叶天士老年体质学术思想及其辨体治法探赜*

马晗 ，郭文茜 ，万瑾毅 ，姚海强

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[1]。体质对于疾病的发生、发展及从化等过程都有着极其重要的影响。老年人作为目前中国人群结构的一个重要组成部分，老年人体质特点在九种基本体质类型的基础上，又有着特异性的方面。对老年体质的研究及应用对于提高中国老年人口的健康水平，策应老龄化社会健康问题以及改善老年人生活质量等方面都有着极其重要的意义。

叶天士是中国医学史上一名杰出医家，他对于老年病的辨治有着独到的见解，遣方用药多考虑老年体质特点，对现今应对老龄化社会的医疗问题具有重要参考价值。叶天士对老年体质特点进行总结[2-3]，从“高年阳明气乏、阳明脉衰”“下元精血先亏”以及奇经亏损出发，重视在老年病的辨治中补肾健脾以固护先后天之本，且忌峻猛药物之攻伐。叶天士辨治老年病证多依据老年人体质特点，从肝、胃、肾以及奇经亏损出发，“体-病-证”相结合，辨证入微，实发前人所未备。

1 阳明脉衰，通补阳明

叶天士认为老年体质的一个突出特点就是“阳明脉衰”，在《临证指南医案》中多有记载，如“高年阳明脉虚”“阳明脉衰”“阳明胃脉衰微少气”等。早在《素问·上古天真论》就记载有人的衰老与“阳明脉衰”相关，即女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。历代医家将“阳明”解释为脾胃，叶天士认为脾胃具有完全不同的生理特性，认为此处“阳明”当为胃腑，并创制“通补胃阳”及“通补胃阴”诸多治法，为老年患者的辨体论治提供全新思路。具体来看“阳明脉衰”可分为以下不同情况。

1.1 气血皆虚 因阳明为气血生化之源，故而老年人因阳明脉衰，也多具有气血皆虚的体质特点，《临证指南医案》中多有论述，如“高年气血皆虚”“老年力衰”“老年血枯”“老年血气渐衰”等。叶天士处方多以益气培中、通补阳明为主，用药以人参、黄芪、炙甘草为主，重在调整体质偏颇，恢复气血生化之机。

如《临证指南医案·中风》言：“唐六六，男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虚风内动。老年力衰，当时令之发泄，忌投风药，宜以固卫益气。人参、黄芪、白术、炙草、广皮、归身、天麻、煨姜、南枣。”[4]该案患者因气血亏虚不能濡养肌肉，出现肢体麻木之象；又逢入春阳气生发时节，人身之阳气随之升腾无制而见口眼歪斜。患者年老，体质气血皆虚，故而本案口眼歪斜自非实邪外中之证，发表祛风均在禁忌。叶天士立法固卫益气，以人参、黄芪、白术、炙甘草、大枣、当归健脾培中、益气养血，重在调整体质偏颇以治本；益气养血药中配伍天麻平息内风以治标，且佐以陈皮，以防补气之壅滞。本案叶天士自注：“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚。当用人参为首药，而附子、黄芪、炙草之类佐之。”[4]故知，对于老年体质气血皆虚而变生他证，宜补益气血以图之本。

1.2 木横土衰 木土关系是脏腑辨证中的重要组成部分，《金匮要略·脏腑先后病脉证第一》中载有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可知肝脾二脏在发病中关系密切。若土虚则易见木乘土位，肝气亢盛，肝风内动，两者互为因果。叶天士认为老年体质多为“阳明虚衰”，气血生化乏源；而肝木之脏，体阴而用阳，其正常的生理活动赖于气血的充养。阳明脉衰，胃土衰惫，土不荣木而肝风内起，故老年群体多见中风、肩痛肢麻、头目昏蒙等“木横土衰”之象。基于老年人体质特征，对于这一类病证，叶天士多治以培土宁风，多从大半夏汤、玉屏风散加减以“补阳明、安厥阴”[5]。

如《临证指南医案·中风》言：“刘七三，神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿象也。缘高年阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰。培中可效，若穷治风痰，便是劫烁则谬。黄芪、白术、桑寄生、天麻、白蒺、当归、枸杞、菊花汁，加蜜丸”。[4]该案高年患者体质阳明脉衰，又加思虑伤脾，不能为胃行其津液，胃土更伤，气血生化乏源，则四肢肌肉失其充养而出现痿弱不用诸证，当从阳明而解；愁烦又可扰动肝阳，既可上冒而出现头目昏蒙等风动之象，又可横克中土，加重痿象。故叶天士以培土为主，佐以平肝清热息风之品。若不考虑高年阳明空虚之体质，仍从风痰论治，则更为耗伤阴血津液，使得肝阳更加亢盛而加重病情。方中黄芪、白术、当归、白蜜补益阳明气血，使风息而痿除；蒺藜、菊花清上行之风阳，即为凉肝之法，又加入天麻增强平肝息风之力；桑寄生、枸杞滋补肝肾阴血，以滋阴涵阳使得肝阳不至上犯。此案患者尤以阳明亏虚为主，叶天士治以培中，佐以息风，可见法中有变，依据辨证而有所侧重，体现叶天士灵活的辨治思想。

