新冠肺炎疫情下门诊一级预检分诊管理体系的建立及运行*

陶贵彦，甘培英，董晓燕，吴秀英，黄德花，童永香

兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000

新冠肺炎传播范围广、传播速度快、传播途径多、传染性极强［1-5］。新冠肺炎疫情防控的关键在于早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗［6］，三级预检分诊机制通过三级筛查、层层把关，既能把新冠肺炎患者及疑似患者甄别出来，又能保障来院就诊患者和医务人员的健康安全［7］。门诊一级预检分诊工作做为三级预检分诊机制的第一窗口，也是患者的首诊窗口，其工作质量对于及时发现传染源、切断传播途径、防止疫情扩散，提高新冠肺炎诊疗整体工作效率都具有极其重要的意义。兰州大学第一医院作为新冠肺炎定点收治医院，第一时间快速响应，及时启动门诊三级预检分诊机制，高度重视一级预检分诊工作质量，通过建立一级预检分诊管理体系，来院人员均得到科学合理接诊，未发生漏查、漏筛、漏诊、漏报及院内交叉感染病例。现将其一级预检分诊工作管理体系及运行实践介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料2020 年1 月25 日兰州大学第一医院成立新冠肺炎应急指挥部，紧急制定门诊三级预检分诊管理体系，截至3 月9 日，通过一级预检分诊累计接诊患者3210余人。

1.2 方法兰州大学第一医院根据《公共卫生突发事件应急处置预案》，成立新冠肺炎疫情门诊应急指挥小组，统一领导实施门诊疫情防控工作，积极完善门诊预检分诊工作组织架构。由分管副院长任三级预检分诊工作总指挥，制定门诊三级预检分诊管理体系，成立一级、二级和三级三个门诊预检分诊团队，快速启动门诊三级预检分诊机制并落地运行。

1.2.1 合理配置医疗资源

1.2.1.1 组建一级预检分诊团队 由1 名组织能力强、业务娴熟、具有良好沟通技巧和应急处理能力的高年资护士长担任一级预检分诊点组长，负责本级预检分诊工作运行、质量管理及部门协调。基于资深医师参与预检分诊比单一护士进行预检分诊更能提高预检分诊质量［8］，以及此次新冠肺炎疫情预检分诊需要，兰州大学第一医院挑选一批领会能力强、工作严谨、经验丰富、身体素质好，具有一定门诊、感染科、呼吸科工作背景的护理骨干和医师为组员。

1.2.1.2 完善一级预检分诊设施 将一级预检分诊关口前移至门诊大楼入口外侧，不仅利于在通风条件下对患者进行初筛、登记、引导、分流，还利于避免院内交叉感染。分诊处搭建1 顶医疗帐篷，配齐配全防护、消毒、消防用品及预检分诊诊疗设备，用于来院所有患者的体温检测、流行病学调查等初筛工作。

1.2.2 强化后勤保障 1）一级预检分诊处每日提前1 h上班，每日下午在做好终末端清洁消毒后方可下班。因为这项工作节奏快、工作强度大，组长要合理安排班次，保证分诊人员充足睡眠，防止因过度疲劳引起免疫力下降。2）按照一级防护标准配备个人防护装备。3）提供健康、营养的餐饮。4）分诊组长要密切关注分诊人员心理健康状况，通过聊天、正能量宣传等方式及时疏导其不良情绪。

1.2.3 加强人员岗位培训

1.2.3.1 培训目标明确培训内容 以国家卫健委制定的《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医院感染管理规范》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》《医务人员穿脱防护用品的流程》及《医务人员手卫生规范》为基础，根据诊疗、防控方案的更新，培训内容实行动态调整。通过培训，要求医务人员具备以下能力：1）了解新冠肺炎的病原学及流行病学特点、临床表现、诊断标准、治疗原则、治疗方案、疫情报告等医疗知识；2）熟练掌握门诊预检分诊的目的、方法和医院制定的《门诊三级预检分诊标准、流程指南》，牢记预检分诊的症状、体征指标和流行病学指标；3）牢固树立个人健康防护意识，熟练掌握手卫生、戴摘圆帽及口罩、穿脱手套及防护服等防护技能，掌握不同区域防护装备配备标准及穿脱要求；4）明确环境消毒的方法、消毒时机及医疗废弃物的处置要求；5）具备较高的护患、医患沟通技巧和健康宣教技能；6）具有良好的心理素质和自我心理调节、情绪宣泄技能。

1.2.3.2 培训对象全覆盖由医院感染管理与公共卫生科牵头，快速开展基于岗位需求的医务人员疫情防控知识、技能培训。所有预检分诊人员须经培训、考核合格后方可上岗。

