生活方式相关性干眼的研究进展△

蔡悠冉 邹文进

干眼是一种多因素共同导致的眼表慢性疾病[1]。根据《中国干眼专家共识(2020年)》[2]中按照病因和危险因素的分类将干眼分成7种类型，其中生活方式相关性干眼被单独列为一种新的类型。导致生活方式相关性干眼的因素众多，如长时间视频终端(VDT)操作、体育锻炼少和睡眠时间不足等，对此我国学者提出了将干眼纳入慢性疾病管理和预防的范畴[3]。对于慢性疾病的治疗，关键在于预防。目前对于轻中度干眼患者，最新的观点更加注重对其潜在致病因素的干预，通过预防和减少潜在致病因素，从而达到祛除病因、控制病情和缓解眼部症状的效果。另外在我国最近提出的生活方式相关性干眼的病因中，强调了非器质性因素的致病作用，这些因素包括精神心理因素、环境污染和不良生活习惯等，它们都可能是生活方式相关性干眼的重要致病因素[4]。由此可见，不良的生活方式在干眼的发病机制中起着不可忽视的作用，其致病因素多样、复杂且隐匿，本文就引起生活方式相关性干眼的几个主要危险因素予以综述，以期进一步提高对生活方式相关性干眼病因和预防的认识。

1 患病情况

根据最新TFOS DEWS II干眼的流行病学研究显示，全世界人群同时具备症状和体征的干眼患病率为5%～50%[5]，并且患病率仍在逐年上升。Yamanishi等[6]通过横断面问卷调查发现，在278例有吸烟史或者室内烟雾接触史的人群中，干眼的患病率明显增高[7]。根据亚洲干眼学会修订的干眼症诊断标准[7]，对不同生活方式的人群进行调查研究发现，VDT用户干眼患病率已高达58.6%。同样，Han等[8]研究发现，在睡眠障碍患者中干眼患病率高达19.82%，而无睡眠障碍人群仅为13.67%。可见不同生活方式、生活习惯和生活环境等因素对人群的干眼患病情况有重大的影响。

2 主要危险因素

2.1 VDT在可见光谱中，蓝光为波长415～455 nm的短波，该段波长与眼睛的损伤密切相关，也是VDT的主要光源[9]。这种高能量的蓝光导致干眼发生的机制虽然目前尚未完全明确，但其可以通过角膜和晶状体到达视网膜，从而导致干眼、白内障和年龄相关性黄斑变性等疾病。随着科技进步和生活方式的改变，VDT越来越多地用于我们的日常生活，在日常生活中我们常用的电子设备，如电视、智能手机和计算机等采用的均是发光二极管，这些设备都发出明亮的蓝光，均属于VDT[10]，在使用这些设备时会增加干眼的患病风险。

另外，人们在日常生活、学习、工作等多个领域中过度暴露于VDT，干眼患者也越来越趋于年轻化。国内有研究表明，每天使用电脑或手机等VDT超过4 h是目前大学生干眼症最主要的患病因素[11]，由此可见，如果我们不能合理使用VDT，将会极大地增加干眼的患病风险，影响VDT使用者的生活质量。此外，长时间暴露于VDT不仅会导致使用者眼部功能的改变，还会引起眼部的器质性病变，许文涵等[12]通过测定健康受试者在观看夜览模式和普通模式视频前后的泪膜破裂时间、荧光素钠染色评分和泪膜脂质层厚度平均值并进行比较发现，在普通模式下观看视频后泪膜稳定性较夜览模式差，由此证实LED屏幕中的蓝光会对角膜和泪膜造成一定损伤。

如果能够合理使用VDT，可有效降低干眼的患病风险，相关研究也已证实[13]，在降低VDT的蓝光剂量时，单次使用VDT超过2 h仍会破坏泪膜稳态而产生干眼症状。对于VDT使用者，应该在临床医师的指导下合理使用设备，必要时可以适量使用人工泪液、抗炎药物等改善眼部症状，减轻眼部的应激反应，从而达到预防或减少VDT相关干眼的发生。

2.2 睡眠质量

2.2.1 失眠睡眠是一种基本的生存技能，睡眠质量与糖尿病、高血压、肥胖等全身慢性疾病密切相关[14]。失眠是睡眠障碍的一种特殊类型，全球至少6%的人被确诊患有失眠症，而有失眠症状的人则多达48%[15]。有研究发现，大多数眼表疾病与失眠无明显的关联，但干眼经常与失眠共同存在，通过目前常用的失眠指数量表评估发现，失眠的严重程度与干眼严重程度呈正相关[16]。失眠时的频繁瞬目会导致泪液高渗以及泪液分泌减少，从而产生干眼症状。最新的研究表明[17]，睡眠质量与干眼症有一定的联系。通过治疗失眠患者的干眼，眼部的不适可以得到有效缓解，同时眼部症状改善也会对情绪和睡眠产生有利影响。随着社会的迅速发展，睡眠障碍患者的患病率正呈上升趋势，干眼患者也会随之增加，对于有失眠等睡眠障碍的高危人群，眼科医生应该联合精神科等其他科室医生共同采取有效的监测手段和干预措施预防干眼的发生。

