血液透析的现状及展望

2022-12-06李选

医疗装备 2022年3期

李选

美敦力（上海）有限公司（上海 201114）

1 概述

肾脏在人体的生命活动中起着至关重要得作用，其主要功能包括：（1）维持水和电解质（钠、钾、钙、镁、磷等）的平衡；（2）排出体内蛋白质代谢的产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等小分子物质和各种激素的代谢产物等；（3）维持体内的酸碱平衡，通过排出氢离子和重吸收碳酸氢根离子，使人体血液pH 维持在正常的7.35～7.45范围内；（4）内分泌功能，肾脏会分泌红细胞生成素、肾素等激素，对骨骼、心血管和造血系统的功能有重要影响。慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患者的肾功能会逐渐减退，根据美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议（kidney disease outcomes quality initia-tive，K/DOQI）指南的推荐，CKD 根据经体表校正后的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR ml/min/1.73 m2）被分为1～5期，终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者需要接受肾脏替代（renal replacement therapy，RRT）治疗。RRT 疗法主要包括肾移植和透析两大类，对于肾移植，由于全球范围内肾源供应远不能满足需求，并且这一情况伴随着人口老龄化以及不断增加的糖尿病和代谢综合征患者会更加恶化，所以透析仍然是ESRD 患者的主要选择[1]；透析包括血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）以及血液滤过（hemofiltration，HF）和HD 滤过（hemodiafiltration，HDF）等。HD 是透析中使用最广泛的一种，是将血液通过管路引至人体外进入到透析器中，在透析器中与透析液进行物质交换，清除掉多余的水分和尿素、尿酸、肌酐等代谢毒素，净化后的血液再通过管路回流到人体内。本文主要探讨HD 的历史、现状及未来发展趋势。

2 HD 的历史及现状

HD 最早可以追溯到古罗马时代，当时的人们期望通过沐浴的方式排出体内毒素。到1861年，化学家Thomas Graham 用装有尿液的牛膀胱浸入到装有蒸馏水的钟型装置中观察到溶质的渗透作用，并首次将这一现象称为“透析”。在随后的一百多年的时间里，无数科学家不断研究HD 技术并陆续发明出火棉胶管透析器、转鼓式透析系统、蟠管型透析器、平板型透析器、中空纤维透析器。随着材料技术的发展，中空纤维透析器不断完善并成为市场主流[2-4]。

HD 于20世纪60年代首次引入我国，随后关于透析的研究与应用得到快速发展[5]。根据全国血液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system, CNRDS）的数据，截止至2017年，我国接受透析治疗的患者接近50万例，其中接受HD 治疗的患者约占90%，但由于参加登记的省份和单位并不全面，这一数值远远被低估[6]，同时不同地区的患者分布也存在差异，北京和上海等发达地区的登记患者要明显高于其他省市，造成这一差异的主要原因有可能是地区间财务和医疗服务水平的不同，但无论是发达地区还是欠发达地区，随着人口老龄化、高血压、糖尿病患者的增加，糖尿病肾病和老年性肾病的患者数量增长趋势明显，未来我国接受透析的患者例数将会出现快速的增长[7]。有专家估计我国目前的CKD 患者超过1亿例，其中ESRD患者约有100～200万例[8]。总体上，目前我国的ESRD 防治存在诸多问题，首先是地区间差异较大，偏远地区的治疗率低，部分患者由于自身财务因素或者治疗可及性因素，无法及时得到专业的HD 治疗，甚至出现自己利用简易的设备进行HD 治疗的情况；其次，即使能够得到专业的HD 治疗，在文献报道中也发现部分接受HD 治疗的患者易出现皮肤瘙痒、关节疼痛、钙磷代谢异常、炎症应激指标异常等不良并发症，造成HD 达标率较低[9-15]。

3 HD 的发展

针对目前HD 存在的不足，厂家和科研单位在不断研发新的HD 技术及辅助监测设备，以帮助患者提升HD 的治疗效果。

3.1 HD 辅助监测

血容量监测、压力监测、透析充分性监测及生物电阻抗、人体成分分析等代表着目前HD 厂家为提高HD 治疗效果所做的改进。其中，血容量监测通过实时监测患者HD 过程中的血容量变化，及时指导医务人员调整超滤率，改善患者的HD 舒适度，提高HD 的安全性和治疗效果；压力监测通过定时或实时检测患者HD 过程中的血压情况，一旦出现低血压，及时报警并通知医务人员进行干预，防止不良情况的发生；透析充分性监测主要监测患者HD 过程中的尿素清除率和尿素下降率，以判断HD 治疗的效果并根据患者实际情况调整治疗方案；生物电阻抗及人体成分分析等监测设备可以评估患者的水分情况，帮助医务人员更好地评估患者的干体质量，以及时调整HD 方案，提高HD 的治疗效果。但由于医保付费及患者承受能力的原因，目前HD 辅助监测技术普及率较低，且部分技术还有待完善，随着患者对HD 质量的追求不断提高及医保的覆盖不断完善，相信HD 辅助监测技术会进一步完善并普及。

3.2 居家HD

居家HD 是指经过培训的患者利用适合家庭HD 的设备开展HD 治疗。采用居家HD 可以灵活安排治疗时间，提高HD 的可及性，使患者更好地回归社会，代表着未来HD 的发展方向[16-21]。目前上市的或者开发中的居家HD 设备根据透析液生成方式可以分为3种类型，一种是使用成品透析液或在线生成透析液的设备，如physidia S3和NxStage system one/S，这类设备操作简便、主机较小，但是透析液袋占地较大，或者需要搭配额外的透析液生成设备，且透析流量较低，主要用于短时低速HD；一种是搭配小型水处理机为透析机供水，如AK96、AK98可搭配百特金宝的小型水处理机使用，此外还有费森尤斯的2008K@Home、5008S，这类设备都需要搭配小型的水处理机使用，虽然透析液流速可以达到正常水平，但整体设备占地较大，操作复杂；还有一种是使用透析液再生技术的HD机，代表产品有费森尤斯的PAK、美敦力的Solv 系统，这类产品附带有透析液再生装置，能够将透析废液中的毒素进行分解和吸附，在线生成透析用水并循环使用，因而用水量大大降低，传统透析一次消耗200 L 左右的水，而附带透析液再生装置的透析机预估用水量只有几升到几十升，可以直接使用符合一定要求的自来水作为水源，透析液流速最高可以达到600 ml/min，且相比较其他产品，具有更佳的可移动性和易操作性。

居家HD 在解决透析容量不足和透析可及性不佳方面非常有前景，但目前仍面临着诸多限制，除部分技术欠完善外，还存在如患者培训问题、医疗护理保障问题和费用报销问题等[22]。相信随着时间的推移和技术的进步，居家HD 将会得到快速的发展和应用。