1.2.3.3 培训形式灵活多元为了减少人员聚集造成感染风险，采取线上线下相结合，线上培训为主，线下培训为辅的多元化培训形式，如：1）微信群、医院网站新冠肺炎专栏在线观看国家、省市诊疗、防控规范视频、PPT 课件；2）下发材料线下自主学习；3）集中示范授课；4）感染管理科不定期通过现场观察、提问的方式以考促学，进一步提高医务人员预检分诊和感控知识、技能。

1.2.4 门诊一级预检分诊运行实践

1.2.4.1 预检 1）就诊指引。通过广播播放、显要位置张贴《新型冠状病毒肺炎门诊预检分诊指南》两种形式对预检分诊的目的、内容及配合事项进行宣传告知，让来院人员一目了然，既节省初筛时间，又预防交叉感染。2）体温监测。在一级预检分诊处对来院的所有人员进行体温检测，测温时用非接触式体温枪在颈部或前臂衣袖覆盖处进行测量，测温时避免与被测者面对面站立，须与之保持尽可能远的距离。对驾车进入院内人员，若无特殊情况，乘客均需测温，驾驶员可将左手伸出车窗外进行体温测量，避免将体温枪伸入车内；对体温超过37.3℃者，用水银体温计复测1 次。由于体温枪的测量准确度受环境温度的影响，在测温前要做好体温枪的保暖工作；对戴呼气阀口罩的人员立即给予备用口罩。3）流行病史调查。流行病史调查包括询问有无新冠肺炎症状、体征和有无疫区旅居、接触史。在进行流行病史调查时使用标准问语，例如：“请问您最近有没有发热、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹泻等症状？”“请问您最近14 天内有无外出及接待过外来人员？是否与新型冠状病毒感染者接触过？有无参加聚集活动？”若发现有新冠肺炎症状、体征或流行病学关联史的人员，需站在上风口进行测温、问诊，问诊由单人进行即可，避免聚集传染。

1.2.4.2 分诊 1）疑似患者及高危人员的登记与分诊。按标准分诊可有效利用医疗资源、提高分诊质量［9］。对经过初筛有发热、咳嗽、乏力、肌肉酸痛、腹泻等症状中任何一项或最近14 天内有重点疫区旅居、接触史者，由分诊医生进行初步诊断和分诊，并进行个人信息登记，登记信息包括姓名、性别、身份证号、居住地、联系电话、预检分诊时间、体温、主要症状、初步流行病学调查结果，登记后专人护送至发热门诊，其他人员则分流到相应诊室就诊。在进行信息登记时，要与之保持1米的距离；对发热、咳嗽患者进行信息登记时，让患者离开人流站在距离登记处1 米远的下风口位置，由患者自己读出身份证号码及居住地即可，预检分诊人员要避免用手触碰其身份证件；当分诊到发热门诊继续诊疗的患者较多时，要限制患者的活动区域并嘱其分散等待，并根据病情合理安排就诊顺序。2）对初筛人群的心理疏导和健康宣教。经初筛需进一步诊疗的人员，尤其是有发热症状的高度疑似感染者，可能会出现紧张、焦虑、甚至烦躁、恐慌等负性情绪［10-11］。医护人员要通过发放健康宣传手册、广播播放新型冠状病毒感染防治知识等方式给予心理疏导及健康宣教，消除其对新冠肺炎的错误认识［12］，缓解其紧张不安的情绪。对不服从医护人员管理的人员，应使用文明语言耐心做好解释工作，必要时由安保人员协助安抚、劝导。

1.2.4.3 清洁消毒 1）体温计的消毒。使用过的水银体温计立即放入盛有1000 mg/L 含氯消毒液的消毒盒内，浸泡消毒30 min，之后清水冲净，擦干备用；体温计消毒盒需粘贴“待消毒”（红色）、“消毒中”（黄色）、“已消毒”（绿色）、等消毒识别标识，防止误用。2）保洁用品的消毒。清洗保洁用抹布的容器需有醒目标识、刻度，并注明含氯消毒剂，消毒后的抹布需悬挂在指定的位置晾晒。3）环境的消毒。物体表面、墙壁、地面每2 h用1000 mg/L含氯消毒剂进行1 次擦拭或喷洒消毒，就诊人员的呕吐物、排泄物要先收集到专门容器后立即用2000 mg/L含氯消毒剂消毒，并对环境物表进行消毒处理；医疗垃圾使用黄色专用双层垃圾袋进行收纳，在垃圾未超过3/4时先用1000 mg/L 含氯消毒剂喷洒垃圾袋内垃圾，然后用“鹅颈”封口法封垃圾袋内口，同样方法进行二次封口，贴好标签放入黄色带盖垃圾桶内，专人清运并进行登记。

