宋代及以前中医外科托法演变与组方评述∗

常晓丹，石志强，荣宝山，王 琦，董浩宇

内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110

托法是指运用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则，是中医外科内治三大法则之一，为最具外科特色的治则治法［1-2］，已经广泛运用于外科浅部化脓性疾病、内脏化脓性疾病，还有医家用于脾栓塞发热［3］与急性胰腺炎［4］等其他外科疾病，以及如支气管扩张［5］、盆腔炎［6］等内科、妇科与皮肤科［7］等疾病。探讨中医外科托法的起源、演变历程及组方特点，是托法文献研究的重要组成部分，对于促进中医外科学发展及更好服务于临床有重要意义。

托法大概与外科其他理论同步酝酿产生，并随着外科的发展逐步演变而成熟，组方及作用等亦随之更替转化。

1 先秦两汉——奠定基础，法以排脓

成书于秦汉以前的《五十二病方》［8］是我国目前发现最早的一部医学方书，在论述“疽病”治疗时，其下“内服三方”清热凉血，散寒通络，初步运用了辨证论治的原则，体现了该时期痈疽施治用药特点，而未见托法记载。《黄帝内经》［9］成书于战国至秦汉时期，为中医外科学奠定了理论基础，提出了诸多治则治法，如《灵枢•痈疽》篇曰：“寒则热之，热者寒之”“实则泻之，虚则补之”“从内之外者，调其内，从外之内者，治其外……中外不相及，则治主病”等。这些理论、治疗法则对后来外科疾病的治疗及托法的形成有重要影响，为其奠定了理论基础，如刘完素《素问·病机气宜保命集》［10］提出的托里之法及适用证：“托里者，治其外之内……外之内者，其脉浮数，肿在外，形证外显，恐邪气极而内行，故先托里”，方用内托复煎散以“除温散郁，使胃气和平”。

汉代《神农本草经》［11］载用于痈疽疮疡的药物45 种，部分药物主治提及决痈肿，排脓等，如“瞿麦味苦寒，主治关格诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿……”尤其是黄芪“味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛……补虚”，为后来托法形成与方剂组成奠定了一定的药物学基础。

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》对病机为营血郁热，阳气不足的“肠痈之为病……此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”［12］消痈排脓，振奋阳气。此外，还载有排脓散方、排脓汤。该时期疮疡脓成治疗的方法与组方特点主要为排脓透毒，消肿止痛，药物多用薏苡仁、败酱草、桔梗、甘草等，形成了“排脓”或“透脓”的治疗思路与方法。

可见，先秦两汉时期的医学发展成就为托法奠定了理论与药物学基础，并在实践中逐渐形成了“排脓”或“透脓”的治疗思路与方法。

2 晋、南北朝——透邪托里，初具雏形

晋代《刘涓子鬼遗方》［13］（后简称为《鬼方》）是我国现存最早的中医外科学专著，此以五卷本为据阐述，治法与方药有很大创新和发展，“透脓”法在临证中得到了普遍应用，并得到了发展，脓成时服“王不留行散”“木占斯散方”“瞿麦散方”等，如“王不留行散（药从《千金要方》补入），治痈肿不能溃，困苦无聊赖方，王不留行子三合 龙骨二两 野葛皮半分当归二两 干姜 桂心各一两 栝楼根六分”；木占斯散方（木占斯 桂心 人参 细辛 败酱干姜 厚朴 甘草炙 防风 桔梗以上各一两），《千金要方》称此“未溃者便消，不消者令速溃疾愈”。与《金匮要略》排脓方等比较，上诸方适用范围扩大，可用于痈疽未溃、已溃者，且用药增多、灵活而富有外科特点；方剂组成多温散清郁，排脓透毒为主，兼益气活血，体现出由“排脓”向“透邪托里”的转变过程与治法思想，初步具有了托法方剂的雏形；温平散邪药多用木占斯、桂心、细辛、干姜等，清郁药用葛皮、瓜蒌根，透疮用白芷，排脓止痛用黄芪、薏苡仁、桔梗、瞿麦、芍药等，益气活血用人参、当归、王不留行等。另外，值得注意的是，其黄芪作用与现代认为的托法方中黄芪益气托疮似有不同，还有如增损散方、排脓内塞散方中黄芪均是此义；此外，黄芪同样用于痈疽早期的治疗，如黄芪汤方（8 味方）、淡竹叶汤方等，在内服方中普遍使用。

