刘沈林运用健脾养正、消癥散结法治疗晚期胃癌经验述要

强永虎，刘沈林

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

胃癌是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是消化系统最常见的恶性肿瘤，其病理多为腺癌[1]，发病率和死亡率在各类恶性肿瘤中均排第2位[2]。由于胃癌起病隐匿，早期临床症状轻微且不典型，多数患者在就诊时病期偏晚，即使经过手术治疗，其术后复发转移率仍然较高，预后较差。在目前倡导的胃癌多学科综合治疗模式下，中医药治疗不仅可以填补胃癌在手术、放化疗至肿瘤复发中间过程现代医学治疗方法的空白，并能作为辅助手段参与胃癌治疗的全周期[3]。

刘沈林教授是全国名中医，从事消化系统及肿瘤疾病临床四十余年，具有较丰富的经验，本文介绍刘沈林教授运用健脾养正消癥散结法治疗晚期胃癌的经验，并附医案，以供临床参考。

1 胃癌的病名

中医古代文献中无“胃癌”的病名记载，但对胃癌诸多临床表现的类似描述却有众多记载。如《黄帝内经·素问》云：“胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，膈咽不通。”[4]“病有少腹盛，上下左右皆有根，病名伏梁，裹大脓血，居肠胃之外……此久病也，难治。”[4]再如张仲景《金匮要略》记载：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃。”[5]《济生方》谓：“伏梁之状，起于脐下，其大如臂，上至心下，犹梁之横架于胸膈者，是为心积……其病腹热面赤，咽干心烦，甚则吐血，令人食少肌瘦。”[6]溯其历史沿革，胃癌可归属于“胃脘痛”“痞满”“癥积”“伏梁”“反胃”“噎膈”等范畴[7]。直至近代张锡纯首提“胃癌”病名，其在《医学衷中参西录》中记载：“至西人则名为胃癌，所谓癌者，如山石之有岩，其形凸出也。”[8]

2 胃癌的病因病机

《医宗必读》谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”[9]李中梓认为人体正气亏虚是癥积形成的根本原因，邪气只是外部条件。《景岳全书》曰：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”[10]张介宾则认为该病的发生与年龄相关。《医贯》[11]云：“惟男子年高者有之，少无噎膈。”赵献可观点则与张介宾相似，亦认为此病高发于老者，与年龄相关。国医大师周仲瑛教授认为“癌毒”是导致癌症发生的一类特异性致病因子，“癌毒”是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素影响而成，其致病常常具有隐匿、多变、损正、凶顽、难消等特点[12-13]。刘沈林教授认为肿瘤的形成可因湿邪痰浊停滞体内、瘀血阻滞脉络、热毒壅塞机体，甚或是气滞血凝成块，总而“癌毒”为其核心致病因素，正气不足是其根本内因[14-16]。由于手术、放化疗等现代医疗手段超越了中医先辈对胃癌及邪气的认知，因此在分析胃癌患者病机时，当权衡整体、综合辨证。脾为后天之本，气血生化之源，胃为太仓，水谷气血之海，患者在接受手术或放化疗治疗过程中，脾胃功能进一步损伤，脾胃虚弱，则水谷精微运化失司，体内气血生化乏源，正气渐衰，邪气旺盛，则容易出现肿瘤的复发或转移[17]。晚期胃癌患者，积聚已成，或结于胸腹，或流注于血液骨胳，病入膏肓，短期内危及生命，其病机可概括为脾胃虚弱，癌毒弥漫[18]。

