高秀飞运用平胃散治疗粉刺性乳痈经验浅析*

俞玲红 诸佳燕 杨自梅 高秀飞

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

粉刺性乳痈是发生于非哺乳期和非妊娠期女性的慢性化脓性乳腺疾病，包括西医学的浆细胞乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎等，常表现为乳头凹陷或溢液，化脓破溃后脓液中夹有粉刺样物质，下肢红斑，易反复发作，形成瘘管，经久难愈[1]。近年来，粉刺性乳痈的发病呈上升趋势[2]。现代医学以脓肿切开引流或手术切除肿块为主要治疗方法，但术后复发率高，且切口的一期愈合率低[3]。乳房是女性的第二性征，粉刺性乳痈对乳房外观造成的破坏以及经久不愈的病程，会给女性患者带去紧张、焦虑的情绪[4]，应予以重视和治疗。

高秀飞教授为顾氏外科第六代传人，师从上海名中医刘胜教授，是浙江中医药大学硕士生导师，临床治疗乳腺疾病十余年，对粉刺性乳痈的治疗有深刻体会，并形成了一套独特的治疗体系。笔者有幸跟随高秀飞教授抄方数年，现将高师运用平胃散加减治疗粉刺性乳痈的经验归纳总结，并以医案举隅如下。

1 肝郁痰凝是粉刺性乳痈的发病基础

正如《外证医案汇编》所云：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。”近代医家在治疗粉刺性乳痈时也多从“痰”论治。之所以生痰，则是归于肝失疏泄，肝气郁滞，久而化火，横犯脾胃，脾胃气机升降失调，水液代谢失常。

《素问·宝命全形论篇》中有“木得土则达”一说，脾胃升降气机，运化一身水谷精微。肝气疏泄得当则脾胃得以升降运化，从而一身之气机得以调达。脾为太阴湿土，居中州而主运化，喜燥恶湿。因此，治疗这一病机所致的疾病，往往是“顺脾之所喜”，以运脾化湿、疏肝理气为治疗法则。

2 辨证施治，注重防治

基于粉刺性乳痈肝郁痰凝的病因病机以及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的防治思想，高师在临床上常运用平胃散加减治疗粉刺性乳痈。

平胃散首见于宋代周应所著《简要济众方》，后被《太平惠民和剂局方》收录。此方由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成，主治湿滞脾胃证。方中以苍术为君药，其辛香苦温，乃燥湿运脾之要药；厚朴苦温芳香，行气散满，助苍术除湿运脾，是臣药；陈皮理气化滞，合厚朴以复脾胃之升降；炙甘草、生姜、大枣调补脾胃、和中气以助运化，为佐使。诸药相配，共奏燥湿运脾、行气和胃之功。临床运用时，若见瘀血内阻者，加益母草、桃仁、红花以活血调经；若见阴虚火旺者，加百合、知母以滋阴降火；若见肝火内盛者，常将平胃散与柴胡疏肝散合用以清肝化火；若见乳房僵块、久病不愈者，将平胃散与阳和汤合用以温通和阳，散块消滞，透脓托毒外出[5]。

3 中西结合，共奏良效

国内外研究表明[6-8]，粉刺性乳痈的发病可能与器官特异性的自身免疫相关。现代药理研究表明，平胃散能够调节水液代谢、调节胃肠动力和调节免疫功能[9]。许少菊等[10]基于网络药理学研究发现平胃散中的山柰酚、汉黄芩素、川陈皮素、厚朴酚等活性成分可能通过调节白介素6（IL-6）、丝裂原活化蛋白激酶8（MAPK-8）、半胱氨酸蛋白酶3（cospase-3）等靶点调控肿瘤坏死因子（TNF）、p53等炎症信号通路，发挥抗炎抑菌等治疗作用。王琦越等[11]发现平胃散对湿阻中焦证大鼠胸腺免疫功能异常有改善作用。基于现代药理研究，平胃散中的有效成分能够提高患者的自身免疫功能。

