心电瀑布图联合心电散点图在快速判断房室关系中的诊断价值

马芷琴 王长琴

二度以上的房室传导阻滞,会造成间歇性或连续性长RR 间期,长RR 间期的反复出现现,常常会启动低位潜在起搏点发放冲动,常见交界性逸搏间歇性或连发续性发出,逸搏或逸搏心律的出现又会干扰预期可能下传的窦性激动,从而造成房室传导比例的减小,“高度”或“一过性三度房室传导阻滞”在动态心电图中的诊断屡见不鲜,然而心电散点图的宏观视野,让我们不仅看到了长RR 间期出现的频次,而且可以了解到长RR 间期的恒变性质,从而窥探到逸搏心律的电生理特性[1];心电瀑布图中P 峰带与R 峰带的位置关系则直接显露了房室关系,为判断二度以上房室阻滞提供了直接证据。下面结合具体病例,介绍心电散点图联合心电瀑布图在判断房室关系中的重要价值。

1 心电瀑布图是宏观察展示动态心电图形态信息与时间信息带状信息图[2]

心电瀑布图的作图原理:将连续的P-QRS-T 波群,以QRS波群为中心,以≥RR 间期的固定步长截取心电图片段,在Z 轴方向按时间顺序对齐所截心电图片段并高度压缩,以红黄蓝三色渐变来标示心电图的波幅的高度,从y轴方向府视就是彩色的心电图瀑布图。

正常心电瀑布图(图1,选自深圳博英公司动态分析软件)可见颜色不同,宽窄不等的水平三峰带色谱图:居中的红色窄条带是R 峰带,表明QRS波群主波向上,波幅较高;其上水平分布的白色窄条带是P峰带,表明P波直立;其下较宽阔的白色条带为T 峰带,提示T 波直立,本例T 波与P波幅高度接近。清晰可辨的三峰带瀑布图不仅显露了PR 间期、QT 间期,而且还可以观察到P峰带之上的TP带色谱、R 峰带与T 峰带之间的ST 带色谱,TP 带与ST 带的色谱差,直观地显示了ST 段移位(抬高红移,压低蓝移)的发生与转归,从而为快速识别变异性心绞痛、间歇性预激、间歇性束支阻滞、双源性或多源逸搏心律或自主心律提供了极大的方便。P峰带的变色、漂移与分散则是心房节律变化或房室分离的直接证据。

图1 正常心电瀑布图

2 典型病例分析

例1,男,80岁,反复咳嗽咳痰20年,伴喘息1年,再发加重5天。

动态心电图片段显示PR 间期不固定,PP 相等,RR 相等,QRS波呈完全性右束支阻滞型,心率44 次/分,提示为三度房室阻滞,从一时段看到R-R 短时的R 与P 无夺获关系,因此诊断为室性逸搏心律,ST-T 改变。那么患者的心电图是全天为三度房室阻滞,还是阵发性三度房室阻滞? 动态心电图自动分析不能识别P 波,无法得到准确诊断,如果全人工分析会花费大量的时间,点开瀑布图显示(图2)可以看到R 峰上的P峰带不在同一水平,有时变模糊,有时延伸到PR 带及TP带,提示PR 间期不固定,ST 带颜色加深,T 峰带变成T 谷带,提示ST 压低,T 波倒置。瀑布图一目了然,均看到P峰消失“满目雾霾”或“缕缕青烟”[2],因此全天均为三度房室阻滞。

在图2瀑布图B 处可见P 峰与之前类似,但ST 线变粗,R 线下ST 段条图颜色较前变深,T 条图颜色与之前不同,提示R-ST-T 形态发生变化,R 振幅增高,ST 较前压低T倒置加深。可见对应的心电图(图4)呈完全性左束支阻滞型,R-ST-T 改变符合色谱变化。这种色谱一直持续到结束,说明这种心电图型一直持续到结束。

图2 例1瀑布图

图3 例1心电散点图

图4 例1动态心电图片段

例2,男,89岁,间断性心悸,夜间阵发性呼吸困难1周。

动态心电图自动分析全天均为窦性心律,但是看到心电图片段有连续3个P未下传,显然自动分析错误。展开瀑布图(图5A)如下:A 显示R 峰上的P 峰带不在同一水平,有时变模糊,有时延伸到PR 带及TP 带,提示PR 间期不固定,ST 带和T 峰带颜色正常,提示ST-T 正常。瀑布图B显示P峰带逐渐上移到TP带且不连续,提示P-R 间期逐渐延长,P脱漏。图5C显示P峰带虽呈一条带状但与R 峰带距离远及条图连续不够清晰,提示有P-R 间期长,有P 脱漏。纵观全程瀑布图提示全天房室关系不是1∶1下传。

