马融教授“审因辨治”抽动障碍验案举隅

石海娜，马融

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

抽动障碍（TD）是起病于儿童或青少年的一种神经精神障碍性疾病。以不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征[1]。以运动性抽动和发声性抽动为主要临床表现[2]。TD病因及发病机制尚不明确，目前研究显示抽动障碍的发生与生物学因素（遗传因素、免疫因素、神经生化因素、微量元素失衡、围生期异常等），精神心理因素（家庭氛围、教育方式），其他因素（药物因素、颈椎损伤、食物摄入不合理）等相关[3]。中医古籍中无此病名的记载，根据其临床症状，中医属“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴。马融教授从事中医儿科临床、科研、教学工作30余年，对儿童脑系、精神类疾病有着独到见解，临床经验丰富，擅于分析患儿发病诱发因素，对症针对治疗。现将马融教授“审因辨治”小儿抽动障碍验案1则分享如下。

1 典型病案

患儿男性，15岁2个月，2020年7月14日初诊。主诉：间断点头、伸胳膊伴喉中异声3年，加重1年。患儿3年前因情绪抑郁出现面部肌肉抽动，就诊于天津某医院，查脑电图（2018年12月5日）示：正常脑电图，考虑“抽动障碍”，予相关营养神经类药物治疗（具体不详），症状未见缓解，后就诊于天津另一医院，考虑“抽动障碍”，予阿立哌唑25 mg每日1次，期间调整用量至100 mg每日1次，服用一年余症状未见好转，遂自行停药。为求进一步系统治疗，就诊于马教授门诊。患儿当前抽动症状以摇头、点头、伸胳膊伴喉中异声为主，发作频繁，动作连贯，尤以兴奋时明显。患儿为第一胎，独子，足月生，剖宫产，出生时健康状况良好。既往过敏性湿疹病史。无家族史。患儿现上初中三年级，文化成绩差，音乐能力强。脾气急躁，易焦虑，胆量小，注意力不集中，小动作多，频繁汗出，纳可，寐欠安，二便调。于本院查耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）示：运动20分，发声21分，缺损率20分，总分61分，提示重度抽动障碍。儿童总体评定量表（CGAS）示：70分，提示一般功能表现良好，某一方面有些困难。Conners（多动指数）：1.0（提示阳性）。查体：全身可见湿疹样皮疹，凸出皮面，颜色鲜红，瘙痒伴鳞屑，集中于颈部、躯干及四肢，夜间尤甚。舌淡红，苔白腻，脉沉细。诊断：1）抽动障碍。2）湿疹。先后予涤痰汤、龙胆泻肝汤等豁痰开窍、清肝泻火之方。抽动症状未见好转且湿疹顽固难愈。

马教授考虑患儿因湿疹瘙痒难耐致抽动症状绵延难愈，伴汗出之症明显，综合“急则治标，缓则治本及标本兼治”原则，以治疗标急之湿疹为先，兼治抽动之本。综合辨证：营卫虚弱证，治以益气温经，调和营卫。于2020年9月29日始服黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，大枣3枚，蝉蜕6 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，当归10 g，葛根 30 g，地骨皮 10 g，浮小麦 30 g，甘草 6 g，干姜6 g，全蝎3 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，连服14剂。

2020年10月13日2诊：药后较前改善，抽动仍以摇头伴喉中异声为主，注意力稍差，小动作多，脾气较前稍好转，胆量小；湿疹时好时坏，常反复，集中于前胸及脖颈部，干燥、瘙痒较前好转。纳寐可，二便调。舌淡红，苔白，脉平。守方调药，处方：黄芪 30 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，大枣 3 枚，蝉蜕 6 g，白鲜皮 10 g，地肤子 10 g，当归 10 g，葛根 30 g，地骨皮10 g，浮小麦 30 g，甘草 6 g，干姜 6 g，荆芥 10 g，防风6 g，蜂房6 g，龙骨15 g，牡蛎15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，连服14剂。

2020年10月27日3诊：药后症状好转，抽动偶有摇头伴喉中异声，偶有踮脚行为，频次、幅度均较前好转，注意力尚可，小动作多，脾气较前稍好转，胆量小；湿疹范围较前减少，痒感减轻，主要集中在背部及双臂，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白厚，脉平。守方调药，处方：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，大枣 3枚，蝉蜕 6 g，白鲜皮 10 g，地肤子 10 g，当归 10 g，葛根 30 g，地骨皮 10 g，浮小麦 30 g，甘草6 g，干姜 3 g，荆芥 10 g，防风 6 g，蜂房 6 g，木蝴蝶10 g，苦参 10 g，佛手 6 g，玫瑰花 6 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，连服14剂。

