原发性甲状旁腺功能亢进性骨质疏松症的中医病机及防治思路

张杰 董万涛 巩彦龙 赵张凯 王剑虹 常茹梦

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

甲状旁腺的功能主要通过在体内分泌甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)来调节人体内钙和磷的代谢平衡，促使肾小管和肠道对体内钙的重吸收能力增强，导致骨质溶解，甲状旁腺功能亢进主要是由于甲状旁腺的病理性变化(肿瘤或增生)所引起的，致使其过量分泌PTH使体内血钙水平增高[1]，甲状旁腺功能亢进症分为原发性、继发性、三发性和假性4种。原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)多见于绝经后妇女[2-3]，绝经后妇女的发病率是普通人群的5倍[4]。PHPT会导致骨骼中的钙释放到血液中，血管钙化及复发性泌尿道结石等问题，骨骼是PHPT最常涉及的靶器官之一，随着血钙测定和甲状旁腺素测定在临床上的广泛运用，甲状旁腺功能亢进性骨质疏松(primary hyperparathyroidism osteoporosis，PHPT-OP)的发病率也随之上升，PHPT逐渐成为继发性骨质疏松(secondary osteoporosis，SOP)的常见病因之一。中医学原发性甲状旁腺功能亢进性骨质疏松症的认识已有两千多年的历史，其与“瘿病”合并“骨痿”类似，本文将对原发性甲状旁腺功能亢进性骨质疏松的中医病因病机、论治等进行论述。

1 病因病机

中医古籍未见对PHPT-OP系统的阐述，根据其症状体征与中医学“瘿病”合并“骨痿”类似。瘿病的基本病因病机主要是由于情志失调、水土失宜及饮食不节等其他因素而导致肝、脾、肾等脏腑损伤，肝在志为怒、脾在志为忧、肾在志为恐，三脏功能受损，情志不遂，使气机郁滞，气不行津，津凝痰聚，痰气雍结致颈部所形成，骨痿的主要病因病机为肾精亏虚、脾失健运、肝血亏虚等使骨失所养，骨痿同样与肝、脾、肾三脏密切相关。PHPT-OP肝主疏泄的功能失调是其根本原因，脾虚是主要环节，肾虚是关键因素[5]。瘿病合并骨痿，主要由于患者情志刺激、先天禀赋不足、后天脏腑失养、疾病失治误治、内伤饮食及病后失养等，造成体内脏腑气血阴阳失和、脏腑功能失调导致的肝郁气结，久则肝失疏泄，从而致水液运输障碍，形成痰气凝聚于颈前局部形成瘿病，痰浊阻脉则为瘀，髓海缺乏滋养，骨枯髓弱，则易形成骨痿。肝藏血在体合主筋，肝血充盈，筋得其濡养，肝血失充，筋失滋养。筋病日久则骨病；脾主运化，在体合肉主四肢，脾病则气血津液无以运化，肌肉骨骼无以濡养则易生成骨病；脾病则痰生，痰瘀致痹；肝肾同源，精血亏损，筋骨无以滋养，骨弱髓空，发为“骨痿”。PHPT-OP的病程是一个渐进性“肝病及骨、脾病及骨、肾病及骨”的过程，所以《难经·骨痿》提出：“五损损于骨，骨痿不能起于床。”说明五脏久病虚则骨损。PHPT-OP病位虽在于颈前与骨骼，然其病变本质实则在脏腑，责之肝、脾、肾，病性以虚实夹杂为主。

1.1 肝与PHPT-OP

肝“体阴用阳”肝用阳主为肝主疏泄，调畅气机，《济生方·瘿瘤论治》载：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”肝主情志，若情志不遂，气机无以助津液输布于全身，则凝聚于颈前，从而形成瘿瘤。现代医学研究表明，心理压力与抑郁均会导致OP的患病率提升。肝失疏泄，肝胆之气横逆，则无以运化津液，津液停聚生痰，痰瘀阻络，则生瘿病。“痰夹瘀血，遂成窠囊”，由痰致瘀，痰瘀致痹，则筋骨失养。肝体阴主藏血，其华在爪，其充在筋。筋束骨，骨张筋，血虚不得濡养筋脉，筋病则骨病，进而易致骨痿。足厥阴肝经循行正好经过甲状旁腺所在部位，“挟胃，属肝，络胆……循喉咙之后，上入颃颡。”其循气管之后经甲状旁腺所在之处，则痰瘀循肝经汇聚于甲状旁腺所在。

1.2 脾与PHPT-OP

脾乃“生痰之源”如若脾的运化水湿功能失调，水湿停聚于体内，湿聚则成痰，因痰致瘀，影响气血运行，则痰、饮、水、湿停聚于颈前，形成瘿。痰瘀阻络，髓弱而骨枯，PHPT-OP得以形成。脾乃“后天之本”，《灵枢·经脉》指出：“骨肉不相亲……骨先死。”健运失司，则骨失所养而致骨痿；足太阴脾经“入腹属脾络胃，上膈，挟咽”，其沿咽喉两侧上行经甲状旁腺所在，今脾病，痰瘀遂循经络入颈前形成瘿病。