3 胃癌“两期”论治

刘沈林教授根据多年临床实践经验总结，明确地提出了胃癌的“两期”论治理念：有手术根治机会者，当以防治胃癌复发转移为主；无手术机会者，当以“带瘤生存”，提高生活质量，延长生存期为目标[3]。具体可分为以下几种类型：①早期胃癌患者：Ⅰ期胃癌患者手术治疗后少有复发转移，中医治疗以调理机体功能、促进身体恢复为目的。②进展期术后或化疗后胃癌患者：Ⅱ、Ⅲ期患者接受西医治疗后，仍有相当一部分的患者会发生复发转移，中医治疗以增强免疫功能、减少复发转移为目的。③术后功能失调，或化疗毒副反应重，或肿瘤细胞耐药患者：中医治疗以改善患者功能促进机体恢复，减轻毒副反应保证西医治疗耐受，逆转肿瘤多药耐药增加药物疗效为目的。④晚期胃癌或复发转移癌患者：中医治疗以实现“带瘤生存”、提高生活质量、延长生存期为目的。

4 健脾养正、消癥散结法

晚期胃癌患者脾胃虚弱，正气亏虚，无力抗邪，癌毒深陷，癥积日久，正气自伤，邪盛正虚。治当补泄相兼，虚实兼顾，法当健脾养正，消癥散结。刘沈林教授博览古籍医书，结合多年的临床经验，以《何氏虚劳心传》之健脾资生丸、《沈氏尊生书》之血癥丸随证化裁，创制了“健脾养正消癥方”。健脾养正消癥方主要组成为：生黄芪、党参、炒白术、当归、炒白芍、陈皮、三棱、莪术、石见穿、白花蛇舌草、生甘草。方中黄芪、党参补气生血，扶正固本。刘沈林教授临证常用黄芪60 g配伍党参30 g，若见虚象不显者，二者剂量可相应减半。当归、白芍相须为用，取当归芍药散之药对，养血和血，补血不留滞，行血不耗血。白术、陈皮、甘草，益气健脾，共助运化之功，培固后天之本。三棱、莪术，两药相须为用，破血消癥，化瘀散结，流畅气血。二者虽药性峻猛，然配参、芪、术等补益之类者，可开胃助食而少有破血伤正之弊。恰如张锡纯在《医学衷中参西录》中所述：“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调和气血”、“原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊”[8]。石见穿、白花蛇舌草，抗癌解毒。现代药理研究的“抗癌”中草药多为苦寒之品，用药应结合整体，辨证为主，辨病为辅，略加几味，中病即可，多则“苦寒败胃”，反伤胃气。全方攻补兼施，诸药共凑健脾养正，消癥散结之功。肿瘤的治疗当充分体现“同病异治”的个体化治疗特点，遣方用药常随证加减：胃脘隐痛属中焦虚寒者，加桂枝、高良姜；腹冷便溏属脾胃虚寒者，加炮姜、肉豆蔻、补骨脂；脘痛嘈杂属胃阴不足者，加北沙参、麦冬、炙乌梅；脘痞腹胀属中虚气滞者，加苏梗、枳壳；脘腹胀满属肝气犯胃者，加紫苏梗、制香附、砂仁；泛酸吐苦属肝胃郁热者，加黄连、吴茱萸、煅瓦楞子；大便不通属肠腑燥结者，加火麻仁、瓜蒌仁、槟榔。

