艾滋病患者合并抑郁症相关研究进展

黄铭燕 丁 雪 马秀霞 孟鹏飞 郭家乐 钟鹏展 采晓阳 徐立然

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院艾滋病临床研究中心，河南郑州 450000

艾滋病（acquiredimmunodeficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的全身性疾病。高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）大大延长了AIDS 患者的寿命，将其从威胁生命的疾病转变为慢性疾病。AIDS/HIV 感染患者在长期的抗病毒治疗过程中，因为生理及心理等方面的原因极易出现抑郁症，主要表现有情绪低落、乏力、注意力不集中、食欲不振、睡眠障碍甚至自杀倾向等[1]。AIDS/HIV 患者的临床抑郁症患病率是普通人群的2～4 倍[2]，抑郁症严重影响其的生存质量。本文对AIDS 患者合并抑郁症的相关研究进展综述如下，以探求更有效的治疗方法，更好地指导临床。

1 AIDS 合并抑郁症流行病学情况

抑郁症在AIDS 患者中普遍存在，有证据表明，超过1/3 的AIDS 患者可能患有情绪障碍或临床上显著的抑郁症状[3]。不同地区AIDS 患者合并抑郁症的患病率不同，如中国为53.8%[4]，印度为58.75%[5]，巴基斯坦32.2%[6]，东南亚为40%[7]，南非为33%[8]，美国为13.74%[9]。总的来看，各地AIDS/HIV 感染患者抑郁的患病率差别较大，但各地抑郁患病率均高于普通人群。尽管抑郁在HIV 感染者中发病率较高，但由于很难将抑郁症的症状与AIDS 本身引起的疲劳、疼痛、厌食、失眠、嗜睡和烦躁等症状区分开来，使抑郁症没有得到充分的诊断[10]。

2 AIDS 合并抑郁症发病影响因素

AIDS/HIV 感染患者的性别、经济水平、受教育程度等一般因素和心理因素、社会支持及疾病本身相关的因素等都可以影响抑郁症的发病[11]。不同地区关于性别对AIDS/HIV 感染患者抑郁症发病率影响的研究结果不同，如印度女性的患病率及严重程度高于男性[12]，而中国有研究表明HIV 感染与性别无关[13]。随着经济水平和文化程度的提高，HIV 感染者抑郁患病率降低[14]。AIDS/HIV 感染患者可能由于社会歧视或身体状况产生巨大的精神压力，有耻辱感的AIDS/HIV 感染患者发生抑郁的风险是无耻辱感AIDS/HIV 感染患者的2.38 倍，而合适的告知方式和社会支持可有效降低AIDS/HIV 感染患者的抑郁症状[15-16]。AIDS 本身的情况也是抑郁发生的主要原因之一，对埃塞俄比亚阿克苏市411 例成年AIDS/HIV 感染患者研究发现，无症状期及AIDS 期的HIV 感染者发生抑郁的概率是急性感染期患者的2.8 倍[17]。AIDS 患者合并抑郁症的发病是由多方面因素相互影响引起的，其影响因素需要引起重视。

3 AIDS 合并抑郁症发病机制

AIDS 合并抑郁症的发病机制尚不清楚，目前认为神经-内分泌-免疫调节功能紊乱是其主要病理基础。AIDS 合并抑郁症也可能与中枢神经系统中持续存在的病毒相关的神经生物学变化有关。HIV 感染者遭受压力、乏力、失眠等应激源反复刺激诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进，致使交感自主神经系统及细胞因子活性改变，从而引起各种抑郁症[18]。HIV 感染期间的各种促成因素如细胞炎症因子和单胺类、神经退行性机制及由病毒诱导的神经营养功能的降低等相互作用，与社会心理因素相结合，从而致使抑郁症的发生[19]。李强等[20]研究发现，AIDS 合并抑郁症患者血浆的白细胞介素-2 水平与性情抑郁、急躁易怒、失眠多梦、乏力气短等症状有关。CD4+T 细胞计数与抑郁症的发生密切相关，当CD4+T 细胞的减少时，会加重抑郁症的恶化[21]。目前医学界已对AIDS 进行了相关研究，但对其合并抑郁症的研究却相对缺乏，而明确其发病机制对选择药物治疗模式具有重要意义。

4 AIDS 合并抑郁症治疗方法

抑郁症可以对AIDS 患者的诊疗和预后产生负面影响。研究发现抑郁症不仅与HAART 的中断和中止有关，还会降低患者的生存质量[22]。因此，对AIDS患者合并抑郁进行干预对提高患者的生存质量和疗效具有重要意义。AIDS 患者抑郁症的治疗须与HAART同时进行。轻度抑郁可采用心理治疗、中医药等的综合疗法；中度及以上抑郁症则应用抗抑郁药物治疗。近年来，中医药及心理治疗在轻中度抑郁症治疗上的效果日渐受到关注。

4.1 中医药治疗

AIDS 患者合并抑郁症可归属于中医 “郁证”范畴。郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭等症状为主要临床表现的一类病症[23]。《古今医统大全·郁证门》曰：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”中医认为，本病病位在脑，涉及肝心脾肾，病情复杂。AIDS 患者多由于情志不舒，日久则肝气郁结、伤及心脾、耗伤肾精。《艾滋病相关焦虑中西医协同治疗专家共识》[24]将其证型归纳为：肝郁化火证、痰热扰心证、心肾不交证、心胆气虚证、心脾两虚证，并给予了相应的治法方药。