1.3 肾与PHPT-OP

肾为“先天之本”，肾的盛衰是决定各脏腑盛衰的根本体现，PHPT-OP的不同阶段或整个病程中都有不同程度的脏腑亏虚，先天禀赋不足、久病失养、失治误治及体质虚弱使得肾脏功能的虚衰继而发为本病。足少阴肾经“其直者……循喉咙”，肾为水脏，肾主水，肾气不足，则无法调节内水液的平衡，津液随肾经汇聚于颈前，形成瘿。《灵枢·经脉》：“足少阴气绝，则骨枯…… 骨肉不相亲……骨先死[7]。”肾主藏精，在体合骨生髓，肾脏的虚衰无以助骨髓充盈，进而生成骨痿。“精成其骨，血成其胞。”PHPT-OP为家族性疾病，有一定的遗传性，肾精不足，则易生成PHPT-OP。由此可见，肾脏功能的虚衰亦是PHPT-OP的关键因素。

1.4 肝、脾、肾与PHPT-OP

本病病位主要在肝、脾、肾，木不疏土，肝失疏泄，则无以助脾胃收纳运化水谷精微，为骨的生长提供良好的物质基础；且使脾胃之气升降失调，水湿痰饮内停，壅结颈部而生瘿。肝肾同源则精血同源，肾精与肝血可相互滋生和相互转化，若肝气郁滞，则肝主疏泄功能失调，气滞血瘀，瘿瘤得以形成。肝血亏虚则肾精不足，精血亏虚则经脉骨髓失养，髓空则骨枯从而致骨痿。脾肾互济，先天与后天相互滋生，脾阳充养肾阳，肾阳温煦脾阳，脾肾阳虚，则痰瘀内生，经络瘀阻，积聚于颈前且骨失所养。

2 论治浅析

目前，本病大多数治疗方案主要针对PHPT和OP，然而对于PHPT-OP共同靶向的药物还很少，现代医学对PHPT-OP治疗主要为手术治疗，消融及药物控制高钙血或骨吸收，各种治疗方式有利有弊，其中双膦酸盐能增加PHPT患者的骨密度但不能降低骨折风险[8]。遵循中医学的基本原则：整体观念和辨证论治，结合PHPT-OP的病因病机，且中药比西药疗效更为稳定、持久，且不良反应较少，对无法手术或拒绝手术治疗及考虑术后并发症因素的患者中医药治疗不妨为一种更好的选择。本病的治疗理念应当从消瘿散结，兼顾补脾益肾为其基本治则。

2.1 尤重肝脏

《素问·五常政大论》：“土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随”，《难经·二十九难》：“任脉为病……女子为瘕聚”。肝失疏泄则会造成气机不畅、气虚、气郁从而推动血瘀，痰湿的形成，进而引发PHPT-OP的发生。

中医从气郁论治，PHPT-OP可见不明原因精神活动异常，平素烦躁易怒，感情淡漠，治疗上当以疏肝解郁，消瘿散结为主，基本方药以柴胡疏肝散加减为主，方中柴胡、郁金疏肝理气；枳壳、菖蒲降气平逆；香附、川芎活血化瘀；胁痛者加丹参、当归；急燥易怒、头痛目赤，加山栀、龙胆草。

现代医学研究结果表明[9-11]，从肝脏的整体功能来看，可以发现肝脏不仅具有消化和代谢功能，而且与神经系统和内分泌系统也有一定关系。目前，动物实验表明[12]，肝脏中包含一些特定的蛋白质基因表达并且与肝主疏泄的功能又有密切的关系，并通过肝脏抑郁构建成功的大鼠中多巴胺(DA)、5 -羟色胺(5-HT)、β-内啡肽(β-EP)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、β-内啡肽(β-EP)，调节性T细胞在含量和表达中的紊乱，导致机体的内分泌和神经功能的紊乱[13]。肝主疏泄与PHPT-OP在生理与病理上相互影响相互关联。肝郁而土壅，则痰湿凝聚，痰气聚集于颈前则成瘿，日久，痰瘀互结，骨失所养。治疗上应主以疏肝解郁为主。

2.2 肝脾同调

木能疏土，土能营木，肝主疏泄为脾胃气机畅通的主要条件。《素问·宝命全形篇》：“土得木而达”，若情志内伤，肝气郁结不舒，横逆犯脾，则木旺乘土，若肝气升发不足，则木不疏土，脾运化水湿功能障碍，水谷不化，水湿内停，中土不运，肝气不疏，痰瘀更为显著，遂痰浊聚于颈前形成瘿病。《医学衷中参西录》：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理”。清代医家叶天士在临床治疗中也同样十分注重疏肝与补脾之间的关系并明确指出：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”。