1.3 机关不利 《素问·痿论》有言“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，叶天士认为“阳明脉络空乏，不司束筋骨以流利机关”（《临证指南医案·痿》），则可见肢体痿弱不用、肩痛肢麻等证，均为老年患者常见病症。对于此类病证，叶天士从老年体质出发，治以通补阳明，使阳明气血充盛，机关流利而痿、弱、痛、麻诸证尽消。

如《临证指南医案·肩臂背痛》言：“邹，五旬又四，阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛。治当通补脉络，莫进攻风。生黄芪、于术、当归、防风根、姜黄、桑枝”。[4]叶天士直接指出“治当通补脉络，莫进攻风”，可见肩胛痛一病时医多从风寒湿痹论治，不知“邪之所凑，其气必虚”，高年阳明虚衰，气血生化乏源，营卫亦随之失调，卫外失调而更易感受外邪，故叶天士处方以黄芪、白术、当归益气养血，大补阳明之虚；防风祛风除湿通络，桑枝祛湿而利关节，姜黄行气活血、通络止痛。诸药合用，补中寓通，邪正兼顾，攻补兼施。在针对老年人阳明脉衰、机关不利体质特征的基础上，又兼顾痹症病机，体现了叶天士辨体与辨病证相结合的临床诊疗学术特色。

1.4 九窍不和 叶天士继承并发展李东垣的脾胃学说，提倡“内伤必取法乎东垣”，首次提出“九窍不和，都属胃病”的理论，并且创造性的提出脾胃分治以及胃阴学说，弥补历代医家只详于治脾而略于治胃的不足。“九窍”与胃的关系最早见于《黄帝内经》，如《素问·通评虚实论》载：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”其后李东垣发挥经旨，于《脾胃论》明确提出：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利。”“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”老年人因其体质阳明脉衰，故而多有耳聋、目闭、纳呆、泄泻、大便不通、呕吐、痞胀等“九窍不通”的表现[6]，叶天士从老年体质出发，针对“九窍不和，都胃病也”，采用通补阳明治法，灵活变通应用大半夏汤、附子粳米汤等经方，拓展原方应用范围，促进了经方的发展。

如《临证指南医案·脾胃》言：“孙，长夏热伤，为疟为痢，都是脾胃受伤。老年气衰，不肯自复。清阳不肯转旋，脘中不得容纳，口味痰吐不清，脉弦，右濡涩，下焦便不通调。九窍不和，都胃病也。此刚补不安，阳土不耐辛热矣。议宣通补方，如大半夏汤之类。大半夏汤加川连、姜汁。又小温中丸”。[4]该案患者长夏季节出现疟、痢等病证，究其病因，本属老年体质阳明不足，加感长夏湿热邪气，两者相合，遂成湿热痰浊痞结，胃失受纳之机。叶天士针对老年阳明不足的体质特点，结合胃腑“以通为补”的生理特性，首诊以大半夏汤通补胃阳，加川黄连、姜汁，即合入半夏泻心汤之义，辛开苦降，泻脘中痞结；2诊处以小温中丸除湿化痰、泻肝和胃，取“丸者缓也”之义，调整患者体质偏颇，做到调体与治病相结合[7]。

2 肾精亏耗，滋益下元

叶天士继承《黄帝内经》的相关理论，认为肾精亏耗为老年体质的主要特点之一，《临证指南医案》中载有“男子向老，下元先亏”，“高年下焦根蒂已虚”等论述。叶天士认为老年体质下元亏损多与肝肾相关。因肾主藏精、主纳气，为先天之本，内寄元阴、元阳，肾脏的虚损主要体现在肾精、肾阳、肾阴不足以及肾不纳气4个方面；肝主藏血，体阴而用阳，肝脏的病变以亢奋为主，或是肝肾精亏、水不涵木，或是情志郁怒、肝阳暴亢，内风旋起。因此，在这些相关疾病的治疗上，叶天士根据老年下元亏损的体质特点，时时注意顾护真阴，以柔剂濡润为大法[8]，实为张景岳学说的进一步发扬。

