毛得宏运用化瘀通络法治疗变应性鼻炎临证思路

肖茂迪，杨志联，李玲珑，雷玉婷，张 锋，毛得宏

（1.重庆医科大学附属永川中医院中医五官科学2019级硕士研究生，重庆 402160；2.重庆市永川区中医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 402160）

变应性鼻炎是易感个体接触过敏原后，由IgE介导炎性介质释放，同时多种免疫活性细胞及细胞因子共同参与的鼻黏膜高反应性鼻病，其主要症状为发作性喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒、鼻黏膜肿胀[1]。变应性鼻炎通常具有病程长，易反复发作的特点，症状严重者甚至可直接影响患者生活质量[2]。近年来，其患病率逐渐增高，我国患病率儿童为15.79%、成人为13.26%[3]，目前西医治疗主要有糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体阻断剂等药物，通常用药后起效快，但停药后症状易反复，且具有一定副作用。毛得宏教授用中医治疗有独到的见解，介绍如下。

1 病因病机

现代医家多数认为变应性鼻炎发病的根本原因在于肺、脾、肾三脏亏损，致正气不足，腠理疏松，卫表不固，外邪乘虚侵袭，而邪聚于鼻窍，以致发病。《中医耳鼻咽喉科学》[4]现将变应性鼻炎的病因病机归纳为肺气虚寒、脾气虚弱，肾阳不足、肺经蕴热四种。然而毛得宏教授在临证中发现，单纯采用益气、温阳、健脾、补肾、清热等治法，不少病例难以根治，病情常反复发作。因此毛得宏教授根据临床经验提出，变应性鼻炎的发生是在原有病机的基础上，长时间的气虚、阳虚、寒凝、血热等均可导致瘀血的化生，瘀血阻滞，聚于鼻窍，故“夹瘀”是变应性鼻炎反复发作，迁延难愈的又一重要病机。

瘀血是指壅塞不通或运行不畅滞留体内的血液，或因血运受阻而凝积于经脉或者脏腑之内，或为离经之血积于组织间隙之内。有学者提出瘀血分为“明瘀”及“暗瘀”，其把病因病机明显且脉症俱全者称为明瘀；把病因病机显著但缺乏特征性“症”可辨、且无舌脉佐证而处于病象潜隐阶段的瘀症称为暗瘀[5]。明瘀致病易察，暗瘀所致的变应性鼻炎则需综合分析。

气虚夹瘀。肺气虚寒型、脾气虚弱型变应性鼻炎患者，以肺脾气虚为发病基础。《医学真传·气血》曰：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”若肺气不足，肺之宣降失常，影响气血、津液的正常输布，进而导致痰湿蕴阻，气血瘀滞，鼻窍失养，发为鼻鼽；若脾气不足，运化失职，清阳不升，水液停聚，血运受阻，瘀血内生，正如《素问·调经论》曰：“孙络水溢则经有留血”。长时间肺脾气虚，气不行血，血运不畅，化生瘀血。

寒凝血瘀。肾阳不足型、肺气虚寒型鼻鼽，肺肾阳虚有寒，寒邪袭窍，内外合病则导致清涕不止，发为鼻鼽。据《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”寒邪致瘀，寒为阴邪，主收引凝滞，若寒邪客居血脉，血脉失于温煦，血凝而致瘀滞。或素体肺气虚寒，或肾阳亏虚，或外感寒邪，均可致血瘀阻络。

血热化瘀。若伏热蕴肺，复感外邪，引发伏热上犯鼻窍，发为鼻鼽；《医林改错》有云：“血受烧炼，其血必凝”，《读医随笔》又曰：“津液为火灼竭，则血行愈滞”，热灼营阴，致营血亏耗，血行受阻，自然变生瘀血。

正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提到“经为血，血不利则为水，名曰血分”，“血不利”即指血行不畅而引起瘀血，“则为水”则提出瘀血可导致水病的观点。血与水生理上同属于阴，相互倚行，互宅互生，气不畅则生瘀血，瘀血在肺则肺失宣降，在脾则脾失运化，在肾则肾失温煦，故水聚成清涕，聚于鼻黏膜则见黏膜水肿。正如《素问·调经论》曰“瘀血不去，其水乃成”，水肿阻窍，故导致鼻塞，加之瘀血阻络，可致鼻塞顽固；鼻窍失养，故见鼻痒；瘀血与气机相互影响，喷嚏发作连连。因此，瘀血既是变应性鼻炎的发病的病理产物，亦是变应性鼻炎发作的重要病机，最终形成瘀血阻滞、局部水湿内停之机。

