从肝论治反流性食管炎探讨

吴艳群，黄生维，王淑美

（1.重庆医科大学附属永川中医院2019级硕士研究生，重庆 402160；2.重庆医科大学附属永川中医院脾胃病科，重庆 402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是常见的消化系统疾病，是临床上常见的难治性消化性疾病之一，由于损害因素增加，影响了食管括约肌的结构及功能，从而导致食管的抵御能力降低，胃及十二指肠内容物里的胃蛋白酶、胃酸等反流入食管，对食管黏膜造成破坏，从而出现烧心、反酸、进食梗阻等症状[1]。随着人们生活方式改变，工作、生活压力变大，该病的发生逐渐频繁。目前西医主要运用质子泵抑制剂、增强胃肠动力等药物治疗本病，该治疗虽能有效缓解症状，但因个体不同，故疗效不稳定，甚者可能出现头晕、恶心、腹泻等不良反应[2]。中医药治疗本病不仅可以有效改善症状，而且可以降低该病复发率，提高患者生存质量。黄生维教授认为RE为胃气所主，脾胃与食管是其主要病变部位，但与肝也密切相关。认为情志因素是本病发生的高危因素，故治疗本病多从肝脾论治入手，方多选用四逆散方加减，疗效显著。现将黄生维教授的选方思路及用药经验进行系统阐述，为临床治疗反流性食管炎提供经验，现就黄生维教授治疗本病的经验论述如下。

1 病因病机

反流性食管炎的病名、病因病机尚无统一标准，各医家都有不同的见解。病名方面，中医学中尚无RE确切的病名。许多医家根据其反酸、烧心、吞咽不利等症状，将其归属于“吞酸”、“噎膈”等范畴；病因方面，较多学者认为素体亏虚、外邪侵犯、情志不遂、饮食不节等是本病的重要病因[3]；关于病机，《素问·至真要大论》云“诸呕吐酸……皆属于热，诸逆上冲……皆属于火”，认为本病为“热”所致；《医学传心录·咽酸尽为乎食停篇》言：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也”，认为本病发病之本为脾虚[4]。后世医家则认为肝木乘土，横犯脾胃，脾胃功能失调，胃气上逆或饮食不节，脾胃受损，气机升降失司则发此病。

2 选方思路

黄生维教授在临床实践中治疗反流性食管炎多从肝论治，认为RE主因情志不遂致肝疏泄之能失常，肝郁气滞，横犯胃土，胃气不降反升所致。正如叶天士所言：“肝为起病之源，胃为传病之所”[5]。故治疗上多以“疏肝理气、调和脾胃”为主。组方以四逆散为基础方。四逆散是中医经典名方，最早见于《伤寒论》少阴病篇[6]。四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药物组成。方中柴胡主入肝胆，其质轻，性轻清，主升散，即可疏泄肝气之郁结，透散体内之邪气，又可升举下陷之阳气，为君药。肝体阴而用阳，肝气易郁，气郁日久易化热，热伤营血，故以芍药养血柔肝，泻热养阴，为臣药。柴胡与芍药相配伍，一散一敛，既能养肝体，又能顾肝用，共调气血。枳实辛行苦降，善降逆破气，消积导滞，与柴胡合用，一升一降，疏肝畅中，以助柴胡疏泄肝气，为佐药。甘草健脾和中，调和诸药，合白芍可缓急止痛，二者酸甘化阴，以养肝体，为佐使。全方肝脾同调，疏柔并用，升降并施，气血兼顾。

现代药理研究表明，四逆散可通过改善胃肠神经递质、胃黏膜等的异常，达到调节胃肠功能失调，加快胃肠排空的目的[7]。同时四逆散可通过刺激血清胃泌素、胃动素，促进胃酸分泌，加快胃肠运动。血清胃泌素、胃动素分泌增多可增强消化道平滑肌收缩，防止胃内容物反流入食管，起到缓解RE临床症状的作用[8]。

3 临证加减

反流性食管炎在病变过程中，病证是不断变化的。疾病初起，正气不亏，邪正相争，多为实证，以肝胃郁热为主[9]，临床表现为反酸、烧心、胸骨后灼热等症，治疗可在四逆散基础上加用黄连、吴茱萸、煅瓦楞子等。肝郁乘脾，脾运化失常，水湿内蕴，久郁化热，炼液成痰，痰气交阻则见喉间异物感、吞咽不适、胸闷胸痛等症，宜加半夏、厚朴、紫苏梗等。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀血阻络，经脉不通则出现胸骨后刺痛，舌紫暗，舌有瘀斑，脉弦涩，可加用丹参、川芎、郁金等。病程日久，中焦受损，脾胃功能失调则可出现胃脘胀痛、神倦乏力、纳差等症，治疗宜加用白术、党参、焦三仙等。

