半夏泻心汤治疗胃食管反流病的研究进展

刘雨婷，游夏，王娟

(湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430000)

0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。临床上以反酸、烧心为典型表现，也可伴有胸痛、上腹痛、嗳气、咽喉不适、口苦等非典型症状[1]。GERD可分为非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)三种类型。其发病的危险因素主要与年龄、性别、吸烟、体重指数(BMI)增加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物的使用、体力劳动、身心疾病、家族史等有关。现代医学对胃食管反流病的治疗虽已取得一定成效，但对于治疗难点尚无突破性进展[2]。随着近年来胃食管反流病发病率的逐渐上升，中医药对于控制胃食管反流病的临床症状、减少复发率等方面有了新的发现，以半夏泻心汤及其化裁方为代表的中医药方剂在该病的临床应用尤为广泛。中本文将就近年来半夏泻心汤治疗胃食管反流病的作用机制及其研究进展展开论述。

1 中医对胃食管反流病的认识

中医虽无“胃食管反流病”这一说法，但其与中医学中的“反胃”“吐酸”“嘈杂”“反酸”的辨治描述相吻合。《灵枢·四时气》记载“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”，可见中医学对泛酸的认识源远流长[3]。中医学认为，胃食管反流病的病位在胃，多由情志、饮食、劳倦、外邪等因素损伤脾胃[4]，脾胃升降失和，中焦气机失调，浊气上逆，则会导致反酸、嘈杂，治之宜辛开苦降、寒热并用、和胃降气，临床上常用半夏泻心汤及其化裁方来治疗。

半夏泻心汤首见于张仲景的《伤寒杂病论》，由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、炙甘草七味药组成，具有寒热平调，消痞散结之功，主治寒热错杂之痞证。《伤寒论》第149条曰：“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《备急千金要方》对半夏泻心汤证进行补充道：“老少利，水谷不化 .腹中雷鸣，心下痞满，干呕不安。”由此可见，半夏泻心汤证以心下痞满、下利、干呕为主。虽然反酸、嘈杂并非原文所提及的主证，但究其病机根本，均是由于气机失调引起，脾失健运，胃失和降，中焦气机失和，则出现“胃气上逆”的表现，即反酸、呕逆；中焦气结则心下痞满。临床中可见大多数胃食管反流病的患者都伴有心下痞满不适等症，方证对应即可将本方灵活应用于胃食管反流病及其他脾胃病中。方中半夏、干姜辛温除寒，和胃止呕，两药相伍可使胃气得降，呕逆、反酸自消；黄连、黄芩苦寒泄降除热，清肠燥湿，可缓解胃中嘈杂之感；人参、大枣、炙甘草补中益气，并可调和诸药，助其复脾升胃降之职。本方以气味合论之则辛开苦降甘调；以药性而论之则寒温并用；以功效而论则温脾阳散寒散饮，清胃热化湿化痰，且又健脾胃以助其恢复功能。本方既要泻心下之邪，又要扶脾胃之气，故辛、苦、甘合用，寒温并用，是为和剂。

2 半夏泻心汤治疗胃食管反流病的作用机制探究

胃食管反流病发病机制复杂，尚未发现明确病因，但以患者酸性胃液与胆汁反流进入食管为主要原因，食管下段括约肌功能障碍、食管清除能力下降是导致患者发病的关键[5]。现代药理学表明，半夏泻心汤中半夏的生物碱可有抑制中枢止呕的作用，黄芩可提高机体免疫功能，诸药联用，可有效加强胃底平滑肌的运动，调节胃内的酸碱值，促进胃蠕动和胃排空，减轻胃黏膜损伤，促进胃黏膜再生，提升防御功能[6]。笔者通过查阅资料发现，半夏泻心汤治疗胃食管反流病主要体现在调节胃肠动力和保护胃黏膜，其作用机制主要与其可有效调节胃、肠道内某些受体和因子的表达有关。

2.1 调节胃肠动力

周泽华等人通过建立寒热错杂型大鼠模型进行实验发现，半夏泻心汤及各个配伍组可通过调节5-HT4、DA2、AchE和c-kit的表达，降低Cajal间质细胞内的Ca2+浓度，抑制Cajal间质细胞钙超载，防止Cajal间质细胞兴奋节律失常，从而调节胃肠道运动，改善胃食管反流病的症状[7]。现代药理学研究显示，半夏泻心汤的水煎液对于小鼠的偏亢状态的肠道运动功能具有明显双向调节作用，目前认为该作用机制与多种神经体液因子调控相关同[8]；孙玉锋等通过半夏泻心汤联合西药治疗非糜烂性反流病(NERD)患者的研究，发现Ghrelin和VIP 均存在于消化系统和神经系统巾，是重要的脑肠肽因子，Ghrelin可促进胃肠蠕动，VIP则降低促进肠道平滑肌和括约肌舒张和松弛，减慢胃肠蠕动及胃排空。半夏泻心汤可通过调节血清中的Ghrelin和VIP表达来调节胃肠动力，改善临床症状和体征提高疗效，并减少复发风险[9]。