4 医案举隅

张某某，女，43岁。因“左乳肿块伴疼痛2月”于2020年12月23日就诊。患者2月前左乳因遭受撞击后出现肿块，伴疼痛，伴发热，热峰38.5℃。2020年10月15日左乳穿刺病理示左乳急慢性炎细胞浸润。当地医院曾予头孢类药物抗感染治疗，红肿疼痛略有缓解。刻下：左乳内侧及乳晕处结块疼痛，局部皮色红。平素经前双乳胀痛，经后缓解，胃纳较差，夜寐安，大便黏滞，舌质红、苔白腻，脉滑数。查体：双乳大小基本对称，右乳皮肤外观正常，左乳内侧及乳晕处红肿，内侧可及肿块，大小约5cm×2cm，质地略软，边界不清，伴压痛。乳晕处有波动感。左乳头先天性内陷。双乳橘皮征-、酒窝征-，双腋下未及明显肿大淋巴结。诊断：粉刺性乳痈。辨证：肝郁痰凝证。治法：疏肝健脾，理气化痰。处方：柴胡疏肝散合平胃散加减。药用：柴胡、郁金、香附、紫草、白术、茯苓、桔梗、皂角刺、炒芥子、炒苍术、厚朴花、陈皮各10g，土茯苓、丹参、黄芪各30g，甘草6g，白花蛇舌草、鹿衔草、蒲公英各15g。14剂。每日2剂，水煎服200ml。外治以脓肿切开引流术+生理盐水冲洗。

2021年1月25日二诊：患者左乳肿块较前明显缩小，局部皮肤红肿消退，脓肿切排创面已无脓液渗出，其内仍有僵块，大小约3cm×2cm，大便较前成形。舌淡红、苔薄白、舌根腻，脉滑数。处方改用阳和汤合平胃散加减。药用：熟地、炮姜、白芥子各12g，皂角刺30g，路路通、昆布、王不留行、煅瓦楞子、鹿角片各15g，炙麻黄、炙甘草各6g，苍术、陈皮、厚朴各9g。14剂。每日2剂，水煎服200ml。

2021年2月24日三诊：患者诉药后便秘、面部痤疮，舌红、苔薄白，脉滑数。乳腺B超示：左侧乳腺形态失常，外下象限局部腺体增厚，层次不清，腺体回声紊乱，分布不均匀，可见混合回声区，较大的范围约3.0cm×1.2cm（7点方向），形态不规则，长轴与皮肤平行，边缘模糊，局部与皮肤相连，内未探及强光点，后方回声无改变，周围组织增厚，结构紊乱。诊断：左乳混合回声区，BI-RADS 3类，慢性炎症考虑。治疗上继续予初诊方剂加减。1月后患者左乳切排创面已无脓液流出，创面结痂，肿块消退。

按语：患者初诊时左乳局部已成脓，以纳差、大便黏滞为主症，舌质红、苔白腻，脉滑数，此为肝经郁热、脾虚湿滞之证。柴胡疏肝散中柴胡为君药，与郁金、香附合用，能起到疏肝解郁、清肝降火之效。木旺横犯脾土，白术、茯苓有健脾利湿之功，与平胃散合用以行气运脾。本案选用厚朴花代替厚朴，花类性轻，有“轻可去实”之意。轻扬之品往往可宣畅调达，散肝之郁结，化无形之滞[12]。此外，花类药物具有醒脾和胃、畅达气机之功效，此亦为“轻可去实”法之体现，芳香化浊，轻以调中，以去肝之郁，降胃之浊。二诊时患者脓肿切排后创面已无脓液渗出，肿块较前缩小但仍有。欲消肿块，可行温补和阳、散寒通滞、托里透毒之法，故以阳和汤加减治之，脓出则肿块自消。此乃中医外科学“消、托、补”三法中托法之体现[13]。三诊时患者基本痊愈，创面结痂，已无需透脓外出。此时病程已有3月，气血有所耗伤。脾胃是后天之本，水谷津液运化之源，故继用柴胡疏肝散合平胃散加减以疏肝健脾，补养气血，促进创面恢复。

粉刺性乳痈病程长，病情反复难愈，患者常有脾困于湿的表现。运用平胃散加减治疗肝郁痰凝型粉刺性乳痈，可起到良好的疗效。此外，在治疗乳腺疾病时，也要注意对患者的心理疏导。乳腺疾病多为情志病，疏肝与健脾并用，在临床上往往事半功倍。