5 验案举隅

5.1 验案一

袁某，男，56岁，连云港人，2021年4月12日初诊。主诉：腹部隐痛2月余。病史：患者2021年4月7日于江苏省人民医院行胃镜检查提示：胃恶性肿瘤。胃镜病理提示：腺癌，Ⅱ-Ⅲ级，Lauren分型：混合型。腹部增强CT提示：胃底、胃体胃壁可疑弥漫增厚，纵膈内食管旁、胃周围间隙、腹主动脉周围肠系膜内多发肿大淋巴结，考虑浸润型胃癌广泛侵犯胃壁，继发转移性淋巴结可能。患者胃腺癌Ⅳ期，未行手术治疗，就诊时已完成化疗，目前免疫治疗中。症见：腹部隐痛，偶有腹胀，嗳气频作，食后尤甚，纳差，夜寐一般，二便尚调，舌淡苔薄白，脉细。中医诊断：积聚，脾胃虚弱、瘀毒内结证；西医诊断：胃腺癌化疗后(cT4bNxM0，Ⅳ期）。治以健脾养正，化瘀消癥为法。处方：生黄芪60 g，炒党参30 g，炒白术10 g，当归10 g，炒白芍10 g，三棱15 g，莪术15 g，木香10 g(后下），陈皮6 g，炙甘草5 g，白花蛇舌草15 g，鸡内金10 g。14剂，水煎，早晚分服。2021年5月10日三诊：患者患者服药后腹痛等症稍有改善，大便量少且排出不畅，继前方加砂仁3 g(后下），枳壳10 g，佛手10 g。14剂，水煎，早晚分服。7月8日七诊：患者服药近三月，复查CT提示胃大弯侧周围部分淋巴结较前片缩小，余病灶较前片相仿。刻下腹痛腹胀明显改善，嗳气少作，纳食尚可，唯大便时不成形，上方去枳壳、佛手，加桂枝5 g，炒山药15 g。28剂，水煎，早晚分服。2021年8月21日十诊：患者病情平稳，守方再进调治。患者病情偏晚，目前仍定期门诊随诊，服药半年余，上述诸症均明显改善，近期复查胸腹部增强CT较前片相仿，病情稳定。

按语：患者胃癌Ⅳ期，病属晚期，确诊时已无手术机会，虽经化疗、免疫治疗，然脾胃虚弱，正气已衰，瘀毒内结，正虚邪盛，治以健脾养正，化瘀消癥。所用参、芪、术、草益气健脾以扶正；当归、白芍柔肝养血；陈皮、木香理气和胃，补而不滞；鸡内金消食助运；三棱、莪术化瘀散结，破血消癥；白花蛇舌草抗癌解毒。观其方药，在扶助正气的基础上佐以化瘀消癥。三诊患者仍有腹胀，大便不畅，加砂仁、佛手、枳壳以加强行气消胀之功；七诊患者腹胀已明显改善，嗳气少作，故去枳壳、佛手，大便时不成形，加桂枝、炒山药温阳健脾。患者服药三月后部分病灶缩小，现患者病情渐趋稳定，守方以资巩固。