1.2.4.4 职业暴露风险防范 隔离屏障缺陷、人员管理不规范、防护标准不统一和穿脱流程不规范是导致医务人员感染性职业暴露的主要原因［9］，应从物理隔离和行为隔离两个方面预防医护人员的职业暴露。1）物理隔离。严格执行《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》及《新型冠状病毒肺炎防控方案》，配齐配全个人防护用品，严格实行一级防护。2）行为隔离。树立牢固的个人防护意识，遵守工作流程；实行穿脱区域分离，规范个人防护设备的佩戴、穿脱行为，穿戴前注意检查防护设备有无破损毁坏，帽子要遮住头发及耳朵，口罩须遮住口鼻，在脱除一次性防护装备时，注意将污染面卷向内侧轻轻投掷到医疗废弃物收纳袋，严格落实手卫生标准。3）合理限制操作人数。任何一项操作应当以满足操作所需的最少人数为宜，避免在预检分诊场所暴露时间过长。4）注重个人健康检测。预检分诊人员自测体温每日2 次，若出现发热、咳嗽或与确诊患者接触，要及时向护理部及感染管理科汇报。

1.2.4.5 消防风险防范 预检分诊处及周边严禁烟火；注意用电安全，以免超负荷引发火灾；预检分诊帐篷内放置的酒精、84 消毒液等防疫物资应远离用电设备；熟悉掌握灭火器的使用方法。

1.2.5 质量监督 一级预检分诊组长对预检分诊质量负总则，对预检分诊人员的诊疗、消毒、登记、防感染等行为进行日常监督；质控人员严格按照《新型冠状病毒肺炎应督导督查督办单》进行每班质控，对督导督查中发现的问题提出整改措施，拟定整改期限，对整改情况要跟进督办、跟踪验收。

2 应用效果

兰州大学第一医院建立新冠肺炎疫情下一级预检分诊管理体系，通过合理配置医疗资源，细致入微的后勤保障，以岗位需求为导向的全覆盖人员培训，规范的预检分诊行为，严抓质量监督等一系列管理措施，截至3 月9 日累计接诊3210 余人，未发生漏查、漏筛、漏诊、漏报及院内交叉感染病例。

3 小结

新冠肺炎疫情下一级预检分诊管理体系在提高预检分诊水平，预防院内交叉感染中发挥了重要的质量管理保障作用。

3.1 合理的资源配置和后勤保障为预检分诊奠定物质基础预检分诊是能够第一时间将各类传染病或疑似传染病患者从来院就诊人群中甄别、检查、筛选和截留出来的重要防控手段［13］，也是WTO 新型冠状病毒系列技术指南［14］推荐的新型冠状病毒感染预防与控制的五种措施之一。国家卫生健康委员会在《关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知》中明确规定要在医院门诊、急诊设置预检分诊场所，充实预检分诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力，可见预检分诊工作对此次新冠肺炎疫情防控具有极其重要的意义。通过配备通风条件良好、设备设施齐全的预检分诊场所，组建高素质的一级预检分诊团队，人性化的后勤保障，为预检分诊高质量运行奠定了坚实的物质基础，充分满足预检分诊工作需求。

3.2 完善的岗位培训是一级预检分诊高效运行的前提医院门诊一级预检分诊建立了进入医院的第一通道，通过体温检测、传染病症状识别及初步流行病学调查，能够在第一时间甄别疑似患者及高危人群［15-16］，预检分诊质量不仅关系到疑似患者能否被早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗，而且对及时管理传染源，防止院内交叉感染也至关重要。新冠肺炎流行病学特点及疫情防控新要求给医务人员及医院管理者带来了巨大的挑战，以往的预检分诊经验和专业知识、技能已无法满足此次疫情预检分诊的要求［17］，而分诊人员的专业知识、技能是预检分诊高效运行的前提，也是预检分诊质量高低的决定性因素［18］，这就要求必须通过规范化、系统化，全员参与的培训来提高预检分诊人员的专业技能和防护技能。

3.3 质量监督检查为提高一级预检分诊质量的技术保障对预检分诊活动进行监督检查是提高门诊预检分诊质量、促进质量持续改进的有效手段［19］。我们在实践中采取分诊组长日常监督和质控人员每班监督相结合的质量监督检查措施，通过监督不断发现问题、解决问题，有力地激发了分诊人员的学习积极性，促进了他们专业水平和防护技能的提高，为预检分诊质量的持续上升提供了技术保障。

总之，建立门诊一级预检分诊管理体系并有效运行是及时发现新冠肺炎传染源、切断传播途径、保证医患健康安全的有效手段。当前国内疫情防控形势持续向好，但防控任务依然艰巨，特别是境外新冠肺炎快速扩散给疫情防控带来了新的挑战。要严把门诊一级预检分诊质量关，为夺取新冠肺炎阻击战、歼灭战的全面胜利发挥应有的作用。