FICB阻滞复合微创腰麻对老年髋部骨折手术患者术后谵妄的影响

姜梦露 刘坤 季加伟 刘祯庆

(无锡市第九人民医院麻醉科，江苏 无锡 214062)

术后谵妄(POD)是指患者在术后出现的一种伴随意识障碍和注意力不集中的急性认知功能改变，多发生于术后24～72 h，可使得住院时间延长，术后并发症增多，是影响患者术后恢复的重要因素〔1〕。疼痛、麻醉药物、麻醉方式等多种因素均与POD的发生相关〔2〕。此外，手术创伤应激所致的机体炎症反应也被认为是POD发生的影响因素〔3〕。髋部骨折患者尤其是老年患者是POD的高发人群，其围术期POD防治成为麻醉医师关注的重点。研究表明〔4〕，良好的围术期镇痛有助于预防POD的发生。髂筋膜间隙阻滞(FICB)是髋部骨折手术的镇痛方法之一，能够发挥良好的镇痛效果，借助超声可视化技术，其在围术期麻醉管理中有重要优势〔5,6〕，但其是否能够预防POD的发生，相关报道尚少见。本研究旨在探讨超声引导下FICB阻滞复合微创腰麻对老年髋部骨折患者POD的预防作用及对炎症因子的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年1月至2021年6月在无锡市第九人民医院拟行髋部骨折手术的老年患者100例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)择期行单侧髋部骨折手术；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(4)体重指数(BMI)18～25 kg/m2；(5)无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：(1)严重肝肾功能不全者；(2)合并中枢神经系统疾病；(3)合并精神障碍者；(4)长期酗酒史者；(5)穿刺部位感染者；(6)严重视听障碍者；(7)伴急慢性感染者；(8)术前简易精神状态评估(MMSE)评分<24分。应用随机数字表随机分为对照组和观察组各50例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2麻醉方法 入室后，行心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)等常规监测，建立上肢静脉通路。观察组行超声引导下FICB：患者采取仰卧位，于髂前上棘处将超声高频探头放置腹股沟韧带，扫描辨认腹内斜肌、髂肌和缝匠肌。予以局部麻醉浸润(2%利多卡因，2 ml)，采用外周神经丛刺激针(国械注进20153212282，生产厂家：贝朗梅尔松根股份有限公司)，行平面内技术进针(穿刺针与皮肤保持45°角)，由尾侧至头侧穿刺，超声引导下针尖抵达髂筋膜。回抽无血后，予以生理盐水2 ml注入，如果液体很好扩散于髂筋膜、髂肌，且是由尾侧朝着头侧方向，则确认为穿刺成功。然后予以0.33%罗哌卡因(注册证号：H20140763，生产厂家：AstraZeneca AB)30 ml注入，可见局麻药将髂筋膜、髂腰肌分离开来，20 min后采用含有酒精的棉签对患肢大腿前区、内外侧区进行温度觉测试，任一区域存在温度觉减退则认为阻滞有效。然后采取侧卧位，采取25G笔尖式腰麻针直接穿刺，避免较粗的腰麻针对硬膜的损伤及联合麻醉中硬膜外针对组织韧带的损伤，行单侧腰麻，以L3～4间隙作为穿刺点，在蛛网膜下腔予以0.75%罗哌卡因1.5～2.0 ml，注药后保持侧卧位10 min，控制麻醉平面为T8～T10。两组术后均连接自控静脉镇痛，药物配方为：舒芬太尼(国药准字H20054172，宜昌人福药业)1.5 μg/kg+托烷司琼(国药准字：H20041374，生产厂家：西南药业)8 mg+生理盐水稀释到100 ml，以2 ml/h作为背景剂量，以0.5 ml作为单次注射剂量，锁定时间设定为15 min。持续镇痛至术后48 h，维持视觉模拟评分法(VAS)评分<4分，VAS评分≥4分时，可予以氟比洛芬酯静注进行补救镇痛。

1.3观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、输血比例等手术一般情况。记录两组术后<24 h和24～48 h按压镇痛泵次数和补救镇痛率。记录两组术后7 d内POD发生情况，采用意识紊乱测评法(CAM)〔7〕评估谵妄的发生：(1)意识状态存在急性改变；(2)注意力出现不集中；(3)思维出现紊乱；(4)意识水平有发生改变。若患者同时具备(1)和(2)，且存在(3)或(4)两个标准之一时，即可判定为谵妄。并记录两组恶心呕吐、瘙痒、嗜睡等不良反应情况。于术前及术后24 h，抽取患者外周静脉血，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素(IL)-6、IL-1β和血清趋化因子配体(CXCL)13水平。

