托法研究现状及思考

翟玉清，周国威，马朝群

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210029）

托法是中医外科内治三大法——消、托、补之一。首见于《刘涓子鬼遗方》，书中所载“内托散”“托毒散”二方，标志托法组方的正式形成［1］。托法在古代中医外科中地位十分重要，正如齐德之所云：“凡为疡医，不可一日无托里之药”［2］。对于托法的具体内涵，大家也是各执一词。汪机所著《外科理例》有载：“内托以补药为主……”，指出托法的组方原则当以补益为基础［3］。陈实功在其所著《外科正宗》中指出扶助正气在托法中的重要性，创制了托里消毒散、透脓散，现代多将二方推崇为补托法及透托法的代表方［4］。王维德则主张托法使用应不拘时期，限于阳证，仅用托毒而非补益的观点［5］。现代医家取其精华去其糟粕，认为托法应理解为用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗方法［6］。目前对托法理论的研究不断深入，临床应用范围不断扩大，并且通过现代科学技术也揭示了其相应的作用机制。笔者将从理论指导、临床应用、实验研究三大方面综述最新研究成果，以飨同道。

1 托法的现代理论研究

1.1 托法的分类概述

根据其内涵理解的不同与病症的迥异，托法的分类也有不同，但在临床辨证论治中却起到积极的指导意义。现代对于托法分类不再局限于“补托”“透托”两大类，有学者［7］对其加以细分，其中补托法又可分为滋阴补托和温阳补托。也有在补托和透托基础上，加之清托法［8］、托散法［9］、缓托法［10］等。有研究者更是将托法分为托里散寒、托里调营卫、托里温经等八法［11］。

1.2 托法在疾病中的理论指导

1.2.1 乳腺疾病

托法在乳腺疾病治疗中多分期论治，适时运用清托、补托、透托和缓托等法。如肉芽肿性乳腺炎诊治中正气虚而邪气盛者应使用补托法，毒气虽盛但正气未衰者则用透托法［12］。但吕培文教授［10］认为，对于一些病灶处于半虚半实或半阴半阳情况下宜使用缓托法。哺乳期乳腺炎及浆细胞性乳腺炎中清托及补托法运用尤为显著，但要注重时机，不宜过早使用，尤其在肿疡初期或未成脓时勿用，在正盛邪实时不宜用补托法，以免“实其实”［13］。潘立群［14］总结乳腺疾病治法为：消中寓托法治疗哺乳期乳腺炎、透托法治疗浆细胞性乳腺炎、补中寓托法治疗乳房浸润性导管癌等，并指出托法可贯穿外科疾病始终。

1.2.2 肛肠疾病

托法在肛周脓肿的治疗中虽不可或缺［15］，但不能机械地运用透托与补托，而应注重消、散与托法的联合运用。脓肿初期［16］应使用消托、散托以解毒散结、消散瘀滞；中期透托以托毒溃脓、逐瘀生新；后期补托以扶正和络、化瘀生新。当然应慎用苦寒攻伐之药，注意固护胃气［17］。

1.2.3 消化道疾病

全国名中医蔡淦教授［18］认为，在消化性溃疡中使用托毒生肌法，一则补益正气，提高机体的免疫力；二则清除死肌腐肉、秽脓败血，与补托法的内涵是一致的。而溃疡性结肠炎的诊治中应根据不同证型分别采用清托法、补托法等。例如田德禄教授［19］主张发作期以消、托为主，以清热凉血为要，兼以活血化瘀、行气导滞；缓解期以补之为要，托里补虚并重，兼以疏肝。对于肝痈患者，蔡炳勤［20］则主张肝痈成痈前期使用透托法，后期则用补托法，再配合穿刺引流之法。

1.2.4 男科疾病

对于慢性前列腺炎，秦国政等［21］提出应分期论治，整合“三法”，重在“消”“托”，“托”法主要运用在发病中期或慢性发作期瘀浊互结时。徐福松［22］认为托法在治疗不育症方面扮演重要的角色，黄芪以及皂角刺可扶助正气，祛邪外出，达到补虚去实的目的，从而有利于精子生长。

