胸腰椎结核的外科手术治疗进展

覃海飚 杨 剑 陈丽娴 黄先盈

(广西中医药大学第一附属医院脊柱外科，广西南宁市 530000)

脊柱结核是肺外最常见的继发性结核，其发病率约占骨关节结核的一半，好发于胸腰椎，而颈椎、骶尾椎结核较为罕见[1]。由于滥用抗生素情况较普遍，胸腰椎结核的发病早期愈发隐匿，症状不典型，极易出现漏诊或者误诊，以致最终诊断时大部分患者已出现骨质的破坏、脊柱畸形、脊髓和神经受压，严重者甚至出现截瘫。外科手术治疗为脊柱的稳定性和脊髓神经功能的恢复创造了条件。近年来，脊柱外科技术不断发展，治疗理念不断改变，但对于手术前后抗结核药物治疗的观念、手术入路和手术方式的选择等尚无定论。现就以上几个方面进行阐述，以探讨胸腰椎结核的手术治疗进展。

1 手术前后的抗结核药物治疗

规范的抗结核药物治疗是贯穿于脊柱结核治疗全程必不可少的环节，且是最为关键、最为重要的环节。术前抗结核药物治疗可减少病灶内病菌的数量，并有效地控制病菌在人体内的活动，使结核分枝杆菌在术前处于稳定或者静息状态，减少因手术而造成病菌在体内的扩散。目前公认的术前抗结核药物方案为经典的四联组合，即利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合使用[2]。然而，对于术前抗结核药物治疗时长，目前尚未形成统一定论，大多数学者认为术前抗结核治疗2～4周是较为合适的选择[3]。笔者认为，术前抗结核药物的治疗不应限定时长，而应充分考虑患者在规范抗结核治疗后其血沉、C反应蛋白、白蛋白等指标的恢复情况，对于恢复不理想者应适当延长术前抗结核药物的治疗时间。但对于结核病灶压迫脊髓且出现进行性脊髓损伤及下肢肌力和感觉进行性下降的患者，则不应只考虑各项指标的恢复情况，而应尽早手术以解除脊髓压迫，拯救脊髓和神经功能。

足疗程规范抗结核药物治疗是促进术后恢复和避免结核复发的关键。目前对于术后抗结核治疗时长虽未形成统一定论，但公认的时长为12～18个月，直至完全愈合。笔者认为，胸腰椎结核患者经治疗后体内仍存在结核分枝杆菌，若患者应用抗结核药物后未出现明显并发症，术后则应尽量服用18个月的抗结核药物，以彻底清除结核分枝杆菌，降低局部复发风险。

2 外科手术治疗

手术治疗可以有效地清除结核病灶，重建脊柱的稳定性，营造脊髓和神经根生长的良好环境，促进脊髓和神经功能的恢复。然而，不同的手术方式及手术入路具有各自不同的优势，但同时也存在一些不可避免的缺点。在临床上应充分评估患者的综合情况，严格把握手术适应证，从而选择最合理的治疗方案，以达到更优的治疗效果。

2.1 手术入路

2.1.1 单纯前入路 大多数胸腰椎结核破坏的是椎体的前中柱，易导致椎旁脓肿或者流注脓肿，且这些脓肿多数位于椎体前面。前入路手术能够直接暴露感染部位，有助于彻底清除病灶，并可以充分地进行神经减压及植骨融合，重建脊柱的稳定，效果显著[4-5]。因此，传统治疗胸腰椎结核的手术多选择前入路，以彻底清除病灶[6]。然而，有研究表明，相对于后入路手术，前入路手术对于后凸畸形患者的矫正能力有限，特别是对于严重的后凸畸形(Cobb角>30°)患者，前入路手术存在明显的不足[7-8]。此外，前入路的解剖结构复杂，容易损伤重要脏器，导致血气胸、胸腔积液、大血管损伤、输尿管损伤等严重并发症的发生[9]，对于手术者的解剖学要求较高。因此，选择前入路手术时必须严格把握适应证，如椎体前部破坏、椎旁大量冷脓肿或流注脓肿、脊柱后凸畸形程度较轻等[10]，同时应对局部解剖学结构有充分认识。

2.1.2 单纯后入路 相对于前入路手术而言，后入路手术难以在直视下完成病灶的清除，这也在一定程度上限制了后入路手术的应用及发展。但随着手术技术的进步及椎弓根螺钉的广泛应用，后入路手术治疗胸腰椎结核的疗效被大量研究证实[11-13]。后入路的解剖结构相对简单，可以避免对腹部重要脏器、大血管的损伤，手术安全性高。同时，后入路手术对于脊柱后凸畸形，特别是严重脊柱后凸畸形患者的矫形效果更好，且椎弓根螺钉可以更有效地维持术后脊柱的稳定性[11]。然而，由于不能完全暴露病灶，特别是对于巨大椎旁脓肿或者流注脓肿，无法在直视下彻底清除病灶，故有学者认为后入路手术对结核病灶的清除不够彻底，存在延长疗程或者复发的风险[14]。笔者认为，对于脓肿量少、严重后凸畸形或脊柱不稳定的胸腰椎结核患者，后入路手术治疗仍具有显著的优势，而对于巨大椎旁脓肿或流注脓肿患者，应优先选择前入路手术。