2.2.2 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征是因部分或完全的上气道塌陷和气流减少，导致睡眠中的氧饱和度下降或觉醒[18]。美国一项对干眼患者的纵向研究表明，在非眼病相关危险因素中，睡眠呼吸暂停综合征与干眼的相关性最显著[19]。在睡眠呼吸暂停综合征患者中患干眼的风险远高于正常人群。而在接受持续气道正压通气治疗后，睡眠呼吸暂停综合征患者的干眼患病率和发病率与普通人群相比，仍会明显增加[20]。严重睡眠呼吸暂停综合征患者的泪膜破裂时间明显小于正常值，同时会伴有睑板腺的改变，包括导管变薄、扩张和扭曲，这种表现在重度睡眠呼吸暂停综合征患者中更为多见。由此可见，干眼与睡眠呼吸暂停综合征关系密切，即使睡眠呼吸暂停综合征患者在接受治疗症状改善后，干眼的症状仍会在很长的时间内继续存在。因此，对于睡眠呼吸暂停综合征合并干眼的患者的治疗，需要眼科联合呼吸内科、耳鼻喉科等科室共同制定综合的治疗方案，从而改善患者的预后情况。

2.2.3 睡眠时间目前已有研究建议18～60岁的人群需保证每天睡眠时间不少于7 h[21]。关于睡眠时间不足导致干眼的发病机制尚不多，我国学者[22]通过建立睡眠剥夺小鼠模型，发现睡眠时间不足会扰乱泪腺系统，从而减少泪液分泌，增加角膜上皮细胞缺陷、角膜的敏感性和细胞的凋亡，同时会诱导角膜上皮鳞状上皮化生。但睡眠时间不足导致的干眼是可逆的，停止睡眠剥夺14 d后泪液分泌以及泪膜状态可恢复至先前状态。而新加坡的一项研究表明[23]，睡眠时间不足5 h是干眼患病的独立危险因素，同时，嗜睡也可能导致干眼。但这一结论仍需要更多的研究进行证实。所以预防干眼应该控制合理的睡眠时间，在未来应进一步进行定量研究，针对不同人群确定最佳的睡眠时间。

2.3 吸烟吸烟与多种疾病的发生均具有明确的关联，与眼部疾病同样密切相关。吸烟已被认为是干眼产生的主要危险因素之一[24]。长期吸烟会使眼部刺激症状明显增多，同时会影响眼表的参数如泪膜破裂时间和Schirmer评分，但是对于中央角膜厚度、内皮细胞密度和内皮细胞面积无显著影响[25]。每天吸烟数量、吸烟时间等对干眼症状和检测指标的影响程度有待于进一步进行定量研究。

2.3.1 主动吸烟目前研究发现，长期吸烟人群的泪膜相关指标明显较无吸烟史的人群差[26-27]。Akta等[28]对至少有5年重度吸烟史(每天≥1包)的人群进行眼表检查后发现，长期吸烟者的泪液渗透压明显较高，泪膜破裂时间、角膜敏感度与杯状细胞密度较无吸烟习惯人群明显较低。因此，长期吸烟可严重损伤眼表，破坏正常的泪液功能。然而，Lee等[29]研究发现，吸烟者与不吸烟者在干眼症状的严重程度方面没有显著差异，这有可能与吸烟导致眼结膜及角膜的敏感度下降有关，从而导致主观的测量指标并不准确。因此，预防干眼应当尽量减少甚至完全避免主动吸烟。

2.3.2 被动吸烟被动吸烟5 min就会对眼表和泪液动力学产生负面影响，泪膜破裂时间明显缩短。通过对5～12岁周围有吸烟人群的儿童进行评估，并比较每天在儿童附近吸烟的次数、儿童被动吸烟的持续时间以及尿可替宁和可替宁/肌酐比的实验室结果发现，被动吸烟会明显提高干眼的患病率[30]。另外，烟草燃烧时产生的烟雾会阻碍泪液分泌，引起炎症反应并抑制角膜上皮伤口的愈合[31]。其机制可能是接触烟雾时导致眼部组织缺血及氧化进而会损害眼表组织。被动吸烟是干眼的明确危险因素，应当采取相应的保护措施来避免接触烟雾。

