张喜奎教授临床治疗淋证经验浅析

曾和嘉，张喜奎

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

0 引言

张喜奎教授为全国首届中医药高等学校教学名师，师承陈亦人教授、杜雨茂教授，从事中医临床及教学科研工作30余年，著有《慢性肾炎中西医防治》《肾脏病六经辨治》等著作，临床擅用经方治疗疑难杂症，对肾脏病的治疗有着独到见解且疗效显著[3]。笔者有幸师从张喜奎教授学习，受益良多，现通过三则验案浅要将其临床治疗淋证经验总结如下：

1 热淋医案一则

陈某某，男，60岁。初诊2020年9月13日。主诉：反复小便灼热伴尿频、尿痛近年。现病史:患者近1年前“感冒”时出现小便灼热，伴尿频、尿痛，于当地医院治疗后症状好转。此后小便灼热、尿频、尿痛反复出现，自以为年老所致，未予重视治疗。然上述症状反复至今，且愈渐加重，遂前来求诊。辰下：小便灼热，尿频、尿痛，偶有腰痛，口燥咽干，时有心烦，夜寐欠安，舌淡红苔薄白，脉细数。中医诊断：淋证（热淋）。治以滋阴清热，交通心肾，方予黄连阿胶汤加减。处方：黄连6g黄芩12g阿胶10g炒酸枣仁15g合欢皮20g夜交藤20g白芍12g生地黄10g丹参12g龙骨20g牡蛎20g陈皮9g。予7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40min温服。

9月20日二诊:药后小便灼热、尿频、尿痛较前减轻，仍有口燥咽干、腰痛，舌红苔薄白，脉沉。于前方丹参改18g，加玄参15g、怀牛膝12g，续进十四剂。

10月4日三诊:药后小便灼热、尿频、尿急基本消失，余症明显缓解，唯胃纳不佳，舌红苔薄白，脉沉。于前方加谷芽12g，麦芽12g，续进二十八剂。

11月1日四诊：诸症皆消，纳寐正常。随访半年，小便灼热、尿频、尿痛等未再复作。

按语：患者年已六旬，脏腑渐衰，肾阴亏虚，适逢感受外邪，热蕴下焦，膀胱气化不利，反复发作近年,病程日久,更损肾阴,肾水不足，膀胱蕴热，故发为本病；腰为肾之府，肾阴亏虚，不能濡养腰府，故腰痛；肾水不足，不能上济于心，心火亢盛于上，扰及心神，故心烦、夜半易醒；肾水亏虚，不能上承咽喉，故口燥咽干；舌脉亦为心肾不交，膀胱蕴热之征。

方中黄连、黄芩苦寒，清热燥湿，二者共用直折亢盛之心火；白芍敛阴缓急养血，阿胶滋阴养血，二者共用，此“壮水之主，以抑阳光”之意；生地黄清热凉血，养阴生津；丹参凉血安神；炒酸枣仁、合欢皮、夜交藤养心安神助眠；龙骨、牡蛎潜镇上亢之阳；陈皮健脾理气。诸药共奏滋肾阴，降心火，清热安神之功。

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二诊患者药后症状较前减轻，因其口燥咽干、腰痛未见减轻，故予玄参清热养阴，怀牛膝补益肝肾，加量丹参以增强凉血安神之效。三诊药后小便灼热、尿频、尿急基本消失，余症缓解，此肾阴渐复、心火渐消之象；胃纳不佳，加谷、麦芽健脾消食，以助胃纳。

2 气淋医案一则

朱某某，男，38岁。初诊2019年7月3日。主诉：少腹部胀痛近年。现病史：患者近1年前不明原因出现少腹部胀痛，伴尿频急、尿道灼热痛、尿不尽，于外院查前列腺液常规提示：白细胞+++/HP；B超示:慢性前列腺炎改变伴钙化灶，住院治疗后症状好转出院。出院至今上述症状仍时有反复，遂前来求诊。辰下：少腹作胀、疼痛，尿频急、尿道灼热痛、尿不尽，嗳气，善太息，身困，不思饮食，口干，寐差，大便尚调，舌淡苔薄白，脉沉。中医诊断：淋证（气淋），治以疏肝理气通淋，方予四逆散加减。处方：柴胡12g枳壳12g白芍12g甘草5g刘寄奴15g野菊花20g荔枝核15g乌药9g小茴香9g白条参9g陈皮12g莱菔子12g。予7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40min温服。

7月10日二诊：药后少腹部胀痛基本消失，尿频、尿急稍有减轻，余症亦稍有改善，舌淡苔薄白，脉沉。于前方加炒枣仁15g当归9g茯神12g白术9g牡蛎30g（先煎），续进七剂。