2.1.3 前后联合入路 在严格把握适应证后，单纯前入路或者单纯后入路手术均显示出各自的不同优势，然而对于椎体破坏严重、大量椎旁脓肿或流注脓肿、脊柱严重畸形或失稳的患者，单纯的前入路或者后入路手术均难以实现有效治疗。因此，前后联合入路手术在临床实践中得到了广泛的应用，并取得良好的疗效[9]。前后联合入路手术结合了前入路、后入路手术的优点，对于椎体破坏严重、脓肿较大、后凸畸形严重及清除病灶后需大块植骨的胸腰椎结核患者具有明显的治疗优势[15-16]。然而，与单纯前入路或者后入路手术相比，前后联合入路手术需要术中变换体位且需施行多处切口，存在手术创伤大、术中出血量多、手术时间长、并发症多等诸多缺点[17]。因此，在选择前后联合入路手术时应严格把握适应证。对于可采用单纯前入路或者后入路手术解决问题者，应避免选用前后联合入路手术，尤其是对于年老、体质较差的患者，更应谨慎。

2.2 手术方式

2.2.1 病灶清除术 病灶清除术在治疗胸腰椎结核中尤为关键，彻底地清除结核病灶一直被视为手术治疗胸腰椎结核的重要基础[18]，是促进患者康复和减少复发的关键手术步骤。目前，对于胸腰椎结核的手术治疗，彻底的清除病灶已成为许多专家学者的共识。

方先之等[19]最早在国内开展病灶清除术治疗骨关节结核，但由于当时的技术水平落后，未能实现彻底的病灶清除，故疗效欠佳且复发率较高。随着外科技术的发展，曹烨等[20]提出了较为彻底的结核病灶清除手术，即将死骨、结核肉芽组织、脓液、被破坏的椎间盘、干酪样坏死物质等组织彻底清除。Jin等[21]认为，彻底的病灶清除除了清除病灶内的坏死组织，还应切除病灶外距病灶至少4 mm的硬化骨。结核病灶的硬化骨是病椎与结核病灶之间的板层骨性屏障，只有将其破坏或者清除后，抗结核药物才可以到达病灶，发挥有效的抗结核作用，降低复发风险。但部分学者认为，彻底清除病灶应是相对的，不能一味地追求彻底清除，因为过多的清除病灶周围的正常骨组织，可能会造成骨损伤加重，导致脊柱的稳定性受到破坏，进而影响术后的康复效果[22]。

2.2.2 植骨及其材料的选择 脊柱结核往往导致椎体骨质破坏，严重骨质破坏者可能导致脊柱的严重后凸畸形和严重的失稳。对脊柱结核患者，特别是胸腰椎结核患者，在彻底地清除病灶后需要植骨以恢复椎体的高度和重建脊柱的稳定性。

随着材料科学的不断发展和人们观念的改变，目前胸腰椎结核病损的填充材料种类较多，尚未形成统一选择。以往的观念认为，结核分枝杆菌容易附在外来植骨材料上，以致难以彻底清除。因此，初始的植骨材料多为自体骨，如髂骨、肋骨及颗粒骨等，其中自体髂骨的应用最为广泛，且具有较高的植骨融合率。但自体骨的生物力学强度差，容易出现移植骨块折断、吸收等现象，最终导致植骨失败，况且还存在供区的感染、疼痛等不良并发症[23]。有研究者应用相邻正常椎体的横突作为植骨材料，其与钛网植入和自体髂骨相比，疗效显著[24]。研究表明，同种异体骨联合椎间融合器或者钛网的应用，具有植骨材料来源简单、稳定性好、强度高、可有效恢复椎间高度等优点，同时避免了自体骨移植时供骨区的感染、疼痛、不愈合等并发症[25]，已在胸腰椎结核手术中得到了广泛的应用，特别是在病损较大的患者中具有显著的优势。但与自体骨移植相比，同种异体骨的应用难以避免骨融合时间较长、二次骨折等风险[26]。近年来，为探索符合人体生物学特性的生物材料，研究者进行了大量的探索，一些特殊的生物材料被应用于临床，如n-HA/PA66生物活性支撑体、硫酸钙人工骨等[27-28]，并取得一定的疗效。然而，余振阳等[29]将自体髂骨植骨和β-磷酸三钙人工合成骨分别用于治疗单节段腰椎结核，结果发现自体髂骨组的术后住院时间、植骨融合时间、Cobb角丢失均少于/小于人工合成骨组，说明在腰椎结核的治疗中采用β-磷酸三钙人工合成骨的疗效较自体髂骨植骨差，β-磷酸三钙人工合成骨仍不能作为自体髂骨的替代植骨材料。因此，笔者认为，在选择植骨材料时，不能一味追求新事物，应综合多方面因素，如病灶骨缺损的大小、各种植骨材料的优缺点、患者的基础情况等，方能保障患者的安全。

