基于瘀毒理论治疗子宫腺肌病浅析∗

2022-12-06程文秀陈思儒刁翰林

西部中医药 2022年3期

程文秀，丁楠，陈思儒，郁悦，刁翰林，师伟，徐丽

1 山东中医药大学，山东济南 250014；2 山东中医药大学附属医院；3 山东大学附属省立医院

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，形成弥漫或局限性的病变。主要表现为进行性加重的痛经、月经过多和不孕等，是妇科常见疑难病种。中医药辨证治疗该病可以提高患者依从性，满足育龄期患者的生育要求，但由于疾病特点，仍然存在病情反复、缠绵难愈情况。而“瘀毒理论”近年来作为中西医领域研究的热点，广泛应用于内外妇儿各科疾病中，本文通过多方面分析“瘀毒理论”与AM 发生发展的联系，提出应用化瘀解毒治则治疗AM 的观点，旨在为医疗工作者提供新的治疗思路。

1 瘀毒理论的概念及源流

1.1 “瘀”“毒”的概念及致病特点“瘀”在《说文解字》中解释道：“瘀，积血也。”“积血”即指“瘀血”，既是因血流滞缓而形成的一种病理产物，又可作为一种致病因素引起诸多疾病的发生［1］。瘀血的形成主要体现在两个方面：一是脉络受损导致出血而产生离经之血；二是气滞、寒凝、热灼、痰饮、体虚等因素影响血液正常流动而形成瘀血。瘀血渐成，阻滞气机，则精气血津液运行不畅，致使脏腑形体经络功能失调，遂生诸病。其致病特点主要是阻滞气机、影响血液运行、妨碍新血形成，致病广泛［1］。

“毒”在传统医学中含义有三：一是指药物本身，《素问·五常政大论篇》载：“大毒治病，十去其六……无毒治病，十去其九。”其次指药物偏性，即毒副作用，明代张景岳《类经》云：“药以治病，因毒为能……大凡可辟邪安正者，均可成为毒药，故曰毒药攻邪也。”再者作为致病因素或病理产物，有内、外毒之分［2］，外毒多指如戾气、杂气、山岚瘴气等非时之气［3］，内毒则是由人体代谢产物堆积日久而成。亦有阴、阳之分［2］，《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹……阴毒之为病，面目青……”庞安时在《伤寒总病论》中说“体质”与“阴阳毒”密切相关，认为平素内有寒者多发为阴毒，体质偏阳者多转变为阳毒，为后世毒之阴阳的辨证提供了参考。现代医家根据人类疾病谱的转变，多倡导“内毒”致病说，总结出“内毒”的致病特点是潜伏期长但发病迅速且缠绵难愈［4］。

1.2 “瘀”与“毒”的关系“瘀”“毒”两者互为因果。从“瘀”至“毒”是量变到质变的过程，《说文解字》曰：“毒，厚也。”“厚”即“堆积、积累”之意，瘀血作为人体内一种病理产物，蓄积体内，经久不去，可蕴生内毒。《圣济总录》中记载：“毒热内壅，则变生为瘀血。”提示“瘀”亦可由“毒”演变而来，于峻生等［5］认为因毒致瘀可以体现在以下几个方面：毒煎津液，血黏致瘀；毒盛损络，血溢成瘀；久毒伤阴，阴伤致瘀；毒碍气机，血滞瘀成；毒伤脏腑，血行失司致瘀。因此，“瘀”“毒”两者密切相关，“瘀毒互结”可作为病因影响各脏腑生理功能，使机体阴阳平衡失调而发病。“瘀”“毒”互为因果的关系为瘀毒理论的发生发展建立了理论基础。

1.3 “瘀毒理论”的发展古代医家对“瘀毒理论”的描述较少，大多将“瘀”“毒”单独进行阐述。后世学者在整理文献时发现“瘀毒”一词最早出现在东晋·张湛的《养生要集》（原书已佚）中，提到“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至。”提示瘀毒是一种致病因素，具有缓积骤发特点［6］；明代陈实功《外科正宗》中提到：“放出内积瘀毒脓血不止碗许。”认识到瘀毒是一种有形的病理产物，对外科疾病的诊治具有提示作用；清代吴谦认为“血瘀毒炽可发痘疹……治宜凉血解毒。”对瘀毒的病机认识有了新看法。

随着人类疾病谱的改变，心脑血管疾病及恶性肿瘤已成为威胁现代人类生命健康的两大主要疾病。为了攻克这两大医学领域难题，当代中医药研究人员通过基础研究与临床实践，提出了“冠心病瘀毒理论”以及基于瘀毒致病理论辨证癌症等观点［7-8］。通过对“瘀毒理论”研究的不断深入，可将该理论广泛应用于内外妇儿等多个领域，为诸多疾病的诊治扩宽思路。

2 “瘀毒理论”与子宫腺肌病

2.1 理论联系AM 属中医学“经行腹痛”“月经过多”“癥瘕”“不孕症”等范畴。瘀血内阻是其基本病机。“瘀”“毒”二者互为因果，血停日久可蕴生内毒，毒邪内积亦可影响血液运行导致瘀血形成。《灵枢·水胀》篇中记载：“瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生。”《辞源》中亦提到“恶者为毒”，提示治疗“息肉类”疾病——即增生亢进类疾病，可考虑瘀毒致病论，故治疗AM 也可以尝试从“瘀毒”论治。AM 的病机发展具有瘀血-瘀久化毒-瘀毒并存的变化特点，因此在化瘀消癥通脉的基础上应加入解毒之法。笔者导师团队研究发现，桂枝茯苓胶囊、散结镇痛胶囊、宫血宁胶囊联用治疗AM，可改善临床症状及理化指标，其中桂枝-三七-重楼为其核心药对，共奏通脉化瘀解毒之功。

