儿童注意缺陷多动障碍中西医治疗进展

郭长胜，张浩然，王微，郭子楠，吴珊红，王艳，裴飞

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040； 2.深圳大学总医院康复医学科，广东 深圳 518071；3.黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心，哈尔滨 150001)

注意缺陷多动障碍(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)是一种神经发育障碍性疾病，依据持续性和发育不适当的过度活动、注意力不集中和冲动诊断[1]。近年来，儿童ADHD的患病率呈上升趋势，据报道，全球18岁以下儿童的ADHD流行率为7.2%，我国儿童ADHD的发病率约为6.26%，更常见于男孩[2]。ADHD作为一种慢性疾病，症状可持续数年，且可对患者的学习、行为、情绪和社交等造成长期的负面影响[3]。因此，早发现、早干预对儿童ADHD具有显著的临床及社会意义。在西医领域，目前仍缺乏治疗ADHD的长效药物，关于ADHD新药的多期临床研究仍在进行中，近年营养素、益生菌成为儿童ADHD治疗研究的新靶点[4]。同时，基于长期临床实践的中医药干预ADHD的理论体系不断发展完善，众多循证医学和基础研究对中医药干预ADHD的临床疗效和作用机制进行了深入探讨，为中医药干预ADHD提供了证据支持[5-6]。目前，仍缺乏有效治疗儿童ADHD的方法，虽然许多方法用于干预儿童ADHD，但多数手段无法改变其核心症状。现对儿童ADHD中西医临床治疗进展予以综述，以期为儿童ADHD的临床治疗提供新的思路和依据。

1 发病机制

ADHD的确切原因尚不清楚，普遍认为其具有很强的神经生物学基础，患者可能存在大脑结构的变化。脑部磁共振成像显示，ADHD患儿的大脑体积较非ADHD儿童小4%，且ADHD患儿脑负责活动和注意力的大脑区域的神经递质活动较少[7]。研究数据表明，ADHD存在神经生理学基础异常，多动和注意力不集中可能与大脑中儿茶酚胺类物质分泌不足有关。对多动症儿童的检查发现，其前额叶皮质局部血流灌注不足[8]。脑部磁共振成像还显示，有儿童多动症病史的年轻人大脑皮质存在萎缩[9]。另有研究显示，多巴胺受体的密度与儿童发育有关，其引发的多巴胺受体密度的特定变化往往在青春期才会发生。儿童ADHD最易受影响的区域为前叶的多巴通路[10]。在相关的诸多复杂遗传因素的作用下，儿童ADHD个体对环境危险因素(压力及其相关的神经内分泌失调等)的敏感性上升，导致广泛多样的结构及功能紊乱，各脑区联系的异常使上级脑区失去对大脑功能网络的有效调控，神经递质及内分泌紊乱进一步加重，这可能是ADHD的发病机制之一[11]。

2 西医治疗

大脑的前额叶皮质、前扣带皮质、顶颞联合区以及海马等区域共同支配注意集中、任务操作等功能，上述区域的病变或损伤可导致功能网络中多巴胺能神经元的功能减退，从而引发ADHD。ADHD的最核心症状是自我控制和行为抑制的不足，可见ADHD的治疗主要在于抑制不必要的兴奋[12]。

2.1药物治疗 在大多数临床环境和指南中，药物治疗仍是治疗儿童ADHD的主要方法之一。在某些情况下，大约90%的儿童ADHD最终接受药物治疗[13]。目前使用最广泛的治疗儿童ADHD的药物是哌甲酯和苯丙胺，两种均为精神兴奋剂，其最常见的短期不良反应包括食欲减退、腹痛、头痛和睡眠障碍，且停药后可产生明显的反弹现象，给临床治疗造成困难。儿童ADHD的二线治疗药物包括阿托西汀、胍法辛和可乐定，常用于对精神兴奋剂缺乏反应、不耐受或有使用禁忌证的患者，其他尚未被批准用于儿童ADHD治疗的药物包括安非他酮、莫达非尼和三环抗抑郁药等[14]。近年来，许多新药被用于儿童ADHD的治疗，如HLD200、达索曲林、维洛嗪和马吲哚。在临床研究中，几乎所有的ADHD治疗药物均专注于增强多巴胺和去甲肾上腺素的表达，但由于作用机制非常相似，其不良反应和适应证很可能与已有药物存在重叠。因此，新的治疗靶点的临床研究正在开展，如阿米洛利是一种钠通道阻滞剂，用于高血压的辅助治疗，其在ADHD中作用的临床试验正在展开；伏替西汀是一种抑制5-羟色胺再摄取的非典型抗抑郁药，其用于ADHD患者的Ⅱ期临床试验目前正在进行。虽然阿米洛利和伏替西汀与目前ADHD治疗药物的作用机制不同，但它们很可能作用于相同的大脑回路，并同时作用于多巴胺和去甲肾上腺素的下游[15]。综上，药物在儿童ADHD的治疗中有重要地位，但由于多数药物作用存在及时效应，且缺乏专业的用药指导，药物滥用十分常见，导致腹泻、失眠、食欲下降等不良反应，这些问题不容忽视。

