浅析章勤从心论治不孕症

林雯雯章勤（指导）

1 温州市中西医结合医院 浙江 温州 325000

2 浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

随着社会的日益发展，人们工作压力的增大，环境的污染，女性中出现卵巢功能减退的年龄越来越提前，生育力也随之减弱。章勤主任中医师，博士研究生导师，系浙江省名中医、全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。章师擅长治疗不孕不育、复发性流产、卵巢储备功能低下等妇科疑难杂病。笔者在章勤主任中医师处侍诊，章师临证从“心”论治不孕症，每每获效，现将其从心论治不孕症经验浅介如下。

1 卵泡生长缓慢时“养心”

卵泡发育是一个漫长的过程，从原始卵泡到成熟卵泡大概需要1年左右的时间，分别经历始基卵泡、窦前卵泡、窦腔卵泡、排卵前卵泡[1]。卵泡发育不良是指卵泡大小及功能均不能达到成熟卵泡水平的现象，“巧妇难为无米之炊”，卵泡正常发育、排出是孕育的基础及重点。卵泡生长缓慢，可引起月经后期、不孕症等症状。

中医学中没有关于卵泡发育的记载，但是根据患者月经错后等表现，可将其归为“月经后期”“月经过少”“闭经”或“不孕”等范畴。章师言，肾为先天之本，主精气，为生殖发育之源，卵泡发育除肾精充盈外，还有关乎心脾。《素问·阴阳别论》云“心主神明，主明则下安”“主不明则十二官危”，“心”功能失调可发生神志和血液的各种变化，而且还可导致各个脏腑的功能失调，此即所谓“心动则五脏六腑皆摇”，也会影响卵泡的发育、子宫内膜的增长，引起不孕[2]。心主血，脾主气，心脾相互滋生，相互影响。因此，章师在调经之时，除补肾为根本外，十分重视补养心脾。考其用药，常以当归、白芍、远志、酸枣仁、柏子仁等以补养心血，人参、白术、茯苓、怀山药健脾养胃。因为从窦前卵泡发育至成熟卵泡大约需要85天，所以临床调理亦需要3个月左右。

医案：赵某，31岁。2019年2月21日初诊。患者未避孕未孕1年半余，2018年10～12月基础体温（BBT）单相，曾有无排卵性子宫异常出血病史。曾查促卵泡激素（FSH）：4.31IU/L，促黄体生成素（LH）：12.19IU/L。末次月经（Lmp）：2月6日，前次月经（Pmp）：12月27日。近日小腹坠胀，易尿路感染，汗出多，肩颈酸痛，下肢酸重，乏力疲倦，时常有胃脘不适，难消化。大便欠畅，舌淡红、苔薄，脉细滑弱。诊断：不孕症（卵泡发育不良综合征）。治拟：健脾和胃，补肾养心。处方：紫石英30g，菟丝子20g，当归、仙灵脾、肉苁蓉、黄芪各15g，川芎、香附、广郁金、巴戟天、桂枝、炒白芍、葫芦巴、柏子仁、糯稻根、苏梗、广木香各10g，生甘草5g，砂仁3g。14剂。水煎，早晚分服。2019年3月7日复诊：带下增多，腰酸，乳胀明显，盗汗好转，入睡困难，肩颈酸痛数年，大便调，备孕中，近日两侧下腹隐痛。予查尿妊娠阴性，患者有来潮之象，予中药上方去苏梗、木香、砂仁、紫石英、糯稻根，加苍术、桑寄生各15g，泽兰、怀牛膝、川断、仙茅、桑枝、延胡索各10g。14剂。2019年4月4日三诊：Lmp：3月21日。予B超监测：左卵泡1.6cm×1.5cm×1.6cm，近日感夜寐易出汗，改方：当归、黄芪、仙灵脾、肉苁蓉、桑寄生各15g，菟丝子20g，巴戟天、香附、泽兰、桂枝、炒白芍、柏子仁、怀牛膝、川断、路路通各10g，荆芥、绿梅花各6g，生甘草5g。14剂。患者已有优势卵泡发育，章师于其经间期，加荆芥、路路通、绿梅花疏肝和血，促成熟卵泡排出。2～3月内多次监测卵泡，均可见有优势卵泡发育，6月10日四诊：Lmp：5月25日，查B超：内膜1.2cm，右卵泡大小：2.4cm×2.3cm×2.2cm，予绒促性素针10000U肌注促排，加吉祥安坤丸15粒，1天2次，对症治疗。患者6月29日停经34天，查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）1796.5IU/L，提示早孕，此后予以安胎治疗，至跟师结束时已孕3月余。

2 未破裂卵泡黄素化时“清心”

在不孕患者中，还有一部分人成熟卵泡发育大小尚可，但始终未排出，即为未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）。LUFS是指卵泡生长至一定时期后，卵泡中的颗粒细胞受黄体生成激素的刺激，卵泡未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素，从而发生类似排卵周期的改变[3]。其在不孕妇女中发生率达到25%～43%[4]。

