刘明怀治疗冠心病经验

姜伟杰，罗 聪，刘明怀

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

冠心病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变导致的血管腔狭窄或堵塞，心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1]。结合其相关临床表现，相当于中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴。近年来，随着医药水平的提高及普及化，我国冠心病的诊断率逐渐升高，但冠心病的死亡率仍呈上升态势[2]。西医西药虽然对大部分冠心病患者尤其是冠心病危急重症的治疗具有明显的疗效，但对于部分患者（如PCI术不耐受、伴随症状改善不明显、出血风险高等）疗效则相对不好。中医治疗冠心病从临床症状出发，结合整体观念，不仅有利于临床症状及预后的改善，而且不良反应少，经济负担少，患者依从性相对较高[3]。刘明怀长期从事中医治疗心血管疾病的研究，冠心病临床经验丰富，现将刘明怀治疗冠心病经验介绍如下。

1 病因病机

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》将胸痹的病机概括为阳微阴弦。认为胸中阳气不振为本，阴邪得以乘袭阳位，故发为胸痹心痛。目前中医对冠心病的病机多概括为本虚标实[4]，本虚者，气虚、阳虚、阴虚也；标实者，多责之气滞、痰浊、寒凝、血瘀。刘明怀教授结合多年的临床经验，认为气（阳气）虚为该病的发病基础，且贯穿疾病整个流程；瘀血为最终病理表现，且为治病主要病理因素。临床上以气虚血瘀型冠心病病人最为多见。若胸中阳气充足，在外，卫气卫外而为固，则邪不可干；在内，脾得运化、气得推动、血得温煦，则痰不得生、气不得滞、血不得凝。胸痹心痛庶几不得发。

2 治则治法

刘明怀认为，冠心病辨证，首辨标本缓急。急性期以标实为主，重在活血通络止痛。（若确为冠心病危急重症，即真心痛患者，应立即行西医PCI等再灌注治疗，不可延误病情）；缓解期以本虚为主，重在扶正培本，兼以活血通络。临床上，刘明怀常以益气活血为基本治法，再结合辨证随证加减。

2.1 益气不忘健脾

冠心病以胸中阳气不振为本，“气一耳，……，聚于胸中，则曰宗气”（《医碥·气》），由此可见胸中阳气即为宗气。而宗气是由脾胃化生的水谷精微与肺脏吸入的自然清气结合而成。若脾胃运化无权，则宗气匮乏，久则胸阳不振，阴邪乘之而发胸痹。脾虚不健，亦可酿湿生痰，痰浊上逆犯心，痹阻心脉。何谓健脾，使脾气健运耳，行气、燥湿、升阳、平调寒热等，皆是其法。在益气的基础上，常加行气之品。如陈皮、砂仁等药。当益气药用量过大时，常加知母防制郁热。若兼有痰浊者，常用健脾化湿药配伍瓜蒌、薤白、半夏、石菖蒲等豁痰泄浊之品。若兼脾阳被郁或下陷，遵东垣法，常用风药，如升麻、柴胡、葛根、防风之属。兼寒者，加良姜、干姜、小茴香；兼热者，选用栀子、连翘、郁金等。

2.2 活血兼顾气阴

对于活血药物的选择，刘明怀常选用温而不燥、活而不破之品。并将瘀血证分为3个阶段治疗。初期常用养血之法。药用当归、赤芍、丹参、鸡血藤等品；中期主张活血，药用桃仁、红花、川芎、蒲黄等药；若为瘀血重证方用破血之法，药用三棱、莪术、水蛭、乌梢蛇之属。在灵活运用活血法时，亦需顾及气阴。顾气者，第一，不忘益气。第二，不忘行气。气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀故也。活血顾阴者，其理在于活血之品多偏辛燥，辛燥多伤阴血。且若行气药用多，亦会耗气伤阴。故刘明怀常选用温而不燥、活而不破的活血之品。在运用活血药时，强调七分活血，三分行气，必要时加用生地、白芍等养阴之品。