1.2.5 皮肤疾病

黄莺［23］主张托法在皮肤病的治疗中应遵循辨证论治，异病可同治。其中气虚不固、病程缠绵者，治宜益气托毒；血虚风燥、皮肤瘙痒者，治宜养血托毒；阴虚内热、肤燥不润者，治宜滋阴托毒；阳虚怕冷、寒凝气滞者，治宜温阳托毒。

1.2.6 妇科疾病

托法在妇科的运用相对较少，近年来只有寥寥数篇文献。曾倩教授［24］提出新用托法治疗不孕症的思想，其主张经行期应“托”旧生新，活血通经；氤氲期应“托”卵排出，凝精成孕；孕早期应“托”固胎元，防动生变。

1.2.7 其他

严航等［25］认为采用托里透邪法治疗复发性口腔溃疡，既可补益正气，增强机体的抗病祛邪能力；又能透达邪气，清除口腔溃疡。郑学军教授［26］主张在糖尿病足诊疗中也应分期论治：初期采用透托法，托里透脓；成脓期采用清托法，清热排脓；溃脓期采用补托法，补中有清。

2 托法的临床应用

托法以往主要运用在外科普通疮疡治疗中，而最新现代临床已拓展运用到乳腺疾病、克罗恩病肛瘘、放射性直肠炎、糖尿病并发症、真菌性外耳道炎、切口延迟愈合及慢性骨髓炎等方面。总体而言，托法的临床应用有内外兼治及适用面广的特点。因此，笔者综述近年来最新临床拓展运用情况，并对之前类似研究不尽之处进行补充。

2.1 外科

托法在外科疾病主要适用于乳腺疾病、肛门疾病等方面，且托法的使用不仅限于内治，外用效果亦佳。例如高翔等［27］使用托里透脓散外治法联合封闭负压引流治疗脓肿期肉芽肿性小叶性乳腺炎，结果提示在改善疼痛、加速脓肿缩小、改善创面肉芽组织生长以及降低血清IgG4+、CD4+、CD8+、C1q 水平方面均优于对照组。肛周脓肿及肛瘘是肛肠科常见疾病，切开引流、手术挂线等治法疗效虽良好，但术后的疼痛、复发问题一直存在。中西医联合治疗效果斐然，有研究表明使用透脓散加味内服治疗高位复杂性肛周脓肿可使患者痛苦减少，疗程缩短，治愈率增高、复发率降低［28］。而且对于一些特殊型肛瘘，托法的使用亦能得到较好的效果。例如托里消毒散联合英夫利昔单抗加肛周挂线引流手术治疗克罗恩病肛瘘，其中治疗组肛瘘愈合情况、肛周疾病活动指数（PDAI）、克罗恩病活动指数（CDAI）、肛周疼痛等指标均优于单纯使用英夫利昔组［29］。

同时，托法在慢性骨髓炎中也适用，比如，托里消毒散联合一期开放植骨治疗慢性骨髓炎效果较传统Papineau 技术能够减少手术次数，缓解患者痛苦，降低成本［30］。有报道［31］在术后切口脂肪液化时运用托法可以明显减少切口渗出量，缩短切口愈合时间，而且最新研究显示，在肿瘤病人术后因营养不良导致切口延迟愈合时，恰当运用托法效果也是喜人的［32］。然而以上研究均存在缺乏大样本的临床对照试验及高质量机制学研究的问题。