中医文献中没有关于LUFS的专门论述，可将其归于“不孕”“癥瘕”等范畴。《女科证治准绳》曰：“天地生物，必有姻蕴时……凡妇人一月经行一度，必有一月姻蕴之候……此的候也……顺而施之则成胎。”由此可知“的候”是孕育的关键时期，即西医学中的排卵期。章师认为LUFS不孕患者在经间期“的候”重阴转阳时，冲任失调，气血失常，心阳亢于上，肾阳虚于下，上焦心阳不能相通于下，肾阳不得心阳支持而不足；上亢而致患者出现心烦易怒、焦虑不安、心慌等症状，下虚则阳气无力鼓动卵子排出，从而形成黄素化，并伴有下焦虚寒之症，如腰腹酸冷、足寒等。章师对于此类患者，经常加用“清心”或“泻心”之品，如朱砂、莲子心、百合、桑叶、淡竹叶、钩藤、黄连等。

医案：陈某，29岁。2019年6月13日初诊。患者未避孕未孕1年余，有LUFS病史，在他院治疗数月未孕，排除输卵管性不孕，排除免疫性等因素引起的不孕，Lmp：6月2日～6月7日，量中，伴小腹隐隐不适，有血块，经来畏寒，大便溏软。自测尿排卵试纸弱阳性。舌淡、苔薄，脉细弱。诊断：不孕症（未破裂卵泡黄素化综合征）。治拟：补肾和血，清心通阳。处方：菟丝子、山药各20g，当归、炒白芍、夜交藤、肉苁蓉、覆盆子、鸡血藤各15g，香附、路路通、仙灵脾、葫芦巴、仙茅、泽兰各10g，郁金、陈皮、荆芥、远志各6g。12剂。水煎，早晚分服。2019年6月27日二诊：患者今日有拉丝白带，予以B超监测卵泡：内膜1.0cm，右卵泡2.4cm×2.0cm×1.7cm，大便偏溏。患者卵泡未排出，有增大趋势，加中成药吉祥安坤丸15粒，1天2次。上方去鸡血藤、葫芦巴、仙茅、夜交藤，加皂角刺15g，川芎、柏子仁各10g，柴胡6g，莲子心3g。12剂。吉祥安坤丸配合中药，共奏清心理气和血之效，催动下焦阳气发力促卵子排出。2019年7月11日三诊：B超示卵泡已排出。BBT升高9天，7月8日月经来潮，后期6天，月经第一日畏寒，大便溏，小腹隐痛。患者卵泡已排出，虽未受孕，但在治疗未破裂卵泡黄素化综合征引起的不孕症上已前进一大步。

3 早发性卵巢功能不全时“静心”

临床中有很大一部分患者是年龄在40岁上下，有早发性卵巢功能不全，FSH＞10IU/L、抗缪勒管激素（AMH）＜2ng/ml，此类患者因年龄偏大，久不受孕，或家庭、社会压力过大，时常情绪低落、抑郁寡欢，往往表现为易怒、抑郁、焦虑、失眠等情志症状。而他们的焦虑等心理的波动更容易导致神经内分泌紊乱，影响下丘脑-垂体-卵巢轴正常运转，加重病情。

中医学没有早发性卵巢功能不全的描述，根据症状，其可归属于“血枯”“经闭”“不孕”“年未老经水断”等范畴。章师言，心为五藏六腑之大主，为“精神之所舍”，“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。所以对于此类患者，章师强调“心”在其中所主的作用。初诊时及时予以心理疏导关怀，调整心态，释放压力；另嘱患者生活起居有常，避免熬夜，适当运动，如瑜伽、游泳、爬山、慢跑等；再予中药静心疏肝之法治之，每获良好的疗效。考其用药，常有远志、柏子仁、绿萼梅、知母、龟甲、天冬、夜交藤、合欢皮等。

医案：田某，34岁。2019年5月16日初诊。子宫内膜异位症病史，未避孕未孕2年半，B超：左卵巢内异囊肿：3.5cm×2.8cm×3.5cm（内异Ⅲ期，骶韧带触痛++）。糖类抗原 125（CA125）：53.8U/ml，AMH：0.38ng/ml，FSH：10.7IU/L，暂缓手术，痛经20年余，平素月经周期25天一行，Lmp：4月28日～5月2日，偶有经期腹痛，生育史0-0-1-0。近日神疲乏力，时感腰酸。劳累感明显，精神焦虑，舌淡红、苔稍黄，脉细弱。诊断：不孕症（早发性卵巢功能不全、子宫内膜异位症）。治拟：活血散结，静心疏肝。处方：薏苡仁、葛根各30g，菟丝子20g，当归、猫爪草、肉苁蓉、制玉竹、生蒲黄、皂角刺各15g，川芎、炒白芍、柏子仁、香附、郁金、仙灵脾、天冬、泽兰各10g，陈皮、绿萼梅、远志各6g，甘草5g。14剂。水煎，早晚分服。2019年6月3日二诊：Lmp：5月24日～29日，先期4天。小腹胀痛但能忍受，无腰酸，乏力疲倦。舌淡、苔薄稍腻。患者经期已过，气虚明显，上方去蒲黄、皂角刺，加茯苓、山药各15g。12剂。并加定坤丹1粒，1天2次，滋补气血，调经舒郁。2019年6月17日三诊：乏力疲倦好转，精神紧张，夜寐欠安，舌淡红苔薄。改用活血祛瘀，养血安神，前方去猫爪草、玉竹、天冬、茯苓、山药，加生蒲黄20g，延胡索、川楝子、五灵脂、酸枣仁各10g，夜交藤30g。12剂。2019年7月1日患者停经38天，查血HCG 3580.7IU/L，诊为早孕，此后予以补肾养血安胎法治疗，定期产前检查。