2.2 保护胃黏膜

郭春秀等证实，半夏泻心汤通过升高胃黏膜中EGF、PGE2的含量，增强对胃黏膜保护作用，从而对抗应激性胃黏膜损伤[10]。娄淑哲等通过建立胃溃疡大鼠模型研究发现，半夏泻心汤可通过调节血管舒缩因子NO及ET-1的含量，从而达到保护胃黏膜、促进胃黏膜修复的目的[11]。刘余等通过建立大鼠应激性胃黏膜损失模型，并使用RT-PCR法检测模型大鼠胃黏膜中B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)、Bax-Mrna表达水平，同时使用Western blot法检测其胃黏膜活化的凋亡执行因子半胱氨酸蛋白酶(Cas-pase-3)表达变化，观察大鼠胃黏膜损伤指数，研究半夏泻心汤对该模型下大鼠胃黏膜的作用。结果提示半夏泻心汤可显著对抗应激性胃黏膜损伤，其抗损伤发生的机制之一可能是通过上调胃黏膜Bcl-2 mRNA表达，下调活化的caspase-3的表达，从而抑制胃黏膜上皮细胞的过度凋亡，发挥胃黏膜抗应激性损伤的作用[12]。

3 半夏泻心汤治疗胃食管反流病的临床疗效探究

现代临床研究发现，半夏泻心汤可有效改善胃食管反流病患者的不良反应及复发率，甚至较单用质子泵抑制剂取得的疗效更佳。黄墩煌对82例寒热错杂型胃食管反流病患者进行临床观察研究，治疗组给予半夏泻心汤化裁治疗，对照组予艾司奥美拉唑、多潘立酮、铝碳酸镁治疗，结果显示对照组总有效率为80.5%，治疗组总有效率为92.7%，说明半夏泻心汤化裁治疗寒热错杂型胃食管反流病的临床疗效显著优于对照组[13]。吕瑾等人对100例反流性食管炎的患者进行研究，发现半夏泻心汤联合雷贝拉唑的治疗效果比单用西药疗效更明显[14]；畅玉娟采用半夏泻心汤加用西药治疗反流性食管炎，总有效率达95%，明显高于对照组，同时可明显降低其复发率[15]。莫有海等对84例胃食管反流病患者进行临床回顾性研究，发现给予胃食管反流疾病患者行常规制酸及护胃治疗联合加味半夏泻心汤治疗后，获得良好的临床疗效，该治疗方案疗效确切，且安全性更高，更利于降低患者不良反应发生率，有效改善其临床症状[16]。

全国各地名中医在运用半夏泻心汤治疗胃食管反流病(吐酸、反酸、烧心等)的临床中也各有心得。广东省名中医饶振芳主任从中医噎膈认识Barrett食管(BE)，认为本病的关键在于胃失和降，食道失于通降，致气滞、痰阻、血瘀互结阻滞食道，使食道狭窄。临床辨治BE以调畅脾胃气机，和胃降逆为法。强调半夏泻心汤苦辛并用、寒热并用、补泻并用，功专和胃降逆、调理脾胃气机，与BE病机相对应，是治疗本病首选的、有效的方剂[17]。山西名义李廷荃运用经验方“顺胃降逆方”治疗寒湿热错杂，肝脾胃不调型胃食管反流病，药物组成为：清半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜6g，人参6g，厚朴30g，荜拔6g，藿香6g，甘草6g。该方以半夏泻心汤为主，加荜拔温中散寒；厚朴、藿香芳香化湿理气。诸药相配，调和脾胃、调和肝胃、调和肝脾、调和寒热、调和气机，使得中焦脾胃运转复常而胃气得以顺降，反流不易发生[18]。全国名老中医经验继承人指导老师栗锦迁教授善用经方治疗脾胃病，尤其对半夏泻心汤的临床运用经验颇丰。栗教授用半夏泻心汤治疗一例“晨起反酸、烧心”患者，其症兼见纳少，食后胃脘胀痛，寐差，大便溏薄，嗳气频作，胃镜提示反流性食管炎、慢性浅表性胃炎。辨证为肝胃不和、寒热错杂证，方用半夏泻心汤加疏肝疏肝理气之品，14剂后患者诸症悉减，一月后复诊反酸、烧心症状已无。栗教授认为，肝主疏泄，协调脾胃运化，对于肝胃不和之患者，疏肝不仅调和肝胃，更能理气化痰，临床常用半夏泻心汤合疏肝理气之品加减[19]。

4 总结与展望

胃食管反流病作为现代医学中的难治型消化道疾病之一，是近年来临床研究的一大重点，西医学除了运用质子泵抑制剂进行抑酸治疗、内镜以及抗反流手术等暂无其他较好的治疗手段，且尚存在症状易复发、临床疗效不明显等缺点。中医药在治疗胃食管反流病方面则具有其独特优势，将胃食管反流病进行中医辨证论治，可分为多个证型，根据全国各地名中医临床经验总结，半夏泻心汤在治疗肝胃不和、寒热错杂、肝脾不调型的GERD疗效更为显著；同时，现代药理学研究也表明，半夏泻心汤针对胃食管反流病的发病机制，可多层次、多靶点进行治疗，起到双向调节胃肠动力、保护胃黏膜等作用。目前关于半夏泻心汤的临床与实验研究多局限于治疗Hp感染型消化性溃疡以及功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，但通过查阅大量临床资料与数据可发现，该方在胃食管反流病的治疗中同样具有一定的临床疗效，只是较其他脾胃病来说具有证型上的局限性，可见只要把握好“整体观念”“辨证论治”的大方向、大原则，便可以灵活地将半夏泻心汤运用于GERD的治疗中并取得佳效。