左室假腱索相关室性早搏的心电图特征及消融

2022-12-06程光辉李希张劲林韩宏伟李振谢芳

中国心脏起搏与心电生理杂志 2022年5期

程光辉李希张劲林韩宏伟李振谢芳

左室假腱索(false tendon,FT)是指左室内除正常连接乳头肌和左房室瓣叶的腱索以外的纤维条索结构。临床研究表明,左室FT 与室性早搏(简称室早)有显著的相关性[1－2]。然而,目前很少有研究描述左室FT 相关室早的导管消融[3]。笔者探讨这类室早的电生理特征和导管消融结果。

1 资料与方法

1.1 患者选择入选本院2017年5月到2020年10月,进行了室早射频消融的患者,其中对左室FT相关室早患者,进行回顾性分析,排除标准为:心肌病,心功能不全(射血分数＜0.30或纽约心功能分级Ⅲ～IV 级),年龄≧80岁。获取患者的书面知情同意。

1.2 心电图(ECG)记录与分析术前所有患者均进行十二导ECG 检查,并以25 mm/s的速度进行记录。ECG 主要分析室早以下ECG 特征:①QRS波时限,②室早电轴,③心前导联的移行。

1.3 心内电生理检查术中常规穿刺左锁骨下静脉,并置入十极冠状窦电极(Daig,Abbott,MN),穿刺右股动脉置入3.5 mm 冷盐水灌注消融导管(Navistar ThermoCool;Biosense Webster)至左室,或穿刺右股静脉,经房间隔途径将3.5 mm 冷盐水灌注消融导管送入左室,在三维标测系统(CARTO;Biosense Webster,Diamond Bar,CA)下行标测及消融。如果心电监护未见临床室早或室早数量不多,则静脉滴注异丙肾上腺素(2～4 mg/min)以诱发室早。

1.4 心内超声心动图(ICE)应用术中心腔内超声导管(Biosense Webster)经左股静脉送至右房,超声导管首先定位右室流出道,然后顺时针旋转显示左室解剖结构并建立左室详细三维模型,如果发现存在左室FT,则通过超声导管行三维重建,并且在室早的标测和消融期间,通过心腔内超声导管影像来确定消融导管位置以及稳定性。

1.5 室早的标测及消融在三维重建后,通过激动标测及起搏标测来确定室早的起源部位。一旦确定了室早最早激动区域,运用ICE 导管展现最早激动区的解剖结构。起搏标测时,周长为500～400 ms,刺激电压以每1 m V 递增直至夺获局部心肌,并运用起搏图形对比软件(PaSomodule,CARTO),靶点室早起搏形态和选定的临床室早形态自动比较。术中选择冷盐水灌注压力大头,消融能量设置为功率模式,功率为30～40 W,压力维持10 g以上,冷盐水灌注设置为20 m L/min,消融终点定义为消融后,室早消失观察至少30 min室早未恢复,并且静脉滴注异丙肾上腺素仍不能诱发。

1.6 随访所有患者在术前进行24 h动态心电图监测,术后常规在心律失常门诊进行随访。出院后所有患者未给予抗心律失常药物,第1年每3个月进行一次心电图和/或24 h动态心电图检查,第2年每6个月进行心电图和/或24 h 动态心电图检查。

1.7 统计学处理连续变量以¯x±s表示,采用SPSS (Version 26,IBM Corp,Armonk,NY,USA)统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 临床特征共入选2 284例患者,346例患者在手术过程中使用了ICE 导管,其中10例患者术中明确与FT 相关,其中男性6 例,年龄(32±11)岁,室早24h负荷(25 577±8 102)次。所有患者左室收缩功能正常,没有结构异常或家族遗传相关的室性心律失常。

2.2 心电图特征 QRS波时限(131.4±6.1)ms,所有室早均表现为右束支传导阻滞形态,心前区导联移行在V2和V6之间。7例QRS波表现为电轴左偏,I和aVL 导联QRS波为rS或RS型,Ⅱ、Ⅲ和a VF导联中QRS波为rS型。3例QRS波表现为电轴右偏,I和a VL 导联QRS波为rS型,Ⅱ、Ⅲ和a VF导联QRS波为R 或qR 型(图1)。