2.2 内科

在常见的内科疾病，如消化道溃疡、肝脓肿、肺部感染等，托法的运用已渐入佳境。例如，胡政［33］使用托里消毒散联合埃索美拉唑治疗消化道溃疡，总有效率（93.33%）较埃索美拉唑组（76.67%）明显升高。张顺超等［34］运用透托法联合B 超穿刺引流治疗肝脓肿，其降钙素原的下降率、脓肿的缩小率以及平均住院时间等指标上均优于对照组。钟章炼等［35］使用千金苇茎汤合透脓散治疗肺部感染，观察组的临床总有效率（97.14%）明显高于对照组（68.57%），临床疗效明确。近年来对溃疡性结肠炎的研究逐渐深入，中西医联合运用成为一种趋势，而托法理论的运用起到了重要的作用。王涛［36］使用透脓散合连理汤化裁对比美沙拉嗪肠溶片治疗溃疡性结肠炎的临床研究中，患者腹痛便频、里急后重、纳差等症状改善优于对照组。

此外对于一些内科疑难杂症，托法也扮演了积极的角色。安佰平等［37］运用托里消毒散保留灌肠治疗放射性直肠炎，结果提示在抑制肠道放射损伤、改善生活质量、促进直肠黏膜修复、降低血清TNF-α 含量方面，治疗组优于对照组。房良华等［38］运用透脓散成功治疗霍奇金氏病1例。

2.3 男科

男科疾病中托法主要适用于慢性前列腺炎，并且不论内治还外用均有良好的效果。孙玉炎等［39］使用透脓散内服结合西药治疗慢性细菌性前列腺炎，结果中西药联用组总有效率（89.3%）明显高于西药组（78.6%）。在外用方面，商建伟［40］采用透脓散灌肠治疗慢性非细菌性前列腺炎，结果提示实验组NIHCPSI 评分及中医症状评分均优于对照组。近年来，在男性不育症治疗中，托法理论的恰当运用临床疗效也是显著的［22］。

此外，托法也可治疗复发性生殖器疱疹。范玉明等［41］使用神功内托散内服治疗复发性生殖器疱疹，结果显示治疗组患者1年内复发率较对照组明显降低（P＜0.01）。

2.4 五官科

托法在五官科的运用主要在急慢性炎症、溃疡等方面。如梁先婷等［42］使用透脓散联合普济消毒饮治疗急性乳蛾，治疗组在扁桃体肥大、化脓、咽痛和发热等症状积分改善情况，热退、扁桃体脓点消失、咽痛改善时间均显著短于对照组。在控制真菌感染方面，恰当运用托法效果良好，韩金帅等［43］运用托里消毒散内服联合耳净散喷敷治疗真菌性外耳道炎正虚邪恋证，结果显示治疗组总有效率、瘙痒程度积分和复发率均优于对照组。刘娟君［44］使用托里消毒散加味联合角膜修复剂治疗气血亏虚型角膜溃疡，治疗组在溃疡面积、裸眼视力等指标方面均优于对照组。此外，在小儿慢性鼻窦炎［45］以及变异性鼻炎、分泌性中耳炎［46］治疗中，托法亦疗效显著。

2.5 皮肤科

根据现有文献，托法在皮肤的临床运用虽有报道，但病种比较单一，且需要联合运用，主要在个人经验及临床研究方面有所延伸［23］，主要在各类痤疮的治疗中效果良好。有报道称，透脓散联合海藻玉壶汤以及火针治疗重度痤疮，患者中医症状积分、皮损消失时间，Gags及ADI评分变化、不良反应和复发率均优于对照组［47］。

2.6 妇科

近年来托法在妇科疾病中研究甚少，且与皮肤科疾病痤疮有所交叉［48］，早期尚有部分研究，如已有文献总结托法在妇科的炎症和囊肿，如慢性盆腔炎、慢性附件炎、卵巢囊肿应用居多［49］。当然也有报道在外阴切口感染［50］以及不孕症正虚邪稽阶段［51］时托法也能胜任，但是主要在案例报道与理论指导方面，尚未有高质量的临床及基础实验研究。