2.1 肾少摄纳 老年人具有下元虚衰，肾少摄纳的体质特点，如《临证指南医案·喘》指出：“高年下虚，肾少摄纳，元海不固，气逆上泛。”叶天士指出老年人咳喘很多情况下是由于肾少失纳所致，如“此肾液已枯，气散失纳，非病也，衰也（《临证指南医案·喘》）”，又如“子后冲气上逆，此皆高年下焦空虚，肾气不纳所致（《临证指南医案·虚劳》）。”叶天士对于此类高年咳喘患者常从体质出发，以“金水同治”为法，多用六味丸、都气丸、人参胡桃汤等方剂，滋补肺肾，纳气平喘，多有良效。

如《临证指南医案·痰饮》言：“程五七，昔肥今瘦为饮。仲景云：脉沉而弦，是为饮家。男子向老，下元先亏，气不收摄，则痰饮上泛。饮与气涌，斯为咳矣。今医见嗽，辄以清肺，降气，消痰，久而不效，更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化，滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端，知身体卧着，上气不下，必下冲上逆，其痰饮伏于至阴之界，肾脏络病无疑。形寒畏风，阳气微弱，而藩篱疏撤。仲景有要言不繁曰：饮邪必用温药和之。更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理？桂苓甘味汤、熟附都气加胡桃。”[4]此案列举了时医常见误治，见嗽即以清肺、降气、消痰治之，久而不效，更与滋阴。然而本证治疗，重点当考虑患者体质，因老年下元亏虚、肾气失摄，故而易痰饮上泛而为病。今饮随逆气而上，动肺而见咳嗽，故治疗当从饮、从肾论治。因饮为阴邪，当以温药和之，清肺滋阴自非所宜，故病不除。叶天士以温肾化饮纳气为法，处方“桂苓甘味汤、熟附都气加胡桃”，方中桂苓甘味汤温阳化饮、纳气平冲，都气丸培补固原、温肾纳气，又加附子以助阳，胡桃以纳气定喘。

2.2 阴精亏损 《素问·上古天真论》有“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”等记载，叶天士继承《黄帝内经》相关思想，总结出老年体质特点为阴精亏损，如《临证指南医案·便闭》论述：“六旬又六，真阴衰，五液涸。”又如《临证指南医案·噎膈反胃》言：“高年阳气结于上，阴液衰于下。”肾主藏精，为脏腑之本，生命之元，而体质这一“生长壮老”的生命过程也取决于肾中精气的盛衰。若肾阴不足，五脏阴精无以滋养，则易出现阴亏阳亢的体质特点，如老年多有精亏病温、精亏肠燥等发病倾向，并有其特殊的疾病发展规律。因此，叶天士在治疗上结合老年体质特点，以“存津液”为第一要务，强调“老人怕其液涸，甘寒醒胃却热”“老年五液已涸，忌汗忌下”[8]，处方多以甘寒育阴为主，亦有佐以咸寒、开窍之品，少用发散、苦寒之药。

如《临证指南医案·肝风》言：“朱妪，心中热辣，寤烦不肯寐，皆春令地气主升，肝阳随以上扰。老年五液交枯，最有痫痉之虑。生地、阿胶、生白芍、天冬、茯神、小黑穞豆皮。”[4]老年体质下元阴精亏损，尤以肾中阴精亏损为多，使得发病后多有阴虚内热的表现。该案患者老年女性，下焦肾阴不足而见心火亢盛于上，故见“心中热辣、寤烦不肯寐”等症状；又因下焦阴亏无以涵阳，加之春令地气上升，肝阳鸱张而阳化风动，使得机体有痫痉等病症的易罹性。针对患者体质，叶天士提出“老年五液交枯，最有痫痉之虑”，从体质角度把握病者证候的变化趋势，改善体质偏颇而消除证候发生的基础，实现疾病的三级预防。叶天士处方以加减复脉汤育阴以除热，以生地、阿胶、天冬育阴以涵阳，茯神交通心肾，黑穞豆皮、生白芍养血平肝柔肝，兼顾体质与疾病。

2.3 延及奇经 叶天士指出：“八脉隶乎肝肾”“奇经之脉，隶于肝肾为多”，老年下元亏耗，肝肾不足，常延及奇经，而多伴有奇经伤损诸证，如冲气上逆、肢痿不用等，故治疗上多从奇经虚损着手辨治老年病证，拓展了辨治思路。