4 病案举隅

患者，男，45岁，2020年12月9日初诊。反复烧心、反酸1年。平素急躁易怒，1年前因与人发生矛盾，生气后出现烧心、反酸，偶有胃胀，恶心。自行服用胃舒宁后症状可缓解，但病情易反复。刻下症见烧心、反酸，喉间异物感，嗳气，胃胀不适，呕吐胃内容物，口干口苦，无吞咽困难，无心悸、胸痛等，纳眠尚可，二便调。舌质淡红，苔薄，脉沉。辅助检查胃镜示反流性食管炎（B级），慢性浅表性胃炎。中医诊断为吞酸—肝胃郁热证。治法为疏肝泻热，抑酸和胃。药用柴胡10g，白芍30g，黄连6g，蒲公英30g，枳实15g，半夏10g，吴茱萸2g，陈皮10g，煅瓦楞子30g，竹茹12g，郁金15g，炒二芽各30g，煅牡蛎30g，甘草6g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2020年12月21日二诊，服药后诉烧心、反酸较前减轻，喉间异物感缓解，饭后恶心欲吐，偶有胃隐痛不适，口干口苦较前稍改善。纳眠可，二便调。舌质红，苔薄，脉沉。治疗在原方基础上加太子参15g，檀香6g。服用方法同前。2021年1月10日三诊，反酸、烧心较前明显缓解，稍感咽部不适，食后呕吐，偶有口干，无口苦，大便1～2日1行，纳少，眠一般。舌质淡，苔薄，脉弦。予二诊方去白芍、煅瓦楞子、牡蛎，加代赭石30g、石菖蒲15g、藿香10g，佩兰10g，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2021年2月8日电话随访，诉咽部不适明显缓解，无反酸、烧心，无恶心呕吐，无口干、口苦等，纳眠可，二便基本正常。嘱患者保持心情舒畅，注意规律饮食，不适门诊随诊。

按语：患者为中年男性，平素性情较急，易躁易怒，加之工作、生活压力大，肝主升主动，性喜条达，肝气郁结，侵犯中焦，中焦气机升降失司，脾气不升，胃气不降则见反酸、恶心呕吐；中焦脾土受损，脾胃运化功能失常，水湿难运，痰浊内生，痰气交阻于咽喉，则出现咽喉部不适。肝郁日久化热，津液受损，则见烧心、口干口苦。方用柴胡、郁金行气解郁；枳实理气破滞，助柴胡舒畅气机；肝体阴而用阳，故以白芍滋养阴血，同时制约柴胡升散之性；陈皮辛行温通，可调畅中焦气机，恢复中焦生理功能，同时也为治痰之要药；半夏辛温而燥，即可燥湿化痰，又可和胃止呕。两者合用可增强燥湿化痰之力。黄连善清心火，运用在此方，取其“实则泻其子”之义，可达到泻肝和胃之目的。黄连苦寒之性太过，易损伤脾胃，故予少量吴茱萸，其性辛热，既能疏肝郁，又能和胃气，既助黄连和胃降逆，又防黄连寒凉伤胃。蒲公英清肝泻热，竹茹清热化痰、降逆止呕，瓦楞子、牡蛎制酸和胃，炒谷芽、炒麦芽健胃消食，甘草益气健脾兼调和诸药。二诊时症状缓解，但有饭后恶心欲吐、胃隐痛不适。故在原方基础上予太子参清补脾胃之气，檀香行气止痛。三诊烧心、反酸等症状明显好转，有食后呕吐、纳少等症。故去白芍、瓦楞子、牡蛎，加用代赭石重镇降逆，石菖蒲、藿香、佩兰化湿和中、醒脾和胃。

5 总 结

反流性食管炎是消化系统常见病，中医治疗根据肝与脾胃关系论治本病在临床上取得了令人满意的疗效。在经络循行上，肝、脾、胃三者循行均与胃相关，穿膈，经过咽喉、食管[10]。在生理上，脾胃主气机升降，肝主升发、疏泄，肝之升举、条达之能可助脾胃升降。如《素问·保命全形论》曰“土得木而达”[11]。在病理上，情志不遂致肝疏泄之能失常，肝木克土，脾胃受损，中焦气机升降失司出现反酸、嗳气等证，此时治宜疏肝行气，和胃降逆。日久郁而化热则以清肝降逆和胃；病久致中焦虚弱，土虚木乘，治以疏肝、健脾和胃为主。目前从肝论治RE越来越受到各医家的重视，治疗经验逐渐丰富，为临床治疗反流性食管炎提供了新的治疗思路。