之后的《肘后备急方》［14］“治痈疽妒乳诸毒肿方”中记载内治诸方沿用《鬼方》，无理论创新。梁陶弘景的《本草经集注》［15］新增了许多外科疮疽药物，如白棘、王不留行、芍药、占斯，半夏等，丰富了内治方药。

3 隋唐——延续《鬼方》，拓展应用

隋唐时期，出现了诸多综合医著，外科亦得到进一步发展。隋巢元方主持编撰的《诸病源候论》［16］由于体例原因未论述治法方药。唐代孙思邈《千金要方》［17］“疔肿痈疽”与《千金翼方》“疮痈上”篇收载了《鬼方》绝大部分内容，延续了其内治观点，并在实践中得到了拓展应用，另载薏苡仁散、内补散等，如“薏苡仁散，治痈肿令自溃长肉方，薏苡仁 桂心 白蔹 当归 苁蓉 干姜各二两”。王焘《外台秘要》［18］囊收了《鬼方》《千金要方》等多部医籍，其中关于外科痈疽疔疮等方药记载丰富，不过没有新的“透”“托”理论与方药。

4 宋代——方理具备，托法形成

进入宋代，随着社会、科学技术、印刷术及医事设施的革新发展，医学各科都取得了突出成就。北宋多次官修医方典籍，辨证论治的原则逐渐在临床包括外科方面广泛应用，托法的发展有了质的飞跃。《太平圣惠方》［19］痈脓成及溃破时用“治痈有脓诸方”，首载以“托里”命名的方剂“托里排脓散方”，“托里”“内托”称法开始使用，其组方“木香一分 黄芪三分 白蔹 占斯 芎穹 当归 细辛 桔梗 赤芍药 槟榔 败酱 甘草 桂心 羌活 白芷各一分”，用药亦多温散清郁，补养气血，托里排脓，和血止痛，其方药组成与《鬼方》一脉相承。之后的《和剂局方》［20］2 个托里方描述了托法的适应症与功用，“排脓托里散，治一切疮疖痈毒，及肠痈、背疽，或赤肿而未破，或已破而脓血不散……地蜈蚣 赤芍药 当归 甘草各等分。”“神效托里散，治痈疽、发背、肠痈……憎寒壮热，类若伤寒，不问老、幼、虚人，并皆治之，忍冬草（去梗）黄耆各五两 当归一两二钱 甘草（炙）八两……未成脓者内消，已成脓者即溃。”即托法适用于赤肿而未破、成脓而未溃或已破而脓血不散，具有未成脓者内消，已成脓者即溃的作用。方中忍冬草、地蜈蚣清热解毒，活血通络；黄芪托里排脓；赤芍药、当归、甘草和血止痛；2 方性偏凉，清热解毒，活血止痛，托里排脓。可以看出托法方理将备，呼之欲出。

《圣济总录》［21］则进一步明确提出了托法的名称，较为系统地论述了适应症与作用，专载“诸痈疽托里法”，“论曰：痈疽诸疮，气血虚微，肌寒肉冷，脓汁清稀，毒气不出，疮久不合；或聚肿不赤，结硬无脓，外证不见者，并宜托里，邪气外散，脓汁早成，毒有所泄而不内攻也。”收载托里12 方，其中11方组成药物均含有黄芪和（或）人参，10方有桂、当归或芎穹，以其扶正托里，透邪外出。细再分析托里论述与诸方，可用于5 种情况，一是用于溃后“气血虚微”之证，出现久冷不差、脓血穿溃疼痛、热退脓不止，脓血太多虚热等症，治以托里生肌、托里止痛、托里内补、托里除虚热等，有托里黄芪汤方、芎穹散方等5方，以及疏转后1方，方中除均有黄芪和（或）人参益气托里外，溃后血虚则难以收口，归芎养血生肌、和血止痛，桂“味甘、辛，大热，主温中……通血脉，理疏不足”［22］血得热则行，且少火生气，易于生血；另随证伍入赤芍、地黄，麦冬、五味子养血活血和阴，附子温阳止痛，白芷、桔梗、赤小豆消肿排脓，羌活、防风疏风散邪等。如“治痈疽诸疮，溃后脓出，多内虚，托里黄芪汤方，黄芪 白茯苓 桂 麦门冬 当归 人参 甘草 远志各一两 五味子一两半”。二是用于“聚肿不赤，结硬无脓，外证不见者”，亦是由“气血虚微，肌寒肉冷”所致，气不足难以起发，血不足难以酿脓，虽未明确托里方，仍可用以上方药。三是用于毒已结聚，或脓已成，治以扶正托里，透脓外出，兼以散邪清热，用六倍散方、连翘饮方等4 方，组方与溃后托里方相似，如“治痈疽托里，六倍散方，黄芪（细锉一两一分，脓多倍之）赤小豆（三分，口干倍之）芎穹（半两，若肉未生倍之）白蔹（三分，疮口不合倍之）栝蒌（去皮三分，小便不利倍之）当归（切焙一两，若疼倍之）”。四是用于焮红甚者，治宜托里解毒，如“治一切疮，内托散方，甘草（炒）人参 甘菊花（一半生一半炒）玄参（各一两）”，这是11 方中未用桂、当归或芎穹者。五是用于“治痈疽内攻五脏，烦躁不安”，治以托里排毒，芳香开窍，用五香散方，仅此方未用芪参、桂归芎。