2 辨证经验

2.1 辨体质

体质是由先天遗传或后天所获得形成，在形态结构、功能活动方面相对稳定的个体特征，其表现为生理状态下对某些外界刺激反应或适应上的某些差异，或是发病过程中对某些致病因子的敏感性和病态发展过程中的倾向性[6]。若患者本身为瘀血质，则发病多伴有瘀血证的表现。瘀血质常见的临床表现包括：望诊时见面色晦暗或黧黑，肤色暗沉易出现瘀斑瘀点，或见黑眼圈，或见口唇色紫暗，舌诊见舌质紫黯或伴有瘀斑瘀点，舌下脉络曲张，脉诊时见细涩脉、沉弦或结代脉。平素心情容易烦躁，女性多出现痛经或经色紫黯或夹瘀块等表现。在临证中尤其注重舌诊而对体质有初步的判定，注重观察舌质、舌色及舌下脉络，再结合望诊及问诊进行佐证。

2.2 辨瘀血性质

辨瘀血性质一方面强调局部辩证与整体辨证相结合，另一方面强调从病因病机审查疾病发展趋势。部分患者在发病过程中，能明确找到有瘀血症状的表现，以“明瘀”称之，临床表现通常为病情久治不愈，症状缠绵反复，局部症状或出现鼻息肉、鼻窦炎等并发症，或在鼻黏膜水肿缓解后仍有顽固性鼻塞，或者观察其鼻黏膜反而见黏膜干燥、皱缩，甚至可见出少量血点、血管暴露等。再结合全身情况整体辨证，其他脏腑或气血津液病变存在瘀血证的表现。然而部分变应性鼻炎的发作，多以鼻黏膜水肿为首要特征，虽“瘀血”由来可论，但无明显瘀血体征，此即为“暗瘀”所在。明瘀易察，暗瘀难鉴。若无明显瘀症，无症以辨，便抓因机，由因及证，从机审变，如素体气虚，久病多可推及气虚血瘀，从而预知由气虚证到气虚夹瘀的变化。此外，食积、痰湿、忧思、郁怒等可致气滞，气滞则经络气血欠运从而出现血瘀。故临证不可拘泥于当下，既要辨证论治，亦要审因察变。

3 化瘀通窍法治疗

3.1 用药经验

针对“夹瘀”而发的变应性鼻炎，用药应做到“以通为用”、“审因用药”、“未病先治”。在益气、温阳、清热等基础上注重活血化瘀通窍。在“以通为用”的基础上要注重辨证施治，做到“审因用药”，同样是“夹瘀”，亦应辨别“瘀”之来源，灵活选择活血化瘀之用药。气虚夹瘀者，采用健脾补肺益气，活血通窍之法，在参苓白术散或玉屏风散基础上加用黄芪、党参、当归、桃仁、益母草益气养血活血；肺经伏热夹瘀，以清肺泻热，活血通窍为法，可与桑白皮、黄芩、山栀子等清泻肺热，在此基础上加茜草、紫草、墨旱莲、赤芍凉血活血，同时还兼有抗过敏的功效。寒凝血瘀者，若脾肾阳虚，予桂附姜鹿之类温补脾肾之阳；若体内伏寒由表而来，麻黄辛温宣散，发越阳气，开泄腠理，再加桃仁、红花、淫羊藿等活血化瘀，温阳通窍。对于血瘀质的患者，亦可“未病先治”，即虽无明显血瘀的症状，亦可提前加入少量活血化瘀通窍的药物。此外，鼻为清窍，居高位，需气血濡养，应配合行气药物，如升麻、陈皮、桔梗等，气载血行，上滋鼻窍。活血化瘀同时不可断气血之源，若长时间使用活血化瘀，有恐伤阴耗气，因此用药不可过于骏猛。