PHPT-OP可见食少便溏，胁肋胀痛。中医上应当遵循“疏肝理气，健脾化痰。”为其基本治则。《本草再新》：“治气舒肝，和胃化痰，破积。”“木旺乘土”基本方药可以选择柴胡疏肝散、逍遥散合香砂六君子汤加佛手、香橼、泽泻。佛手舒肝理气，燥湿化痰，香橼舒肝理气，和中化痰；白术益气、健脾、燥湿利水；泽泻利水渗湿，三者联合使用，增强化痰的作用；“木不疏土”基本方药选柴苓汤去黄芩，加麦芽、草果、枳壳、白芍，而且重用麦芽 20～30 g。白芍麦芽长于春夏肝气同求，善助肝木疏通血分，草果和枳壳二药疏肝理气，燥湿温中。标本兼治，痰饮可化。白芍柔肝益气养血。研究表明[14]，健脾化痰类中药续苓健骨方能够明显提高能够明显改善OPG的合成与分泌，提高 OPG /RANKL比值，使成骨细胞(osteoblast，OB)/破骨细胞(osteoblast，OC)偶联向成骨方向发展，修复骨小梁，增加BMD，达到治疗OP的目的。OPG/RANKL/RANK信号通路是破骨细胞在分化和成熟的过程中的调控枢纽和关键信号途径[15]，其机制与OPG蛋白表达显著提高，RNAKL蛋白表达明显降低，使OB/OC耦联向成骨方向发展，使BMD和血清骨碱性磷酸酶(BALP)水平有所提升，从而通过修复骨小梁达到治疗PHPT-OP的目的。

2.3 兼顾肾脏

肾主骨生髓，肾藏精主人体生长发育。人体全身骨的生长发育皆有赖于骨髓的充盈以供养，人体之精气皆于肾中所储存，骨髓的生成有助于骨骼的生长发育，髓生骨，则骨者，肾之所合也。骨髓、精、骨相辅相成，相互关联。中医药对于原发性骨质疏松症(primary-osteoporosis，POP)的治疗不仅具有整体疗效好，而且不良反应少的优点，治疗骨质疏松症的补肾中药主要通过作用在不同的器官和组织(如骨组织、肾脏、小肠等)，多靶点、多途径和多环节使补肾壮骨作用得以发挥，从而推动骨吸收与骨形成的骨代谢得以平衡[7]。

PHPT-OP的治疗原则当谨守病机，但肾脏对骨的形成与修复作用仍不应忽视，应秉承“补肾益气，养血活血壮骨”原则。研究表明[16]，益肾强骨类中药淫羊藿的提取物和淫羊藿总黄酮都能明显改善骨质疏松大鼠的骨小梁分离度(trabecular separation，Tb.Sp)，减少其尿液中钙的排出量，增加其胫骨的骨小梁体积分数(bone volume fraction，BVF)[17-18]。骨碎补总黄酮能够明显改善骨质疏松大鼠的骨小梁厚度、提高其骨小梁骨体积分数、节点数、骨量及改善骨骼内部的三维结构[19]。又因PHPT-OP患者常伴有骨痛，多是由于气血运行不畅，不通则痛，方中还需配伍活血补血之药，当归、首乌等予以补血养血，丹参、牡蛎、骨碎补等活血壮骨之药以止痛，以上诸药联合运用，则能够有效地消除骨骼疼痛，恢复骨质，减轻症状，促进体内血钙与血磷的有效恢复。

3 思考与展望

随着经济的发展，PHPT-OP在临床上发病率逐渐上升，面对PHPT-OP持续性的骨质损伤及对其行甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)后，所引起的骨饥饿综合症(hungry bone syndrome，HBS)也呈上升趋势[20-23]，例如口周、指尖刺痛或麻木，部分患者可出现心率失常、充血性心率衰竭、血压降低或癫痫发作等，严重低钙血症(血钙小于1.7 mmol/L)可导致喉肌和呼吸肌痉挛，危及生命[24]。中医药治疗在PHPT-OP症状及改善生活质量等方面有着独特的优势。在中医药理念上PHPT-OP在其病程中肝气郁结，痰瘀阻络为其基本病机，肝脾不调致使水湿内停是其重要病机，肾精亏虚又为其所形成的重要因素。治疗上，应当秉承疏肝理脾，消瘿散结为主，补肾益气，调理三脏关系为辅，提倡消瘿散结，兼顾补脾益肾为其治疗原则。基于整合医学理论指导下，PHPT-OP应基于中西医结合的诊疗模式，现代医学先进的诊疗方式结合中医药“整体观念，辨证论治”的基本理念，可以有效提高临床疗效。随着中西医并重理念的进一步实施，中医药防治PHPT-OP的优势将会发挥更加重要的作用，以期促进中医药防治PHPT-OP及其并发症取得进一步发展。