2.3 益气活血方及随证加减

益气活血方为导师刘明怀治疗冠心病常用基础方。药用黄芪30g，党参15g，制首乌30g，丹参18g，檀香9g，川芎12g。方中以黄芪、党参补益宗气，丹参、川芎活血行血，檀香行气止痛。首乌者，《本草经解》有云：“首乌……，止心痛，益气血”，首乌微温，味苦甘涩，苦能泄，温能行，味苦益血，味涩益气，与冠心病心绞痛病机相投，且现代药理研究表明[5]，首乌有明显的降低冠脉阻力、增加冠脉血流量、改善心肌收缩力和保护心肌细胞的作用，故用之。

气虚明显者，黄芪加至45～60g，易党参为人参，加强益气之功，并加知母，取“气有余便是火”之意；气郁者，加青皮、陈皮、香附、郁金行气疏肝解郁；阳虚者，加干姜，桂枝补阳，因丹参性微寒，将丹参剂量减半；寒甚者，加炮附子，肉桂，荜茇，细辛温阳祛寒，去丹参；热甚，加栀子、黄芩清热，加连翘解郁热；痰甚者，加全瓜蒌，枳实，法夏，橘红，茯苓化痰；血虚者，加当归，白芍，熟地养阴补血，减川芎量防伤血耗血，并加砂仁使其补而不滞；阴虚者，加生地，玄参，麦冬，白芍养阴生津。纳差或食滞者，加焦三仙健脾消食开胃。痛甚者，辨其在气在血，在寒在热，酌情运用行气、化瘀等法。活血法及健脾法随证参用。

3 医案举隅

古某，男，64岁，2020年11月9日就诊。患冠心病心绞痛5年余，平素长期服用血塞通等中成药治疗，并常备硝酸甘油于胸痛时含化。近1周以来，患者感胸闷、胸痛症状加重，气短、乏力，长时间行走及上下楼梯时即感心前区刺痛，稍活动即感心累、胸部憋闷。饮食睡眠较差，二便尚可。查心电图提示ST段下移，T波低平。考虑心肌缺血。患者形体偏胖，少气懒言，语声低微，舌淡苔白滑，脉缓无力而结代。辨证为气虚血瘀夹痰湿。治以益气化瘀，行气化痰为法。药用黄芪30g，制首乌30g，丹参24g，川芎15g，葛根12g，瓜蒌壳15g，法半夏15g，檀香9g，砂仁6g（后下），炒麦芽15g，鸡内金15g，三七粉10g（冲服）。服14剂。复诊，胸闷胸痛症状逐渐缓解，活动后仍觉气短，饮食睡眠较前改善，舌淡苔薄白，脉结代。原方改黄芪为45g，加知母12g，续服7剂。三诊，近两日已无胸闷胸痛，体力明显好转，能做基本家务，上楼梯亦不觉气短，纳眠可。舌淡少苔，脉稍数，未见结代。复查心电图提示正常心电图。结合患者舌脉，考虑为长期使用活血药有伤阴之象，上方减丹参、川芎、三七粉用量，续服7剂，以资巩固。随访6个月，病情平稳，心痛未复发。

4 小 结

对心痛的定义从一开始的胸脘部疼痛的统称逐渐演化为如今专指心脏本身病损所致的一类病症。病因病机从一开始的阳微阴弦到如今的痰瘀说、络病说、心脾相关说等各家争鸣。但治疗大都离不开气血。刘明怀教授在临床上治疗冠心病，强调灵活变通。药物种类、剂量的变化均应按照患者证型、年龄、发病节气等灵活加减。虽运用益气活血方，却又不囿于基础方。如对于初发胸闷心痛患者，尤为赞同《证治汇补·腹胁门·心痛》“初病宜温宜散，久病宜补宜和”的说法，常选用瓜蒌薤白白酒汤加减，重在治气，以初病未入络之故，活血恐伤血也。