7月17日三诊：药后诸症明显改善，胃纳一般，舌淡苔白，脉沉。于前方去白条参、枳壳、牡蛎，加谷芽12g麦芽12g，续进十四剂。

7月31日四诊：服上药14剂后诸症皆消，复查前列腺液常规正常，予上方继服2周以巩固疗效。随访半年未复发。

按语：此案中医辨病当属“气淋”，辨证为肝郁气滞证。厥阴肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，肝经经气不利，故可见少腹胀痛不适；肝主疏泄一身之气，肝经经气不宣，膀胱气化不利，且肝主调畅气机，间接调节体内水液代谢，故肝气失于疏泄，致水液排泄失常，发为尿频急、尿不尽；气机郁滞，升降失常，故善太息，嗳气；肝郁化火，灼伤津液，故自感口干；肝郁化火上扰心神，故见寐差；气郁化火，郁于下焦，故见尿道灼热疼痛；素体脾胃虚弱，肝火旺盛，自当传行至脾胃，横克脾土，引发脾胃运化功能失常，饮食不化，气血生化不足，故不思饮食、身困；舌脉亦为肝气郁滞之象。

方中柴胡疏达肝郁；枳壳破气行滞；白芍柔肝合营，调和肝脾缓急止痛；甘草和中缓急；气滞日久，易致瘀血阻络，故应适当加用化瘀通络之品，刘寄奴苦泄温通，善于行散，能破血通经，散瘀止痛，更能散败精；荔枝核、乌药散行肝气、通肝络，合于刘寄奴活血通络，共奏止痛之效；病久不解，下焦生热化毒，故加野菊花清热解毒；白条参益气健脾，顾护中焦；小茴香、陈皮、莱菔子理气和胃，共奏行气疏肝，和胃健脾，泻热化浊之功。

二诊患者药后少腹部胀痛基本消失，尿频、尿急稍有减轻，余症亦稍有改善，若继续单纯疏理肝气，必耗伤正气，故加炒枣仁、当归、茯神养血柔肝，合柴胡、白芍共成“逍遥散”之意，补肝体而助肝用，增强舒肝解郁之功，且炒枣仁味酸，可使诸药散中有收，防疏泄太过；加白术健脾益气，实土以御木乘，且使营血生化有源；加牡蛎平肝潜阳，合荔枝核以软坚散结。三诊患者药后诸症明显改善，胃纳一般，去白条参、枳壳、牡蛎，加谷芽、麦芽健脾消食，以助胃纳。

3 石淋医案一则

蒋某某，男，58岁，初诊2018年4月8日。主诉：反复腰痛半年余，发现血尿1周。现病史：患者半年余前无明显诱因出现腰痛，放射至背部，时作时止，不剧，未予重视治疗。后腰痛反复出现，活动后加重。1周前于排尿时出现肉眼血尿，伴排尿涩痛，查泌尿系彩超提示：右肾结石，大者约0.4cm×0.5cm。遂前来求诊。辰下症见：腰痛，血尿，排尿涩痛，身困乏力，纳寐差，舌淡红苔薄白，脉沉稍数。中医诊断：淋证（石淋）。治以清热利湿，排石止痛，方予芍药甘草汤合三金排石汤加减。处方：赤芍20g白芍20g炙甘草10g黄芪20g山药15g桑寄生15g杜仲12g石韦12g小蓟15g鸡内金20g海金沙20g金钱草20g合欢皮20g青皮12g陈皮12g。予七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后40min温服。

4月15日二诊：药后腰痛稍缓解，仍有血尿，颜色稍淡，舌淡红苔薄白，脉沉稍数。于前方加枳壳9g，白茅根20g，续进十四剂。

4月29日三诊：药后腰痛明显缓解，尿色转淡，稍有乏力，胃纳不佳，舌淡苔薄白，脉沉。于前方黄芪改30g，桑寄生改9g，加山楂20g，续进十四剂。

调治三月余，诸症皆消，复查泌尿系彩超提示结石已下，病告痊愈。

按语：患者久居南方湿热之地，湿热之邪蕴结于内，湿热下注，肾失开阖气化之权，分清泌浊失司，又湿邪居于下焦，日久则耗伤阴血，熬尿成石，阻滞经气，故腰痛、排尿涩痛；湿热郁于下焦，迫血妄行，故血尿；热扰心神，故夜寐不安；湿热久蕴，困遏清阳，伤津耗气，故身困乏力；舌脉亦为湿热之象。

方中白芍养血敛阴、缓急止痛；赤芍清热凉血，祛瘀止痛；炙甘草可健脾益气，和中缓急；黄芪补气升阳、利水行气；石苇利水通淋、化湿止痛，海金砂利水通淋、清热解毒，鸡内金理气利泄，金钱草祛风止痛、清热利尿，此四药为张师排石常用药对；杜仲、桑寄生补益肝肾以利腰府，固其本元；合欢皮擅活血安神；山药益气健脾；小蓟敛摄妄动之血，化离经之瘀血；青、陈皮健脾行气，兼助胃纳。

