枳实薤白桂枝汤加味干预阳气虚滞型冠心病高风险人群临床疗效

孙新新 常立萍 石锐 于克英 宋柏林 曹力元 闫晓丽

(1长春中医药大学，吉林 长春 130117；2长春中医药大学附属医院 国家中医心血管病临床医学研究中心吉林省分中心)

《中国心血管健康与疾病报告2020概要》〔1〕报道：冠心病(CHD)仍是我国居民死亡主要原因之一。尽早有效地干预CHD的危险因素，能够很大程度延缓CHD的发生与发展。CHD预防多选用抗血小板聚集、降压、降脂等手段。然而，长期服用药物所带来的副作用，如口服抗血小板类药物导致出血、降脂类药物引发转氨酶升高等，降低了患者的生存质量，增加了患者的心理及经济负担。中药治疗既可解决上述问题，还可运用辨证论治，对CHD高风险人群进行早期的干预，调整其阴阳，改善机体状态，预防疾病发生。枳实薤白桂枝汤具有修复内皮功能、改善脂代谢、减轻高炎症状态、改善心功能等作用〔2，3〕。本研究观察应用枳实薤白桂枝汤加味颗粒剂对CHD高风险人群中医症状、血脂指标、生活质量等的临床疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2020年1月至2021年12月就诊于长春中医学大学附属医院心内科门诊和疗区的CHD高风险人群，试验过程中对照组剔除1例，治疗组脱落2例。脱落剔除后，对照组71例，男34例，女37例，年龄41～74岁，平均(56.50±8.05)岁，吸烟者(包括已戒烟者)34例，同时患有高血压21例，高血糖22例，高血脂31例；治疗组70例，男30例，女40例，年龄41～77岁，平均(59.64±8.19)岁，吸烟者(包括已戒烟者)33例，同时患有高血压25例，高血糖19例，高血脂29例。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2中医诊断标准 中医阳气虚滞证诊断标准：参照朱文峰〔4〕和郑筱萸〔5〕中关于气虚、阳虚、气滞的证候特征及心肾阳虚、气滞血瘀证的诊断标准制定。主症：胸闷，胸痛。次症：气短、乏力、畏寒肢冷、头晕、心悸、自汗、胁肋闷胀、善太息。舌脉：舌淡胖有齿痕或舌暗红；脉沉弦或沉弱。舌脉仅为参考，不计入总分。主症1项加次症2项，结合舌脉，即符合诊断。

1.3西医诊断标准 因目前尚没有CHD风险人群或CHD前期的中西医诊断标准及相关指南，因此CHD高风险人群西医诊断标准的确定主要依据阜外医院研发的心脑血管病风险预测模型(China-Par模型)，符合China-Par模型中的高危人群。

1.4纳入与排除标准 纳入标准：①符合心脑血管病风险China-Par模型中的高危人群；②中医症状符合“阳气虚滞证”的特点；③年龄≥40周岁；④自愿参与本项研究，并签署知情同意书。排除标准：①有明确CHD病史；②对研究药物所含成分存在过敏反应者及过敏体质者；③合并其他重大疾病者；④妊娠、哺乳者；⑤精神障碍患者；⑥临床研究者认为不适合参与者。

1.5治疗方法 对照组，西医一级预防用药：根据患者实际情况，给予相对应的抗血小板聚集、降脂、降压、降糖等常规西药治疗〔阿司匹林肠溶片、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、他汀类药物、二甲双胍缓释片、胰岛素等药物〕。具体药物用量依据患者实际情况而定。治疗组：在对照组的基础上给予枳实薤白桂枝汤加味复方制剂(人参9 g，薤白12 g，桂枝9 g，枳实9 g，白芍9 g，甘草6 g)，试验药物均来源于江阴天江药业有限公司，每日两次，早晚口服。

1.6观察指标 ①中医症状疗效，分别记录入组前以及治疗12 w后单项中医症状积分及中医症状总积分，对其进行比较。②血脂变化情况：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)入组时、干预12 w各检测记录一次。指标均由长春中医药大学附属医院检验科完成。③生活质量改善情况，根据WHO“生存质量测定量表简表(QOL-BREF)”评价；入组时、干预12 w各评价记录一次。