2.2 相关指标联系中西医结合研究将传统医学意义上的“瘀”与现代医学中血流动力学、血栓形成、血小板的黏附聚集等理化指标相对应。其中血流动力学变化是AM 研究的方向之一，受雌、孕激素影响，血流阻力随月经呈周期性变化。辛兆芹等［9］研究发现AM 患者子宫动脉血流S/D 值、血流搏动指数（pulsation index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）在黄体萎缩期与同期正常妇女相比升高较显著，其他时期略微升高。AM患者子宫动脉常成高阻力抗血流特点，且经活血化瘀法治疗后临床症状及子宫动脉血流动力学相关指标均得到改善［10］。

中医学中“毒”这一致病因素与现代医学中炎症介质、组织损伤坏死等密切相关［11］。异位内膜与在位内膜均受卵巢甾体激素的刺激发生周期性出血，但血液未能及时排出，长期积聚体内可产生类炎性反应［12］。有证据显示［13-14］腺肌病组织内浸润着炎性免疫细胞和各种炎症细胞因子，且Toll 样受体（Toll-like receptors，TLRs）在异位内膜及在位内膜中的表达与白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素8（interleukin-8，IL-8）的表达呈正相关。子宫内膜损伤内陷学说认为有剖宫产、诊断性刮宫、放置宫内节育器等宫腔手术操作史的女性，AM的发病率更高［15］。可见AM是一种慢性炎症性疾病，相关研究为该病的免疫炎性发病机制提供了理论基础。

3 运用“瘀毒理论”治疗子宫腺肌病

3.1 化瘀解毒治则的应用AM 的辨证分型复杂，临床多见无证可辨的情况。“瘀毒理论”与AM发病的相关性为化瘀解毒法治疗该病提供了理论基础。但用药时机及剂量还需仔细把握：毒未成者，以活血消癥为主，稍加解毒类药物，以求未病先防，但不可过用苦寒之药，以防寒伤中焦，阴寒内生，凝滞脉络，瘀血更甚；若瘀久已化毒，以化瘀解毒为主，兼顾培补正气，正气充足有助机体祛邪。此外，毒邪有阴阳之分，病因亦有瘀阴毒、瘀阳毒之别：瘀阴毒致病者平素畏寒肢冷，经行腹痛剧烈，得温痛减，多见紫黯血块，治疗宜温阳解毒化癥，可用肉苁蓉、巴戟天等温阳之品改善偏寒体质，伍以解毒活血类药物专治“瘀毒”；瘀阳毒致病者平素喜凉恶热，急躁易怒，经行腹痛喜凉，经血色鲜红有块，经量较多或淋漓不断，治疗宜清热化瘀解毒，但苦寒败胃药物不可妄用，要时刻顾护脾胃。

3.2 抗肿瘤药物的应用叶敦敏教授［16］根据AM增生、浸润、易复发以及缠绵难愈等特点，提出该病具有“癌毒”的特性，并自拟解毒消癥止痛方（药物有猫爪草、半枝莲、莪术等），提示要重视抗肿瘤类药物对AM 的治疗作用。王领弟等［17］研究发现白花蛇舌草、山慈菇等清热解毒类中药为治疗AM的新方组合，并提出根据AM“良性疾病恶性侵袭”的特点，在活血化瘀底方上酌加清热解毒药或抗肿瘤药物可增强临床疗效。半枝莲-白花蛇舌草药对具有抗肿瘤、抗感染作用，其中白花蛇舌草可通过抑制TNF-α、IL-6 等炎症因子的表达以及K基因结合核因子（nuclear factor-κB，NF-κB）和MAPK 信号通路产生抗炎活性，其中NF-κB 可介导血管新生，是子宫内膜侵袭肌层并生长的必要条件之一［18-21］。AM 常用中成药宫血宁胶囊、桂枝茯苓胶囊中君药重楼、桂枝具有抗肿瘤抗感染作用［22-23］。可见，在诊疗AM 时适当加入相关的抗肿瘤药物如半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草、重楼等可提高临床有效率。

3.3 重视疏肝养肝AM 好发于育龄期妇女，由于经带胎产的生理特点以及生活工作的压力，常出现肝郁气滞，肝喜条达而恶抑郁，一旦怫郁，气机不畅，则血液运行受阻而成瘀，瘀久可蕴生内毒，瘀毒内积阻滞气机，进一步影响肝主疏泄、主藏血的功能，形成癥瘕积块，月经紊乱失调等。吴少玲［24］收集近二十年相关文献，总结出治疗AM 的高频药物以肝经居多，说明AM 与肝关系密切。肝主疏泄、主藏血的生理功能决定了“肝体阴而用阳”的特性，临证用药时疏肝不忘养血，应在辨证基础上酌情加入疏肝养肝之品如白芍，香附等。

3.4 祛邪不忘扶正AM 具有病程日久，缠绵难愈的特点，且瘀毒长积体内亦会耗伤精气血津液，易致脾肾不足，运化无力，精血不充，血流滞缓而瘀毒更重，从而加重AM 发展。《景岳全书·积聚》提到：“凡脾肾不足，乃虚弱失调之人，多有积聚之病。”可见，瘀毒积聚日久可损伤正气，而正气亏虚亦是瘀毒发生发展的重要基础，瘀毒内盛与正气亏虚两者互为因果。因此临证时需祛邪与扶正兼顾，并根据邪偏盛、正偏衰与否有所侧重，勿犯虚虚实实之戒。