3 托法的实验研究

通过现代科学技术揭示托法具体的作用机制从而挖掘其内涵十分必要，并且已有大量研究证实以托法为组方原则构建的方剂，如透脓散、托里消毒散等具有抗炎、杀菌、抗肿瘤、促进创面愈合、调节免疫功能、抗胃溃疡和调节凝血功能等功效。故笔者整理现有高质量的实验研究成果，综述如下。

与对照组比较，BV模型组小鼠子宫组织中NF-κB蛋白表达量显著增加（P＜0.01），不同剂量黄柏碱与加替沙星可减少小鼠子宫组织中NF-κB表达。黄柏碱（10、20、40 mg/kg）与加替沙星均可有效降低小鼠子宫组织中NF-κB表达量，与模型组比较差异显著（P＜0.05、0.01）。结果见图2。

3.1 杀菌、抑菌

透托法代表方透脓散主要针对革兰氏阳性球菌有杀菌、抑菌的效能。体外细胞实验中［52］透脓散醇提液对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌均有明显的抑制作用。在体内动物实验中，石志强等［53］研究指出：与病模对照组的死亡率80%比较，透脓散水提取液高剂量组、头孢羟氨苄组死亡率显著降低，分别为50%、40%，差异有统计学意义。

3.2 抗炎

3.2.1 调控炎症因子的表达

祝朝富等［54］研究指出，托里消毒散高剂量组较模型组可升高大鼠血清中EGF、IL-4、IL-10 水平（P＜0.05），可通过调控TLR4/NF-κB 信号通路发挥作用。刘慧等［55］通过检测临床组织标本得出，托里消毒散联合外用九华膏对非哺乳期乳腺炎溃后期疗效好，其作用机 制可 能与 抑 制TNF-α、IL-1β 及VEGF 表 达有关。

3.2.2 调控相关趋化因子的表达

石志强等［56］通过酶联免疫吸附法检测大鼠血清得出，透脓散治疗组在炎症早中期可下调C5a、LTB4 水平，炎症中后期可升高C5a、LTB4 水平，具有双向调节作用，其中C5a可使肥大细胞等释放白三烯、前列腺素等炎症介质，又可趋化中性粒细胞与单核细胞，LTB4即参与炎症反应，同时又能趋化中性粒细胞。

3.3 抗肿瘤

房良华等［57］指出，透脓散醇提液可以通过上调IL-2、IL-12在裸鼠血清中的水平，降低IL-6、IL-10、TNF-α 的水平从而发挥抗肿瘤效应，并呈剂量依赖性。透脓散提取液可能通过调控PI3K/AKT 信号转导通路中多个分子的表达、纠正移植瘤裸鼠的Th1/Th2漂移从而发挥抑制LOVO裸鼠移植瘤生长的作用［58］。

3.4 促进创面愈合

3.4.1 促进血管新成

张晓娜［59］指出托里消毒散可以通过增加HIF-1α的表达和转录功能，上调促血管生成因子的表达，继而改善创面的血管生成和血管成熟，从而达到促进糖尿病创面愈合的效果。

3.4.2 促进肉芽组织形成

李玉珠等［60］研究得出，托里消毒散能促进糖尿病皮肤溃疡大鼠创面愈合，其机制为通过上调创面肉芽组织中Ang-1、Tie-2 的蛋白表达水平，下调Ang-2的蛋白表达水平。

3.5 调节机体免疫力

王上游等［61］发现，使用托里消毒散结合卡介菌多糖核酸注射液治疗能提高尖锐湿疣患者的免疫功能，在抑制炎症反应同时改善相关细胞因子水平。治疗组患者治疗后T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+）、IL-2 和IFN-γ 水平显著高于对照组。并且房良华［58］也证明了透脓散能调节移植瘤裸鼠的免疫功能，上调Th1型细胞因子（IL-2、IL-12），下调Th2型细胞因子（IL-6、IL-10），从而纠正移植瘤裸鼠机体Th1/Th2漂移，且此效应具有明显的剂量依赖性。