2.2营养素治疗 ADHD儿童的各种营养素(维生素D、叶酸等)缺乏率高于非ADHD儿童，且营养素缺乏可能加剧ADHD的症状[16]。因此，寻找一种不良反应最小的有效辅助治疗方法至关重要，以最大限度地治疗ADHD。 Elshorbagy等[17]的研究表明，维生素D与多巴胺和去甲肾上腺素的产生有关，故补充维生素D可增加上述两种神经递质的释放，从而减轻ADHD的阴性症状。此外，维生素D还可增加乙酰胆碱的产生，有助于保持注意力并促进神经细胞的生长。活体研究表明，维生素A缺乏会损害海马突触的可塑性，损害空间学习和工作记忆，这些作用由视黄酸核受体α介导。ADHD患者的认知障碍可能与突触可塑性机制缺陷有关[18]。大鼠实验显示，怀孕期间高维生素A摄入量对子代多巴胺系统的编程有长期影响[19]。因此，维生素A和维生素D的联合应用可能是治疗儿童ADHD的一个新靶点。其他营养素，如长链多不饱和脂肪酸、锌、铁和镁也被视为减轻儿童ADHD症状的补充剂，但尚缺乏充分的研究证据[20]。

2.3益生菌治疗 益生菌是改善宿主健康的活性微生物，可通过多条通路影响宿主，包括调节肠道屏障的完整性和酶的形成、促进有机酸和抗菌化合物的产生、与肠道微生物相互作用以及调节免疫功能等。动物研究表明，益生菌可使大鼠大脑中N-甲基-D-天冬氨酸受体水平升高，从而提高大鼠的认知能力[21]。Catalá-López等[22]发现，饮食干预(如添加少量ω-3多不饱和脂肪酸)可显著降低ADHD的严重程度。小样本研究显示，生命早期补充益生菌可能会改变神经系统功能，降低儿童ADHD的患病风险[23]。益生菌干预的30例自闭症儿童的反社会行为有所改善，且注意力和执行能力也得到提高[24]。事实上，益生菌并不是通过直接作用于大脑影响行为，而是通过肠道菌群改善肠-脑轴的相关功能、调节免疫来治疗ADHD，故可将肠道菌群作为儿童ADHD的干预靶点进行辅助治疗。

3 中医治疗

中医认为，ADHD的主要病机为阴阳失调，脏腑功能紊乱，病机特点为阴不制阳，使动静变化失制，病位常涉及心、肝、脾、肾，治疗当以滋肾调肝为主兼以补益精血、养心安神[25]。临床上根据诊疗方案将ADHD分为心肝火旺、痰火内扰、肝肾阴虚、肝郁脾虚、心脾两虚5个主要证型[26]。

3.1中药治疗 近年来，针对不同证型ADHD中药治疗的有效性及可行性的临床试验和动物实验不断开展。张帆等[27]将176例心肝火旺型ADHD患儿随机分为静意方组、哌甲酯组和联合组，以3个月为1个疗程，连续治疗两个疗程，结果显示，三组患者的注意力缺陷均改善，无明显不良反应，且静意方组和联合组疗效优于哌甲酯组，证实了中药治疗心肝火旺型儿童ADHD的临床疗效。痰火内扰型ADHD的病机主要为痰热内生，扰动心神，处方当以黄连温胆汤加减，对症下药可明显改善ADHD患儿的多动症状[28]。田慧等[29]发现，滋水涵木法可调节肝肾阴虚型ADHD大鼠的中枢神经递质，进而影响其行为。临床试验证明，加减抑肝散(针对肝郁脾虚型ADHD)以及归脾汤合甘麦大枣汤(针对心脾两虚型ADHD)可改善ADHD患儿的烦躁不安、精神涣散、多言多语、性急易怒等症状[30]。中药复方具有疗效确切、副作用小、剂量可控等优点，近年越来越多中成药的临床研究为未来儿童ADHD的治疗带来了希望。

3.2针灸治疗 针灸主要通过刺激腧穴达到调节经络气血、调整脏腑功能的目的，其对儿童ADHD的治疗有积极作用。许学兵等[31]对68例儿童ADHD进行研究证实，针灸(辨证选取大椎穴、神阙穴)治疗的疗效优于药物治疗，且远期效果佳。系统评价和荟萃分析指出，针灸联合哌甲酯治疗较单纯哌甲酯治疗儿童ADHD的副作用更少，可见针灸可减少哌甲酯引起的失眠和食欲下降等不良反应[32]。我国尚缺乏对于针灸治疗儿童ADHD机制的研究，张海军等[33]从脑血流角度探讨针灸作用的可能机制发现，针刺内关、太冲、神门、三阴交、百会、四神聪等穴位可有效改善左侧大脑中动脉、双侧大脑前、后动脉的血流灌注。儿童ADHD的行为抑制缺陷基于大脑前动脉的血流灌注不足，而大脑后动脉血流灌注改善可提高机体的瞬间、短时及长时记忆能力，因此针刺治疗可增加脑血流灌注，且提升患儿的专注力、记忆力及行为抑制能力，从而改善ADHD的核心症状[34]。此外，针刺ADHD大鼠三阴交、百会穴发现，大鼠行为学各指标均上升，其机制是通过提高ADHD大鼠前额叶皮质中去甲肾上腺素以及5-羟色胺水平，减轻大鼠自发性活动及冲动行为，增强其学习记忆能力[35]。