2020年11月10日随访：患儿药后好转，抽动偶有点头伴喉中吭吭声，无其他抽动表现，脾气好转；湿疹较前明显好转，痒感减轻，范围明显减小。

2 讨论

《医门法律》记载：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治。若不知求本，则茫如望洋，无可问津矣。”而“本”即为疾病发生的根本原因。《三因极一病证方论》记载：“然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎野狼毒虫，金疮折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”将疾病的发生细致分为内因、外因及不内外因3类。本例患儿即为内因所致。该患儿平素情绪急躁易恼怒，情志失调，肝失调达疏泄，致气机不畅，气郁而化火生热，热极生风，肝风内动。而风为阳邪，易袭阳位而出现点头、摇头之头面部抽动症状；木火刑金，循经上逆，痹阻咽喉，发为喉中怪声。而湿疹之症能加重抽动障碍患儿感觉异常之症状，该患儿以抽动障碍之主症前来诊治，伴湿疹之症，若湿疹之标急之症不去，则抽动之本症不能缓解。《医宗金鉴·血风疮》指出：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度，抓破时津脂水浸淫成片，令人烦躁、口渴、瘙痒，日轻夜甚。”表明湿疹的发生与肝、脾等脏器密切相关。《素问·调经论》记载：“血气不和，百病乃变化而生。”该患儿湿疹绵延不愈转为慢性，久病耗气耗血，气血不足，营卫不和，血虚风燥而致肌肤瘙痒难耐。因肌肤之瘙痒明显而加剧筋肉之不自觉收缩抖动，致使抽动症状不能好转。

黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、芍药、大枣、生姜5味药组成，始见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”为治疗血痹之代表方，由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成。故马融教授始终守黄芪桂枝五物汤方微调加减治疗，患儿取得良好效果。该患儿初诊中抽动症状以摇头伴喉中异声为主，发作频繁，动作连贯，时见上半身抖动。频繁汗出，湿疹严重，根据急则治标，缓则治本及标本兼治原则，故予益气温经，调和营卫之黄芪桂枝五物汤加减。方中重用黄芪，补气升阳，固表止汗，生津养血，固表实卫为君药；桂枝发汗解肌，温通经脉，助黄芪温阳实卫；芍药养血和血，敛阴益营，与桂枝相伍调和营卫，共为臣药。生姜易干姜取其温中降逆之效更强，助桂枝以温经散邪。大枣补中益气，养血安神；姜枣相合调和脾胃，共为佐使。《妇人大全良方》记载：“医风先医血，血行风自灭”，除主方外加当归，即为补血调经，养血柔肝之意；加蝉蜕、白鲜皮、地肤子，共奏清热燥湿，祛风止痒之效；葛根、地骨皮生津凉血，通经活络，针对治疗患儿头颈部之抽动症状；浮小麦、甘草合大枣为甘麦大枣汤之方，以疏肝解郁，清热除烦，养血安神；加全蝎以息风镇痉。

2诊患儿抽动症状好转，湿疹时好时坏，常反复，集中于前胸及脖颈部，干燥、瘙痒较前好转。舌淡红，苔白，脉平。守方调药：减全蝎；加重针对治疗湿疹之药物，从解表之径出发加荆芥、防风、以解表散风止痒；加蜂房，性善走窜，以祛风止痒；加龙骨、牡蛎以平肝潜阳，重镇安神，调节情志。

3诊时患儿抽动症状偶尔出现，湿疹症状较前明显见好，痒感减轻，范围减小。舌淡红，苔白厚，脉平。因患儿舌苔白厚考虑患儿里证明显故偏温之干姜6 g减为3 g，减龙骨、牡蛎；加苦参，与白鲜皮、地肤子、当归、蜂房、荆芥、防风共奏清热燥湿、散风止痒之效。加木蝴蝶、佛手、玫瑰花以疏肝理气，调畅情志。患儿抽动症状故而明显减轻。

该患儿于本院查Conners多动指数虽为阳性，但患儿注意力不集中，小动作多的病程尚未达6个月，且CGAS提示该患儿一般功能表现良好，仅某一方面有困难，无明显社会功能损害。考虑有湿疹之病史的作用因素，且湿疹好转后患儿注意力较前明显改善，故暂不予诊断注意力缺陷多动障碍（ADHD）。

此外，在观察众多抽动障碍患儿中发现，因心情状态及情绪的波动起伏等诱因出现抽动症状出现反复或加重者非常多见[4]。《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”均体现了情志变化对人体五脏及气机的影响。本例病案患儿平素性急易怒，脾气急躁，性格敏感多思，怒则伤肝，忧则伤脾，气机失调，肝脾同病致使抽动症状及湿疹病症时常反复难以痊愈。《东医保鉴》云：“欲治其病，先治其心。”指出了调整情志心态对疾病转归的重要影响。故马融教授在主方基础上加入甘麦大枣汤等调和情志气机，疏肝解郁理脾的方药共同调理，服药后该患儿之病症出现转轻之势，这无不体现了马融教授“审因辨治”思想在诊疗疾病中的运用[5]。同时，马融教授在诊治抽动障碍患儿的同时，同样重视患儿家长在患儿康复道路中的重要作用，要让患儿家长正确地看待抽动障碍，如对患儿频繁出现的抽动症状不应进行过度提醒，可进行转移患儿注意力的方法进行干扰等。并且在日常生活中，当患儿出现情绪波动的情况时，患儿家长应理性的对患儿进行心理疏导，调整患儿情绪状态，以达到治疗效果。

综上所述，该患儿起初运用针对治疗抽动障碍之方并未奏效，而后重视标症之湿疹方而显效。故“审因辨治”疾病，发现疾病反复或加重的诱发因素，分清症状之主次，结合急则治标，缓则治本，标本兼治的治疗原则，是极为重要的。此病例的分享，以期为临床提供更多的诊疗思路。