如《临证指南医案·腰腿足痛》言：“汪妪，老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履。奇经之脉，隶于肝肾为多。鹿角霜、当归、肉苁蓉、薄桂、小茴、柏子仁。”[4]奇经八脉多隶属于肝肾，该案患者年老体衰，因肝肾精血亏耗，形成奇经虚损的体质特点。叶天士针对患者“腰膝久痛……不堪步履”等跷、维不用诸症，不仅考虑肝肾亏损，而且进一步从奇经虚损辨治，正如龚商年所说“有老年腰痛者，他人但撮几味通用补肾药以治，先生独想及奇经之脉隶于肝肾，用血肉有情之品，鹿角、当归、苁蓉、薄桂、小茴，以温养下焦。”[4]老年人下焦虚损常累及奇经，本案鹿角、当归、肉苁蓉、桂枝、小茴香诸药为叶天士所习用，以温养下焦，补益奇经。

3 上实下虚，标本兼顾

老年体质以脏腑气血阴阳衰退为特点，因其气血运行不畅，故多在下元虚损的基础上，兼夹有形实邪凝结于上，从而表现出上实下虚的体质特征。如《临证指南医案》论述：“根本虚在下，热化内风在上，上实下虚”，又如“高年阳气结于上，阴液衰于下”。肝肾隶属下焦，下焦肝肾阴伤无以涵阳，或因肝阳冲逆无制风木内震而见中风、咳嗽，或因肾中龙雷之火上冲清窍而见耳聋耳鸣。因此，叶天士针对老年上实下虚的体质特点，多在顾护下元虚损的基础上，结合个体“上实”之不同，或潜阳息风，或滋阴降火。

3.1 风木内震 老年体质下元亏损，肝肾阴液不足，不能涵养肝阳，故易出现阴虚阳亢、风木内震之象。叶天士提出“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”，对于高年液枯，风木内动者，多取法滋水涵木，阴液充实则亢阳自潜。

如《临证指南医案·肝风》言：“某五三，下元水亏，风木内震。肝肾虚，多惊恐，非实热痰火可攻劫者。生地、清阿胶、天冬、杞子、菊花炭、女贞实。”[4]该案患者“下元水亏，风木内震”是为肝肾阴虚，水不涵木，当有头目昏眩，腰膝酸软，脉弦细数而尺弱等症；又有“多惊恐”，此为肝肾亏虚，即《灵枢·本神》所谓“肝气虚则恐”之义。以上诸证均为年老水不涵木而肝风内动，非为实热痰火，故不可妄加攻劫。叶天士治以滋阴潜阳，以生地黄、阿胶、天冬、枸杞、女贞子滋益肝肾阴液以补其下虚；取法侯氏黑散以菊花平肝熄风以清其上实，因“内因之恙，岂有形质可攻，偏寒偏热，皆非至理”，故叶天士治内风常菊花炒炭为用。诸药相合，滋水涵木，清上实下，而肝风自熄。

3.2 清窍不畅 老年体质下元亏虚，髓海不足，气血不能上濡清窍；又有阴虚无以涵阳，无根之火上浮而扰乱清空，故而下虚上实，清窍不畅是老年耳鸣耳聋的常见病机。叶天士强调应用“通阳镇阴、益肾、补心、清胆等法”，“使清静灵明之气上走空窍，而听斯聪矣”。

如《临证指南医案·耳》言：“某八十，耳聋，乃理之常。盖老人虽健，下元已怯，是下虚上实，清窍不主流畅。惟固补下焦，使阴火得以潜伏。磁石六味加龟甲、五味、远志”。[4]该案患者即为下虚上实、清空被扰，病由体禀下元亏虚，而阴火上扰，治法自当镇摄浮阳，填补真阴。对于本案阴火上扰，叶天士以六味补下元亏损之真阴，扶其本；配伍五味子“酸以收之”，龟甲“介以潜之”且以磁石助其潜降，使火归于下；远志交通心肾，利九窍而聪耳目。诸药相伍，标本兼顾，使水火既济而下焦得固，阴火得降，耳聋得消。

4 讨论

综上所述，老年体质以脏腑气血阴阳亏虚为主要方面，其中胃、肝、肾的虚损尤为突出，故多宜罹患便秘、噎膈、中风、眩晕、耳鸣耳聋等病症。叶天士通过诊治大量的老年患者，总结出老年体质以“阳明脉衰”“下元虚损”“上盛下虚”为基本特点，临床治疗强调通补阳明与培补肝肾，针对老者体质与疾病的关系，调整攻补关系，体现了“体”“病”“证”相结合的诊疗模式，垂范后世。通过研究叶天士关于老年体质特点的学术思想，可广泛应用于当今临床，对于指导老年病的中医诊疗，有效应对当今老龄化社会的医疗问题等具有重要意义。