3.2 医案举隅

陈某，女，45岁，2020年12月27日初诊。确诊变应性鼻炎10余年。病初起时打喷嚏，嚏后清涕滂沱，约3年后上述症状加重，且添鼻塞、鼻痒，畏寒怕冷，口干喜热饮，多于接触冷空气或者刺激性气味后触发或加重，冬春季多发，无头项强痛，无腰膝酸软。患者平素易反复感冒，冬季手足冰凉。期间多次服用抗过敏药物及中药治疗后症状仍反复发作。刻下症：晨起喷嚏连连，流大量清涕，鼻痒，鼻塞，伴咽痒，纳眠尚可，二便基本正常。查体：鼻黏膜偏苍白，双下鼻甲明显水肿，咽部稍红，舌淡红、苔薄白，舌下脉络迂曲，脉细涩。西医诊断为变应性鼻炎。中医诊断为鼻鼽，辨证为肺虚感寒夹瘀证。治法以益气温阳固表，化瘀通窍为主。初诊予辛桂防芷汤加减，配合少量活血化瘀药。药用辛夷9g（包煎），桂枝9g，防风12g，白芷12g，苍耳子12g，蝉蜕15g，地肤子30g，黄芪24g，茯苓21g，炒白术15g，五味子15g，乌梅12g，银柴胡12g，防风10g，炙甘草9g，当归9g，丹参9g。7剂，水煎服，日1剂，分早中晚餐后温服。嘱患者忌食生冷，每日晨起冷水洗鼻、睡前热水浴足。二诊（2021年1月6日），患者诉鼻痒、咽痒好转，喷嚏、清涕较前减少，但仍感鼻塞严重，查体示双下鼻甲肿大，黏膜水肿。治疗上方去蝉蜕、地肤子、五味子，加桃仁9g、红花9g、徐长卿12g、地龙9g、当归9g。14剂，水煎服，日1剂，早中晚餐后温服。嘱患者继续坚持冷水洗鼻，热水浴足，同时增强体质锻炼。三诊（2021年1月21日），患者鼻塞较前稍缓解，偶打喷嚏，流清涕较前明显减少，查体见鼻黏膜红润，无明显水肿。舌淡，苔薄白，脉细。治疗上原方去苍耳子、辛夷、白芷，加党参15g、陈皮12g、淫羊藿30g、巴戟天30g。继14剂，日1剂，早中晚餐后温服。嘱患者继续坚持每日晨起冷水洗鼻，热水浴足，增强体质锻炼。2月后随诊未诉复发，嘱患者平素防寒保暖，勤加锻炼。

按：患者鼻病10余年不愈，肺气必有亏虚，肺脏素有虚寒，卫表不固，外加风寒邪气乘虚而入，导致肺失宣降，邪气循经上犯鼻窍，故发为鼻鼽；气虚血行不畅，且肺失宣降津液失布，必见夹瘀，故证属肺气虚寒夹瘀型。本案治疗上则宜益气温阳固表，活血通窍。初诊时始病于肺气虚寒，狂涕、清涕滂沱、鼻塞、鼻痒症状明显，故首诊时重于益肺固卫，散寒通窍、宣肺敛涕，久病夹瘀，故配少量活血化瘀之品，方选辛桂防芷汤加减以缓解急性期症状，辛桂防芷汤为毛得宏教授治疗肺气虚寒型变应性鼻炎临床常用基础方[7]，方中苍耳子、白芷、辛夷直达病所，散寒通窍，五味子养阴敛涕，茯苓、白术健脾补肺渗湿，蝉蜕、地肤子祛风止痒，再配合过敏煎强化抗过敏作用，加桂枝调和营卫，防风、黄芪、白术补肺益气固表，配合丹参、当归养血活血，甘草调和诸药。二诊时，急性期症状有所缓解，无明显鼻痒、咽痒，故去蝉蜕、地肤子祛风止痒，但鼻塞几乎岿然不动，证实久病入络，气虚血瘀，故采用益气活血，化瘀通窍之法，在原方黄芪补气的基础上加用活血化瘀之桃仁、红花活血，徐长卿祛风止痒消肿；三诊时，症状减轻，此时疾病进入缓解期，继续予化瘀为主，系冬为藏令宜收敛且冬季宜养阳，故去苍耳子、辛夷、白芷，加党参、淫羊藿、巴戟天，再加陈皮理气以防气滞。同时，毛得宏教授嘱患者坚持每日冷水洗鼻、热水浴足，增强体质锻炼，意在激发阳气，乃内修长城以御外邪。本案中，毛教授用药辨证精准，对症下药，用方循序渐进，治疗上内外兼修，故有药到病除之效。