2.4 高脂饮食近年来研究表明，通过改变饮食和补充营养制剂可以预防和治疗包括干眼在内的一系列眼表疾病[32]。控制饮食的热量摄入虽然能有效改善干眼的症状，但是有研究表明[33]，短期禁食对于干眼患者有症状及体征加重的风险。通过高脂饮食建立肥胖小鼠模型，研究结果显示，高脂饮食小鼠会出现睑板腺功能障碍，最终会导致干眼的病变[34]，因为在饮食中脂肪量摄入过高会导致泪液生成减少、角膜上皮染色和杯状细胞的丢失，从而导致角膜上皮屏障功能障碍以及角膜和结膜上皮的明显鳞状化生[35]。而当恢复正常饮食后，部分受损的泪腺可以逆转，从而增加泪液的分泌和脂质的蓄积[36]。因此，关于高脂饮食与干眼的患病关系仍未完全明了，未来对于控制饮食的具体剂量、进食时间等仍需要进一步研究以确定最佳的脂肪摄入剂量，从而预防干眼的发生。

2.5 运动近年来在发达国家，体育活动的减少被认为是一个严重的公共卫生问题，许多学者认为这会诱发多种疾病，包括2型糖尿病、心血管疾病以及代谢综合征[37-38]。在日本，Kawashima等[39]对上班群体的干眼患病情况调查研究发现，泪膜破裂时间小于5 s的受试者中，经常久坐工作的比例明显高于泪膜破裂时间正常的人群。Kokoro等[40]对一部分人群进行了为期10周的运动干预试验，发现干预后患者干眼相关生活质量得分的平均值明显改善。以认知行为疗法为基础的运动项目可以在干眼患者的治疗中发挥重要作用。同时通过对小鼠的运动干预，发现在跑步机上进行有氧运动训练8周后相比久坐能够明显增加小鼠的泪液分泌[41]。目前，关于体育锻炼能有效减轻干眼症状的机制仍在不断研究中，运动时眨眼率增加、促炎和抗炎细胞因子的释放增多，以及眼压和血流的变化都是干眼症状减轻的可能因素。运动对干眼的作用是双重的，我们可以通过调整运动方式、时间和频率等对干眼进行预防甚至辅助治疗。但是，对于不同人群的运动情况需要更多相关研究以制定针对性的方案。

2.6 饮酒在过去的研究中，对于饮酒与干眼的关系一直有争议，根据第二份国际泪液分泌指数报告，酒精摄入量与泪液分泌呈指数相关[42]。酒精对眼表的损伤可能是由于氧化应激作用增加或防止氧化损伤机制的丧失而导致。乙醇会导致泪膜体积减少、泪膜结构紊乱、水层易化和泪膜退化。泪液渗透压增高会促使干眼的发生并且使眼部光学质量明显下降[43]。同时泪液中的乙醇易诱导促炎细胞因子的表达增加。这些过程均可能会对包括眼表在内的各种眼部组织造成严重损害。Simsek等[44]通过让受试者饮用200 mL低浓度酒后，在第12个小时观察到了明显的泪膜稳态改变。但是可以明确的是，酗酒与干眼的患病率存在显著正相关[45]。对于酗酒的人群来说，饮酒引起的周围神经病变会降低他们的角膜敏感度，因此会导致这类人群干眼的严重程度无法准确评估，大多数的时候容易被低估。对于饮酒的摄入量、酒精浓度等与干眼的患病关系,目前研究数据仍然不充足，仍需进一步的研究以对饮酒人群进行详细的指导。

3 总结与展望

总之，最新的《中国干眼专家共识》将生活方式相关性干眼列为单独的一种类型，可见近年来生活方式对干眼的影响引起了学者们的广泛重视。及时对引起干眼的潜在生活方式相关的危险因素进行干预和预防，可以有效达到预防干眼发生的目的。通过上文总结，VDT、失眠、睡眠呼吸暂停和吸烟是导致干眼的明确危险因素，但是上述因素对干眼发生的影响程度仍需进一步的定量研究来确定。运动、睡眠时间、饮酒和高脂饮食对干眼的影响具有双重作用，既可能会导致和加重干眼症状，亦可能缓解干眼症状，对于具体的量和强度仍需相关的定量研究证实。

未来在门诊接诊干眼患者时，除了进行对症的药物治疗，同时应该重视对生活方式进行相关的询问及指导，及时联合其他科室共同对患者进行个体化的多学科综合治疗。