2.2.3 椎弓根螺钉内固定术 部分胸腰椎结核患者由于骨质遭到破坏，导致脊柱不稳甚至严重后凸畸形，单纯的病灶清除术效果不理想，常需联合植骨及椎弓根螺钉内固定术。在对脊柱结核病灶清除并植骨融合的同时行内固定手术，有助于提高植骨融合率、矫正后凸畸形、减少病灶复发、维持脊柱稳定性。常见的固定方式有长节段固定、短节段固定与单节段固定，但对于内固定节段的选择目前尚未达成共识。

长节段固定是指固定范围跨越受累椎体上下各2个及以上正常运动单元的固定方法，该方法适用于后凸畸形严重，尤其是需要行截骨矫形术的患者[30]。短节段固定是指固定范围限制在病灶节段相邻上下各1个正常运动单元的内固定方法[31]，这种固定方式应用最广泛。单节段固定是指固定范围仅在病变节段内展开, 不涉及正常运动节段的手术方法[32]。研究表明，短节段及长节段固定均可提供坚强的固定和矫形能力，但固定的节段越多, 对脊柱的结构和运动功能的影响越大。固定节段越多、融合节段越长，邻近节段的代偿活动越大、应力越集中、椎间盘压力越高，越容易发生邻近节段退变。反之，固定节段越少、融合节段越短, 邻近节段发生退变的概率越低[33]。目前，后入路手术已越来越多地应用于胸腰椎结核患者，且愈发趋向微创化[23]，对脊柱的结构破坏程度愈发降低，加之患椎间内固定可以满足脊柱稳定性要求[27]，单节段固定越来越受到脊柱外科医师的青睐[34]。然而，对于椎体骨质破坏严重、脊柱后凸畸形严重及严重的骨质疏松患者，单节段固定或者短节段固定仍难以纠正畸形及重建脊柱的稳定性。因此，笔者认为临床上应根据患者的具体情况，综合评估患者的病变节段、部位、后凸畸形程度、骨质疏松程度等因素来选择合适的内固定节段。

综上，对于脊柱结核患者，彻底清除结核病灶是必要的，对于病灶清除后残留的骨缺损可以综合病灶骨缺损的大小、各种植骨材料的优缺点、患者的基础情况等，选择合适的植骨材料进行填充，并联合椎弓根螺钉重建脊柱的稳定性。

3 微创技术的应用

近年来，随着微创理念的不断发展，微创技术具有的创伤小、术中出血量少、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，使微创技术在胸腰椎手术中得到广泛应用，在治疗胸腰椎结核中亦得到了丰富和发展。

目前，胸腰椎结核的微创治疗方式主要有如下几种：CT引导下经皮穿刺置管引流、椎间孔镜下病灶清除、经皮螺钉内固定技术及通道辅助下小切口手术等[35-36]。CT引导下精确定位结核椎体病灶和脓肿部位, 建立和放置直达病灶的管道，通过持续引流，达到清除病灶、减轻症状的目的[36]。脊柱椎间孔镜技术具有创伤小、术中出血量少、术野清晰的特点，且术中予生理盐水持续灌洗而不易损伤神经，该技术最先应用于腰椎间盘突出髓核的摘除。随着椎间孔镜技术的不断发展，椎间孔镜技术在治疗脊柱胸腰椎结核中得到了应用[27,35]。笔者团队[27]应用椎间孔镜技术对12例腰椎结核患者的病灶施行清除，用大量链霉素生理盐水溶液冲洗，并将载链霉素硫酸钙人工骨植入椎间隙，同时联合经皮椎弓根螺钉技术重建脊柱的稳定性。该手术方式可取得与传统开放性手术同样的疗效，但更具微创性。通道辅助下小切口技术即运用通道系统在有限的手术切口下完成椎管减压、椎间盘切除、椎间植骨融合、内固定置入等手术，目前该技术已普遍应用于腰椎退行性疾病的治疗。薛海滨等[37]应用通道下小切口技术治疗56例腰椎结核患者，术后获得了良好的疗效。

微创手术治疗胸腰椎结核的种类较多，且随着技术的发展和工具的改良，微创手术方式必然会日新月异。虽然微创手术具有创伤小、术中出血量少、恢复快等优点，但各种微创手术均存在自身的局限性，不能完全替代开放手术，因此在临床中应综合评估患者情况，如疾病的部位、椎旁脓肿或流注脓肿的大小、患者耐受情况等，以及术者对不同手术方式的熟练程度来选择最适宜的手术方法。

对于胸腰椎结核的手术治疗，规范抗结核药物治疗仍然是治疗的重要前提，术前2～4周的抗结核治疗是必要的，但应根据患者的具体情况延长或者缩短治疗时长。手术治疗是重要的辅助手段，但选择何种手术入路和手术方式，均应充分评估患者的综合情况，同时需要结合术者所擅长的术式，以制订出最优的治疗方案。