南宋时期，外科学得到了空前的发展，外科专著颇多，对托法又有新的认识。《卫济宝书》［23］治法用药较有特点，对“痈疽五发”分两期治之，既溃后治以“去疼脓，逐恶血，化肿毒，退寒热”为主，用排脓散、内消散、解关散等；所载内托散、托里散亦用于破后；止疼托里方中多用川乌、独活、麻黄、白芷等，这些方剂用药值得思考。陈自明《外科精要》［24］亦收载内托散、托里散、神效托里散等，如“托里散，未成则易消，已成则易溃，既溃则生肌，黄栝楼一个 忍冬草 乳香各一两 苏木五钱 没药三钱 甘草二钱”。陈无择《三因极一病证方论》［25］载托里散，“治痈疽欲发，未溃，及已溃，服之内托，不使透膜，栝蒌子（去瓤秤）鬼腰（带皮）皂角刺射干（即仙人掌根，红花者是）天罗瓜（取子）各一个 茴香 木鳖（五个，去壳）汉椒各一两。”此3 部著作中托法论述又有所发展，并明确其适应证除了“已成”与“既溃”外，还包括“未成”。

由上可见，到了宋代，托法名称出现，适应症、作用与方药理论体系形成，标志着托法的正式确立。

5 讨论

追索与考证托法形成是托法研究的重要部分，再次细审与探究托法形成之初诸义，对研究后来托法的演变、反观现代对托法的认识有更重要的意义。托法适用时期及组方一直在外科内治观点中稍存差异，焦点之一是适用于哪一阶段，即成脓期、或溃后，还是初起；之二是托里用药到底是排脓，或是补益气血，还是二则兼有而偏于其一，亦或包括其他方法。

从宋《圣济总录》《外科精要》等所载来看，托法主要用于毒已结聚、成脓以及溃后，然初起亦可应用，另外还可用于毒邪内攻五脏，烦躁不安，较现代托法用于外科疮疡中期范围广，正如后来元《外科精义》中曰：“凡为疡医，不可一日无托里之药”。托里方中多有黄芪、人参、桂、当归及芎穹，补益气血，扶正托里，以助起发，且酿脓有源，溃后又易于生肌收口；随证伍入养血活血，温阳和阴之药以助扶正托里之功；合用排脓之药，以助邪毒随脓外泄；兼用温平散邪之药以驱邪外出，或加清热解毒等他药。各类药物孰多孰少，依具体病症虚实及发展阶段而定，以上正是后来托法组方演化的主要观点。因此，托法方剂组成不仅仅是补益气血与透脓的药物，而且透脓也应为透邪排脓更为合适；然而要注意用于“毒邪内攻五脏”的五香散方，芳香开窍、托里排毒，《卫济宝书》中载破后用内托散、托里散，药性温散、止疼托里，《三因极一病证方论》及《外科精要》中载部分托里方清热消肿、行气活血，该记载亦丰富了托法，应予充分重视。

总的来说，宋及宋以前中医外科托法的积累与形成是后来托法发展演变的基础，其意义重大，至此之后，托法跨入了快速发展与完善成熟的阶段。