3.3推拿治疗 中医按摩也称推拿，其基于中医经络理论，旨在刺激人体表面的特定穴位或经络，以达到治疗效果，因具有非侵入性、无痛等特点，因此在儿童中广泛应用[36]。中医学认为，ADHD的发病机制是阳气异常旺盛，故可通过特定的按摩方法来缓解。一般来说，推拿可达到3种有益效果：①与情绪和感觉有关的情感作用；②与机体基本过程有关的生理作用；③与人们对环境的反应有关的行为效应。推拿的治疗机制可能与刺激压力感受器有关，压力感受器可增强迷走神经活动，降低皮质醇水平。研究表明，中医推拿改善ADHD症状的作用明显优于哌甲酯、运动疗法以及放松疗法[37]。王丽君[38]对120例儿童ADHD分别进行推拿治疗以及药物治疗，推拿组按照常规手法(推补肾经、揉二人上马、揉小天心、推补脾土、清肝木等)按摩头部、胸部、腹部和背部，药物治疗组给予托莫西汀进行治疗，连续治疗8周后采用量表评估两组ADHD患儿的治疗效果，结果显示，推拿组临床症状以及行为能力改善更明显，且不良反应少。

3.4传统功法治疗 太极拳是我国传统功法表现形式之一，其基本原理是阴阳平衡和虚实变化，与中医理论契合。太极拳动作动静有条、紧松有度、刚柔相济、升降有序、开合自如，可使人体脏腑功能、经络气血协调有序，身体康健有力。太极拳的每一种形式和动作均由意念指导，并与缓慢调节的呼吸结合，可提高精神状态、改善心理特征。腹式呼吸和身体动作相结合，可平息内心的焦躁不安，净化心灵，并将潜在分散的注意力慢慢集中到太极拳姿势上。有证据表明，长期进行太极拳练习可以提高注意力，减少暴躁、焦虑和易怒情绪，从而缓解多动症症状[36]。为了给太极拳锻炼干预治疗ADHD提供理论依据，陈玉民和程亮[39]将36例多动指数1.5分以上的儿童随机分为太极拳组和对照组(不改变原先学习和生活状态，且不增加其他特殊的体育活动)，在干预16周后进行儿童行为量表及儿童适应性行为量表评估，结果表明，太极拳组行为不良因子及多动指数显著降低，认知水平及注意力显著提升，表明太极拳作为运动疗法治疗儿童ADHD的可行性，但该研究存在样本量小等不足，研究结果有待进一步证实。此外，我国传统功法还有易筋经、八段锦、五禽戏等表现形式，但目前对于上述形式治疗ADHD的临床研究较少，未来需深入探讨，以挖掘其作用机制，从而最大限度地继承和弘扬我国传统功法的精髓[40]。

3.5药膳治疗 中医食疗通常是ADHD治疗计划的一部分。在中医理论中，食物有四气(寒、热、温、凉)，五味(酸、苦、甘、辛、咸)，药性(升降、浮沉)和归经。中医食疗遵循补虚泻实、以热者寒之、寒者热之的治疗原则，确立了汗、和、下、消、吐、清、温、补8种治法[41]。食物单独或与中药配伍，通过炖、蒸、煮、炸等烹饪方法，相互促进，优势互补。如酸枣莲子粥用于心肾不交型多动症儿童。制备方法：莲子去心50 g，酸枣仁10 g，粳米100 g，莲子与粳米同煮并在待熟时加酸枣仁煮至粥状，最后加入适量冰糖，分数次服用，连续两周，治疗效果甚佳。此外，健脾宝花粉、天麻地黄鸭、猪肚莲子羹等食疗方法还可用于心脾两虚型儿童[42]。目前研究多认为，中医药饮食疗法对ADHD患儿有益，但其疗效尚未得到动物实验及临床试验的证实。

4 小 结

随着对儿童ADHD研究的不断深入，越来越多的治疗方式出现，并取得了阶段性成果。ADHD是一个复杂的多因素疾病，单一治疗方式的疗效欠佳，因此需要结合多种治疗方法进行干预。中西医结合是未来医学发展的必然趋势。在不同疾病时期，应采用不同的治疗方法，中医讲求急则治标，缓则治本，儿童ADHD早期或症状急性期可给予西药治疗，在其慢性发作期可配合中医传统疗法，达到系统治疗的目的。儿童ADHD中西医治疗体现了中医、西医不同的优势及其结合的重要性。中医安全的临床实践和疗效治疗在我国有悠久历史，但其特殊的理论和独特的临床体系缺乏大规模、高质量的临床试验以及关于其作用机制的现代科学解释，因此其在西方国家儿童ADHD治疗中的应用仍是一个挑战。