3.6 抗胃溃疡

3.6.1 促进成纤维细胞生成

陈继兰等［62］使用透脓散灌胃后，发现实验组GH水平均降低，HAase 水平均增高；透脓散高剂量组Hyp水平增高，而透脓散中剂量组和透脓散低剂量组Hyp水平降低。可见，透脓散能降低溃疡组织的GH 水平和Hyp水平、升高HAase 水平，从而优化成纤维细胞功能达到阻止慢性胃溃疡病理性瘢痕形成的作用，而且其效应在某些方面优于西药。

3.6.2 促进胃黏膜修复

罗雄等［63］运用透脓散处理胃溃疡大鼠模型发现，透脓散高剂量和透脓散中剂量组可能通过促进胃黏膜Gln 的合成、表达，从而改善胃溃疡修复的营养状况，促进溃疡愈合，预防其复发。

3.7 调节凝血功能

刘彦彤［64］使用散托、清托法，透托法，补托法分期治疗肛周脓肿患者，结果治疗组炎性指标、血小板计数比值、APTT、TT、PT、FBG、D-二聚体的改善均优于对照组（P＜0.05）。

3.8 毒性研究

有研究表明，小鼠对透脓散醇提物的最大耐受量为40 g/kg，该量为临床用量0.625 g/kg的64倍，可以认为临床用药安全［65］。

4 小结与展望

对于托法中医本质的探讨自古就有，分歧也客观存在。现代多数学者认为补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷对其是比较合理的解释。但在此总体原则不变的情况下，可以根据实际情况增加活血、清热等药物，这也与中医整体审查，辨证论治观点相符。对于其分类方面，笔者认为“多多益善”，分类愈加详细在精准施药层面将获得更好的参考，并有益于临床医生诊疗的规范。在其具体作用节点方面，笔者也主张不应故步自封，不能只关注于外科疮疡，多学科、多领域的合理运用不仅可以丰富治疗手段，更重要的是可以促进中医文化的发展。

笔者通过梳理名老中医治疗经验以及部分高质量期刊刊登的理论性文章，总结性提出托法在各类疾病的诊疗中使用应注意几点问题：①分期论治；②初期宜清托、散托，中期宜透托，后期宜补托；③佐以温阳、滋阴、养血、清热等法。临床运用中现今已几乎涉及临床各科疾病，且不论内治还是外用均有效，虽有部分研究与最近类似文献有所重复，但新增了这部分疾病最新的研究报道，并增加了克罗恩病肛瘘、慢性骨髓炎、不育症以及痤疮和真菌性外耳道炎的最新临床研究成果。探讨托法内涵的具体现代医学机制尤为重要，笔者总结有如下几个方面：①抑制革兰氏阳性球菌为主；②调控炎症因子水平以及趋化相关炎症因子而发挥抗炎作用；③抗肿瘤；④促进血管以及肉芽组织的形成达到促进创面愈合的效果；⑤调节免疫力；⑥促进成纤维细胞、胃黏膜修复以抗溃疡；⑦改善凝血功能。并且整理了部分代表方剂的毒理研究以期规范临床及实验用药安全。

当然通过综述文献笔者也发现了一些客观存在的问题：①部分临床研究样本量偏少，且为早期研究，随着疾病谱的变化以及患者量的增加，应增大样本量以及继续开展相关研究；②治疗切口延迟愈合方面，虽有部分研究但局限于临床试验，缺乏高质量的机制学研究，并且对于一些特殊病因如放化疗、糖尿病等致病的研究亦可开展；③虽已有研究证明托法代表方剂能够提高机体特异性免疫，那么是否对非特异性免疫如增加巨噬细胞、NK 细胞等细胞活性，或者趋化更多免疫细胞参加抗炎、抗肿瘤等研究有待进一步开展；④为规范实验研究的进行，可以增加大鼠、兔等其他实验动物以及其他托法代表方剂的药理和毒理学研究。