1.4统计学方法 应用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术一般情况比较 两组手术时间、术中出血量及输血比例、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2两组POD及不良反应发生情况比较 相比对照组，观察组POD发生率显著降低，谵妄持续时间显著缩短(P<0.001，P<0.05)。见表2。观察组恶心呕吐8例，瘙痒1例，嗜睡5例；对照组恶心呕吐9例，瘙痒2例，嗜睡7例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术一般情况及POD发生情况比较

2.3两组术后镇痛效果比较 相比对照组，观察组术后<24 h和24～48 h按压镇痛泵次数均显著减少(P<0.001)，补救镇痛率显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后按压镇痛泵次数、补救镇痛率比较

2.4两组血清炎症因子比较 术前，两组血清IL-6、CXCL13、IL-1β水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组均显著增高(P<0.05)，但观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后血清IL-6、CXCL13、IL-1β水平比较

3 讨 论

POD是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，是指术后意识水平改变、注意力不集中为特征的一种可逆性的精神紊乱状态，可表现为定向、语言障碍，对环境认知度下降，容易出现幻觉等〔8〕。髋部骨折以老年人多见，术后患者POD发生率较高〔9〕。POD的发生可导致认知损害及身体功能降低，使住院时间出现延长，甚至可能对远期转归产生不利影响。因此，加强对老年髋部骨折患者POD的预防尤为重要。麻醉方式与POD的发生密切相关，优化围术期麻醉管理是减少POD发生的有效措施〔10〕。本研究表明，FICB对预防老年髋部骨折POD有积极作用，不仅能够降低POD发生率，还能够缩短谵妄持续时间。

髂筋膜间隙是处在股鞘后方位置的潜在腔隙，在其前方为髂筋膜，后方则是髂腰肌。由腰丛所发生的神经主要有闭孔神经、股神经、股外侧皮神经和坐骨神经等，这些神经均在髂筋膜腔隙内行走，是髋部骨折手术区域的主要支配神经。FICB能够通过对上述神经的阻滞而发挥镇痛作用，其在髋部骨折术的镇痛有效性已获得证实〔11～13〕。通过应用超声可视化超声技术下，能够精准进针，并能够观察局麻药的扩散情况，从而确保局麻药物的准确注入髂筋膜间隙〔14〕。微创腰麻采用25G笔尖式腰麻针直接穿刺，避免较粗的腰麻针对硬膜的损伤及联合麻醉中硬膜外针对组织韧带的损伤。本研究结果表明超声引导下FICB联合微创腰麻应用于老年髋部骨折手术中，能够提高术后镇痛效果，也再次证实了FICB的镇痛有效性。

CAM法是临床广泛认可的谵妄评估方法〔15〕。应用CAM法，医师能够通过简短、正式的认知测试，快速、准确地进行谵妄的诊断。关于POD的诊断，Evered等〔16〕建议观察至术后7 d或出院前，本研究结果表明FICB有助于老年髋部骨折手术患者POD的预防，与秦洪猛等〔17〕报道一致。

POD的发生机制尚未完全明确，其中炎症反应被认为是重要影响因素。研究认为〔18〕，手术会影响内环境的稳定，激活机体免疫级联反应，使得炎症介质大量产生，引起中枢神经系统炎症反应，进而诱发POD。IL-6、IL-1β是常见的促炎因子，在机体免疫炎症反应中有重要作用。IL-6、IL-1β水平能够反映中枢炎症反应程度，是POD发生的影响因素〔19〕。CXCL13作为B细胞趋化因子，被发现参与了许多中枢神经系统炎症反应，故被认为是一种中枢神经系统免疫炎症因子〔20〕。研究显示〔21〕，POD患者血CXCL13水平显著高于非POD患者，血CXCL13是老年全麻患者POD发生的危险因素。因此，检测血清IL-6、IL-1β、CXCL13水平对于评估POD的发生及预防机制有重要意义。本研究结果表明FICB能够有效减轻患者术后炎症反应，这可能是其预防POD的重要机制之一。而FICB降低血清炎症因子水平，可能是基于其良好镇痛效果和减少了阿片类药物的使用。本研究样本量较小，且关于炎症因子的检测时间点有限，缺乏动态监测，其结果仍有待更完善的研究设计进行验证，以为FICB的推广使用提供更充分的理论依据。