在扶正培元、解毒逐邪的基础上，疏肝解郁、调畅情志是治疗AIDS 患者情绪障碍的主要治则。张玉辉等[25]在HAART 基础上采用扶正解郁汤治疗AIDS 患者合并抑郁症，发现扶正解郁汤可以明显改善AIDS患者的抑郁程度，提高患者血清5-羟色胺含量、降低血清孤腓肽含量，且效果优于百忧解。谢正等[26]采用汉密尔顿抑郁量表评价柴胡加龙骨牡蛎汤的抗抑郁状况，结果显示柴胡加龙骨牡蛎汤可以减轻AIDS 患者抑郁症状，提高免疫力，改善患者的生存质量。有研究以调和肝脾为原则，采用中药治疗AIDS 合并抑郁症，取得了显著临床效果[27-29]。此外，舒云等[30]在逍遥散内服的基础上，配合针灸治疗AIDS 合并抑郁症，取得了显著效果，且无明显不良反应。刘振威等[31]通过随机对照的方法发现，同伴教育模式下的艾灸疗法能改善HIV 感染者的乏力等症状及负面情绪状况，提高生存质量。彭小雷等[32]采用宗氏焦虑自评量表作为评估标准观察八段锦对AIDS 患者的戒毒人员情志影响，发现练习八段锦可改善其焦虑和抑郁程度，促进身心康复。

目前，中医药治疗AIDS 合并抑郁症的研究主要集中于症状体征、生存质量等宏观领域，对中药药理学研究及分子作用机制等微观领域研究较少，且对于其辨证分型和治法治则尚未统一。因此仍需基于证型等因素进行多中心、大样本研究，以进一步规范中医药治疗。

4.2 心理治疗

心理治疗能有效改善AIDS 合并抑郁症患者的抑郁症状和生活质量。有研究对团体支持心理治疗和团体HIV 教育治疗乌干达AIDS/HIV 感染患者的抑郁症进行了比较，发现两种方法都能降低抑郁评分、提高生活质量，且团体支持心理治疗的效果更好[33]。谢红燕等[34]研究发现正念减压训练能够降低AIDS/HIV感染患者焦虑和抑郁水平，并提高其免疫功能。郑小燕等[35]给予40 例AIDS 合并焦虑抑郁患者为期3 个月的心理治疗及延伸治疗发现，心理治疗及其延伸治疗有助于改善AIDS 患者的心理健康、睡眠和生活质量。傅亮等[36]纳入2163 例AIDS/HIV 感染患者合并抑郁症患者对其进行系统评价，发现认知行为疗法对改善AIDS/HIV 感染患者的抑郁症状和提高生活质量具有较好的短期效果，对提高服药依从性具有长期效果。综上可见心理治疗效果显著，应对从事AIDS 防治相关的医护人员进行心理治疗技能培训，以便早期发现AIDS 患者的情绪障碍并及早进行干预。

4.3 抗抑郁药物治疗

中度及以上抑郁症需要抗抑郁药物的治疗，目前临床上应用的抗抑郁药主要包括单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制、三环类抗抑郁药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制、5-羟色胺拮抗和再摄取剂和其他抗抑郁药等，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制为首选药物[37]。Ferrando 等[38]在一项为期6 周的研究中，用选择性5-羟色胺再摄取抑制代表药舍曲林、帕罗西汀或氟西汀治疗33 例具有医学症状的AIDS/HIV 感染患者合并抑郁症，发现其总体临床有效率为83%。Rabkin 等[39]通过在97 例HIV 感染者中进行的三环类抗抑郁药丙咪嗪与安慰剂的双盲试验发现，丙咪嗪的有效率（74%）明显高于安慰剂的有效率（30%）。抗抑郁药具有不同的副作用，如躁动、嗜睡、失眠、腹泻等，临床医师应该关注利用这些副作用，为AIDS 患者选择合适的抗抑郁药，如为失眠患者选择5-羟色胺拮抗和再摄取剂代表药曲唑酮、奈法唑酮；对乏力患者选择选择性5-羟色胺再摄取抑制氟西汀等[40]。同时，应该重视抗抑郁药与HAART 药物的相互作用，HAART 本身可以减少抑郁症发生率[41]，而抗抑郁治疗又可以提高HAART 的依从性[42]。

5 小结与展望

抑郁症是AIDS 患者最常见的神经精神并发症，对AIDS 患者有显著的负面影响，可降低HAART 治疗的依从性、生活质量、治疗结果等。抑郁症的发生加速AIDS 进展、提高AIDS 患者死亡率，还可能促进HIV传播，从而导致抑郁症和AIDS 之间的强化循环。目前国内外对AIDS 合并抑郁症的发病机制研究尚不够明确，治疗方面也缺乏有效且副作用少的药物，很多患者因为经济压力或副作用而停止治疗。因此，加强临床医医师特别是从事AIDS 防治工作的医务人员对AIDS 患者合并抑郁症的识别能力，及时对其进行心理干预治疗，充分发挥中医药在调畅情志、调节免疫等方面的优势，通过辨证论治为患者提供个体化的治疗，延缓AIDS 相关抑郁症的发生与进展，对提高患者生存质量具有重要意义。