1.7疗效判定 参照《中医临床症候疗效评价方法》制定。①显效：症候积分减少≥70%；②有效：症候积分减少≥30%，但<70%；③无效：症候积分减少<30%。

1.8统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后中医症状积分比较 治疗前，两组单项中医症状积分及中医症状总积分无统计学差异(P>0.05)。治疗后，治疗组改善胸闷、胸痛、气短、乏力、畏寒肢冷、头晕、心悸、胁肋闷胀症状方面效果显著(P<0.01)，在改善自汗、善太息症状方面无差异(P>0.05)。对照组在改善胸闷、气短、心悸、胸痛、乏力、头晕症状效果显著(P<0.05)，在改善畏寒肢冷、自汗、胁肋闷胀、善太息症状方面无显著差异(P>0.05)。治疗组在改善胸闷、气短、乏力、畏寒肢冷、头晕、胁肋闷胀症状方面显著优于对照组(P<0.05)；两组中医症状总积分具有统计学差异(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组治疗后单项中医症状积分比较分)

2.2两组中医症状评分有效率比较 治疗组中总有效61例(显效13例、有效48例)，无效9例，总有效率为87.14%；对照组总有效34例(显效4例、有效30例)，无效37例，总有效率47.89%。两组总有效率存在显著差异(Z=-4.972，P=0.000)。

2.3两组血脂情况比较 治疗前，两组TC、TG、LDL-C、HDL-C均无统计学差异(P>0.05)。经过12 w治疗后，两组在改善TC、TG及LDL-C水平方面疗效显著(P<0.05)，在改善HDL-C水平方面无显著差异(P>0.05)，治疗后治疗组在改善TC与LDL-C水平方面显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后TC、TG、LDL-C、HDL-C比较

2.4两组WHOQOL-BREF总评分比较 治疗前，两组生理领域、心理领域、社会关系、环境领域均无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组在改善生理领域及心理领域评分方面效果显著(P<0.05)，治疗后治疗组在改善生理领域、心理领域评分方面明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、后WHOQOL-BREF总评分比较分)

3 讨 论

CHD归属“胸痹心痛”的范畴，但后者范围更为广泛〔6〕。仲景先生于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中阐述了其发病机制：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦……今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”〔7〕。首条已言以脉象诊断病机，阳微主上焦亏虚，阴弦则主阴寒胸痛。心中阳气不足，君主之官失于温煦，“阳气者，若天与日”，阳失其位，下焦阴实之邪上而乘之，邪正相搏，阳气阻滞不通，发为胸痹心痛〔8〕。心主血脉，胸阳不振，周身血脉不得温运，久则生痰浊血瘀等病理产物，痹阻心脉，虽尚未发展为CHD，却已阻遏胸阳成为胸痹。由此可见，胸痹心痛的发生根本于机体阳气不足，而病机关键则是阴邪乘袭〔9〕。“气”与血液运行的关系密不可分，主要表现为影响及推动血液的运行，如心脏的泵血功能，或者是血管的舒缩功能等〔10〕。胸中阳气不足，血行无力，血液中的单核细胞、白细胞等则会黏附在血管内皮之上，释放炎性因子，导致血管内皮细胞损伤，血液流变学异常，致使炎症反应加重瘀血形成〔11，12〕。现代医学研究证明，脂质代谢障碍及血液之中的内皮素、血管紧张素Ⅱ等血管活性物质功能的失调，导致的冠状动脉内皮损伤，所形成的动脉硬化斑块病理状态与“气虚血瘀”病机存在着相关性〔13〕。

枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》，本研究在原方上进行加减，人参味甘，以人参为君补益心中元气；薤白桂枝为臣，桂枝则上通胸中之阳，下温二焦之阴；薤白禀天春和之木气，通阳散结，遵“心伤宜食薤”之经旨，对阳气不通所致胸痹有着显著疗效〔14〕；佐以枳实、白芍，枳实泄痞满而祛湿，重在降气；白芍善调心中之烦悸，重在收敛，二药通敛并济，通而不伤正，敛而不碍滞；诸药合用通补心中阳气，补气活血，以预防CHD的发生。枳实薤白桂枝汤能够有效提高血管内皮的抗氧化能力，特别是在保护内皮细胞及抑制高凝状态方面优势显著，能够达到预防及治疗CHD的效果〔15〕。枳实中所含有的黄酮类能够抗血栓形成，保护心脑血管健康，降脂等〔16〕；薤白不仅能够增强人体的免疫力，而且具有保护心肌细胞作用，同时在降脂、抗凝、扩张血管等方面也有着显著效果〔17〕；桂枝对于血管的扩张、血液循环有着一定的作用，它所含的桂皮醛、桂皮酸钠能够进行免疫调节，防治心血管疾病〔18〕。此外，人参中所含有的人参皂苷也具有抗感染及保护心血管系统等作用〔19〕。中医药在干预CHD高风险人群时具有副作用低、疗效显著、经济适用等优势〔20〕。