二诊患者药后腰痛稍缓解，血尿颜色稍淡，此药已中的，加枳壳行气导滞，白茅根清热利尿。三诊患者药后腰痛明显缓解，尿色转淡，舌脉亦有改善，此湿热之象已渐祛之故。稍有乏力，加量黄芪以增强健脾益气之功；腰痛缓解，减量桑寄生；胃纳不佳，加山楂健脾消食。

4 劳淋医案一则

林某某，女，46岁。初诊2019年06月09日。主诉：反复尿频、尿痛5年余。现病史：患者5年余前因食辛辣油炸食物出现尿频、尿急、尿痛，伴发热，就诊福鼎市中医院，诊断为“下尿路感染”，予口服“左氧氟沙星、热淋清”治疗，症状缓解后未再服用药物。此后上述反复发作，每因劳累等诱发或加重，遂前来求诊。辰下：尿频、尿急、尿痛，腰痛，口干，身困，手足心热，舌淡苔微黄，脉沉。中医诊断：淋证（劳淋）。治以益气养阴，清热利湿，方予黄芪二至丸加减。处方：黄芪30g女贞子12g旱莲草12g地榆15g砂仁6g怀牛膝12g生地黄12g石韦12g白茅根20g鸡内金20g菟丝子15g。予十四剂，水煎服，日一剂，早晚饭后40min温服。

6月23日二诊：药后诸症较前好转，唯时有腰痛，余证皆缓，舌淡苔微黄，脉沉。于前方加杜仲12g、芡实12g，续进十四剂。

7月7日三诊：药后诸症皆缓，偶感多梦，舌淡苔微黄，脉沉。于前方上去地榆，加炒酸枣仁15g，续进十四剂。

7月21日四诊：药后诸症缓解，无明显不适。嘱其守方续服，以固后效，两月后诸症皆止，未再复发。

按语：本案患者因食辛辣而感湿热，湿热下注膀胱，开阖失司，故尿频、尿急；湿热蕴结，阻塞膀胱气血运行，不通则痛，故尿痛；后病情迁延，久则耗伤气阴，气阴亏虚，正气无以祛邪外出，湿热蕴结膀胱，故症状反复发作；气阴耗伤，无以濡养肢体、经脉，故身困；气阴亏虚，津液无法上乘舌面，故见口干；邪气阻滞腰部，气血不畅，故腰痛；阴虚阳亢，虚火旺盛，故手足心热；舌脉亦为气阴两虚，湿热蕴结之征。

方中旱莲草甘寒，入肾补精；女贞子甘平，可益肝补肾，二者相伍，补肝肾之阴而不滋腻，清热泻火,凉血止血，润窍通淋而不伤正；黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，可益气补中，健运脾胃以化湿热；生地黄可清热凉血，益阴生津；怀牛膝以补肾通络；石韦利尿通淋，凉血止血，配伍地榆、白茅根则凉血止血之效益增；鸡内金甘平，可健胃消食，涩精止遗，通淋利尿；菟丝子味辛、甘，性平，可补益肝肾，固精缩尿，正合“阴中求阳”之意；砂仁辛温，可温中理气，既防苦寒之品损伤脾胃，又可理气促进气机通畅。

二诊患者诉尿频、尿急、尿痛好转，药已中的，效不更方，仍有腰痛，加用杜仲以补益肝肾，强壮筋骨，并辅以芡实益肾固精，补脾祛湿，使脾机得运，促湿排出。三诊患者药后诸症皆缓，去除地榆以防苦寒伤及脾胃，妨碍正气恢复；偶感多梦，考虑为气阴亏虚，心神失养所致，加炒酸枣仁养心安神[4]。

5 总结

张喜奎教授临床治疗淋证，因其湿热蕴结下焦的主要病机，治疗不离于清热利湿之法。然细分后，又以其病因证型的不同，而调整治法，采用不同的方药，此同病异治。热淋以其湿热客于下焦，肾阴亏虚，膀胱气化不利，治以滋阴清热化湿，常予黄连阿胶汤加减；气淋以其肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，治以疏肝理气，常予四逆散、逍遥散等方加减；石淋以其湿热久蕴，熬尿成石，故而在清热利湿的基础上，加以排石止痛，常予芍药甘草汤合三金排石汤加减；劳淋由诸淋迁延日久，伤及脾肾，正虚邪弱而成，多以脾肾气阴两虚为主，故而治以益气养阴、健脾益肾为主，兼以清热利湿，常予黄芪二至丸加减。张教授临床上遣方严谨，用药精妙，随症加减，灵活化裁，取效颇佳。