散点图(图6)显示高度房室阻滞特征性改变:Lorenz散点图显示等速线近端是1∶1传导,等速线远端是连续的逸搏心律,等速线两端是心室夺获前点和夺获后点,有2∶1房室及有室性早搏等信息。修正散点图显示斜Y 字型,有逸搏心律伴节律重整。

图6 例2心电散点图

图7是与图5瀑布图红线对应的心电图片段,为高度房室阻滞的不同时段条图。图7A 中见连续3个P未下传,有P-R 缩短和无关现象,后4个QRS波之后的T 上融有P 未下传是2∶1传导所以R-R 相等,此条图诊断为高度房室阻滞,交界性逸搏,完全性右束支并左前分支阻滞。与瀑布图P峰逐渐下移,P峰有断裂相符。图7B 清晰可见P-R 间期逐渐延长脱落,为一度并二度一型下传房室阻滞,瀑布图P峰带逐渐上移且不连续似“阵阵缕缕青烟”,提示P-R 间期逐渐延长P脱漏与心电图诊断相符。图7C图中P-R 间期＞0.20 s,P呈2∶1下传,诊断为一度并2∶1下传房室阻滞,完全性右束支并左前分支阻滞。瀑布图P峰带固定与R 峰带距离远,提示P-R 间期延长,条图连续不够清晰提示P有脱漏,与心电图诊断相符。

图7 例2相关心电图片段

3 讨论

分析病例1时软件自动分析为正常(N)模版和室性早搏(V)模版,页面下方心电图条图显示P与R 无关,房律大于室律,QRS波呈完全性右束支阻滞型,是三度房室阻滞图形,软件自动分析错误。点开散点图显示等速线远端为逸搏点集呈远端略窄的棍型,由粗到细接着再由粗到细,提示逸搏有双源点,全天频率低于50次/分,提示是三度房室阻滞,但是具体的房室关系散点图不能呈现,双源点时间的起止也不清楚。打开瀑布图看到P 峰带消失全程漂移、分散似“雾霾”时对应的心电图P与R 无固定关系,似“青烟”时对应的心电图P与R 的距离越来越远。R 峰带呈先细后粗的变化,颜色变红,分界点清晰,对应心电图显示R 振幅变高,图形转为完全性左束支阻滞,心电图显示为两种起源点的心室逸搏,一种来源于左室,一种来源于右室瀑布图ST 带T 带颜色变深,心电图显示ST 压低T 倒置。房室关系及起止时间一目了然。

例2是一个复杂房室传导阻滞动态心电图,心电图片段可见完全性右束支并左前分支阻滞,二度一型房室阻滞,2∶1房室传导阻滞,如果按常规逐个分析会耗费大量时间,Lorenz散点图显示等速线近端是1∶1传导,等速线远端是连续的逸搏心律,等速线两端是心室夺获前点和夺获后点,有2∶1房室阻滞及室性早搏等信息。修正散点图显示斜Y字型,有逸搏心律伴节律重整。患者R-R 间期整体信息有了直观的了解,具体房室关系如何散点图不能提供。瀑布图P峰带呈现出反复上下漂移或完全分散为“满目雾霾”,逆向心电图显示P峰带呈现向上漂移时PR 间期逐渐延长脱落时是文氏现象;向下漂移时PR 间期逐渐缩短,完全分散为“满目雾霾”时P和R 之间没有规律,是房室分离时PR 的呈现;P峰与R 峰远时PR 间期延长,P 条图模糊有P 有未下传;部分时段(图7C)P峰带相对固定,可见长时程连续的2∶1房室传导。(图7E)文氏传导室性早搏之后出现PP 与RR 无关,R 与其它形态相同,这种现象是诊断高度房室传导阻滞,还是三度房室传导阻滞? 或是二度一型房室阻滞,室性早搏后伴干扰性房室脱节? 这是常见并有争议的问题。通过心电片段图诊断信息量不足难免会受局限,如果看到房室关系的全貌做诊断较为准确,Lorenz散点图集中显示了特征性的心室夺获前点后点,等速线远端“曲尺”附近可找到大量逸搏心律及一过性房室分离心电图,因此考虑为交接性逸搏和窦性下传的激动在低频段竞争所产生的干扰房室脱节,因此诊断为文氏传导转为高度房室传导阻滞比较恰当。高度房室阻滞心律失常复杂,分析动态心电图工作量大,瀑布图和散点图都能从整体上反应心电相关信息,心电瀑布图和散点图结合运用可以做到分析快速准确。