图1 10例患者的十二导联心电图及QRS波形态(速度为25 mm/s)

2.3 射频消融术中自发性室早8例,静脉滴注异丙肾上腺素诱发室早2例。所有患者术中均成功达到消融终点,术中通过激动及起搏标测并结合ICE导管确定患者室早与左室FT 有关。将左室FT 相关室早分为4种类型(图2)。1型(5例):FT 将左室间隔连接到后乳头肌(PPM)底部,3例的成功消融部位位于FT 与PPM 底部的连接处(图3),2例的成功消融部位位于FT 与左室间隔的连接处。2型(2例):FT 将左室间隔连接至前乳头肌(APM)底部附近,这2例成功消融的室早部位位于FT 与左室间隔的连接处(图4)。3型(2例):左室间隔与左室心尖相连,1例的成功消融部位位于左室间隔的左室心尖附着处,另1例的成功消融部位位于左室间隔附着处。4型(1例):左室间隔与PPM 顶点相连,成功消融PVCs的部位位于左室间隔与PPM顶点的连接处。在成功消融部位,靶点可观察到高频浦肯野电位局部心室激动7例。

图2 左室FT 相关室早的分类

图3 类型1患者的影像与消融图

3 随访

随访时间为(16.4±8.7)个月。1例在随访期间室早复发并拒绝再次行射频消融术。总体成功率为90%。在围手术期没有观察到手术并发症,在3个月的随访中所有患者经胸心脏超声未发现二尖瓣关闭不全。

4 讨论

FT 是单个或多个、薄纤维或纤维肌肉穿过左室腔并延伸的结构,位于室间隔和左室乳头肌之间,以及左室游离壁,或左室顶部。据报道,FT 包含纤维组织,心肌纤维,浦肯野纤维和血管[4－5]。先前的研究也表明浦肯野纤维常见于近端至远端FT[6]。超声心动图检查患者存在FT 的发生率差异很大,儿童为0.8%～61%,成人为0.3%～71%[7]。一些研究报道FT 可能在室性心动过速中起重要作用,如特发性室性心动过速[8－11]。流行病学研究表明FT 和室早之间存在显著相关性。笔者的研究第一次报道了在一系列的室早导管消融的病例中证实了左室FT 与室早的相关性。在本项研究中,成功的消融部位均位于FT 与左室间隔的附着部位,表明此类室早是左室FT 起源。本研究中7例在消融靶点记录到浦肯野电位,可能是由于局部浦肯野细胞的自律性增加有关。3例在靶区局部电位未见典型的浦肯野电位,则考虑可能是局部的FT 的机械牵拉导致FT 附着点局部心肌兴奋性增加,从而导致室早的发生。

在术中一旦确定了室早的最早激动区域,起搏标测在大多数患者中可进一步验证其是否为理想靶点。术中运用ICE 和三维解剖模型有利于发现FT 是否存在及其具体的解剖位置,沿着该解剖结构可以进行精确的激动标测及起搏标测,消融时还可以监测消融导管的实时贴靠,然而一些FT 非常纤细,即使在ICE导管的指引下,导管的贴靠及消融仍具挑战,术中需具备一定的耐心。在某些情况下,成功的消融部位位于FT 与PM的交界处,无法明确室早是PM 起源还是FT 起源,实际上,在此类室早的标测和消融过程中,通过ICE的指导,尽量使消融大头向FT 方向贴靠,从而来确定室早是否起源FT。另外FT 相关的室早,在消融靶点电图上,不论在窦性心律还是在室早时,均可以观察到浦肯野电位,这一现象也作为室早起源与FT的另一条线索(图4C)。对于PM 起源的室早,则不会由此现象,因为PM 起源的室早,在室早时,靶点处可观察到浦肯野电位,而在窦性心律时靶点没有浦肯野电位。在这一系列的病例中,大多数成功的消融部位于FT 的头端,而其中有2例在消融过程中,室早QRS波形不断变化,而最终成功消融部位在FT的另一端(图6),此现象也证实了左室FT 是室早起源的部位。