5.2 验案二

刘某，女，74岁，南京人，2019年11月7日初诊。主诉：呕血伴黑便1周。病史：患者2019年10月21日于南京鼓楼医院行胃镜检查诊断为贲门腺癌。腹部CT提示：贲门癌伴肝转移，锁骨上、纵膈淋巴结、腹腔淋巴结多发转移。癌胚抗原113 ng/ml，糖类抗原CA72-4 206 U/ml，糖类抗原CA19-9 368 U/ml，甲胎蛋白645 ng/ml。患者胃癌晚期，要求仅中医治疗。症见：腹部冷痛，全身乏力，形体消瘦，面色萎黄，食欲不振，夜寐差，排便困难，舌质淡，苔薄白，脉细弱。中医诊断：积聚，正气衰弱、瘀毒内结证；西医诊断：贲门腺癌(T4N2M1，Ⅳ期）。治以益气扶正，化瘀解毒为法。处方：炙黄芪15 g，炒党参15 g，炒白术10 g，当归10 g，炒白芍10 g，三棱10 g，莪术10 g，木香10 g，陈皮5 g，生甘草5 g，石打穿15 g，肉桂3 g(焗服），炮姜3 g，炒稻芽15 g，炒麦芽15 g，火麻仁10 g。14剂，水煎，早晚分服。2019年11月22日二诊：药后食欲增加，大便偏干，舌脉同前。原方改生黄芪30 g，火麻仁30 g，加瓜蒌仁15 g。14剂，水煎，早晚分服。2019年12月10日四诊：药后腹部疼痛减轻，自觉体力有所增加，食欲渐好，大便通畅，舌质淡紫，脉细弦。原方去瓜蒌仁、火麻仁，加炙水蛭5 g。28剂，水煎，早晚分服。2020年3月24日六诊：近期复查CT提示病灶较前片相仿。肿瘤标志物：癌胚抗原75 ng/ml，糖类抗原CA72-4 118 U/ml，糖类抗原CA19-9 158 U/ml，甲胎蛋白209 ng/ml，均较前下降。刻下见：患者肝区隐痛，夜寐不安，面色已转红润，食欲尚可，二便尚调，舌淡苔薄白，脉细。原方去肉桂、炮姜、炙水蛭，加水红花子10 g，桃仁10 g，酸枣仁15 g。21剂，水煎，早晚分服。2020年6月14日十一诊：服用前方加减近3月，病情较稳定，现肝区疼痛不显，体重略有增加，唯大便艰涩难解，腹部胀满，呕吐酸水，舌质红，脉细。肝胃郁热，腑气不畅。治当苦寒通降，润肠通便，化瘀散结。处方：生地黄15 g，玄参15 g，麦冬15 g，黄连3 g，吴茱萸2 g，煅瓦楞子30 g，槟榔10 g，枳壳10 g，制大黄5 g，炙水蛭5 g，三棱10 g，莪术10 g，石见穿30 g，瓜蒌仁15 g，火麻仁30 g。14剂，水煎，早晚分服。2020年9月23日十五诊：药后诸症减轻，大便质软，每日1行，无嗳气泛酸，偶有腹胀，苔薄白脉细。原方去黄连、煅瓦楞子、制大黄，加厚朴10 g，木香10 g(后下）。14剂，水煎，早晚分服。2021年1月7日二十诊：近来患者自觉气力渐增，食欲较好，唯觉脘腹畏寒怕冷，便溏，矢气频作。舌质淡，边有紫气，脉细。正气虚衰，癌瘀内结。再拟补气养正，健脾助运，化瘀散结。处方：生黄芪60 g，炒党参30 g，炒白术15 g，炒山药30 g，茯苓15 g，三棱15 g，莪术15 g，当归10 g，白芍10 g，炮姜炭5 g，炙甘草3 g，焦神曲15 g。28剂，水煎，隔日早晚分服。患者定期复查CT、肿瘤标志物，病情相对稳定，目前仍坚持服用中药治疗。

按语：患者胃癌发现较晚，正气衰弱，癌毒弥散，病情较重，一般来说，生存时间较短。该案补气重用参芪，化瘀散结用三棱、莪术，温中止痛用肉桂、炮姜。虫类药物量小效宏，可在患者正气尚可耐受攻伐的情况下，以扶正为基础，配伍少量虫类药，且用之时间不宜过长。调治过程中突出辨证用药，如泛酸胃痞，加黄连、吴茱萸辛开苦降；夜寐不安，加酸枣仁养心安神；便秘腹胀则佐以润肠通便、行气宽中之品。患者2年病程中，坚持中药调治，通过益气健脾、补气养正、消癥散结等法调治，诸症改善，生活质量提高，病情相对稳定。晚期胃癌患者病情重预后较差，起初需每日服药以控制病情，待病情逐渐趋于稳定，可根据患者整体情况调整用药频次，可采用隔日服、服3天停1天，或服5天停2天模式以坚持长期服药。

6 结语体会

刘沈林教授结合多年临床实践经验总结，在辨证论治的前提下，提出“两期”论治的理念，分期立法，治有侧重。晚期胃癌患者病机错综复杂，总属脾胃虚弱，癌毒弥漫，法当健脾养正，消癥散结，其理论指导下创制的健脾养正消癥方配伍严谨，虚实兼顾，合乎病机，切合临床，具有较好的疗效。体内外实验已证明该方对多种消化道细胞有抑制增殖、诱导凋亡、调节细胞周期等作用[19]；大样本、多中心的临床观察结果亦显示该方对晚期胃癌患者可明显提高生活质量，延长生存期[20]，达到“带瘤生存”的目标。刘沈林教授临证立方精简，他认为“大处方”药味庞杂，难以恰中病所，且药味过多则汤药味道难以耐受，阻碍患者长期服药，进而影响药效的累加。