从脾胃论治心悸

徐婕，沈雁

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科，上海 200437)

心悸是一种心脏常见症状，也是一种中医病名，患者自觉心中悸动难安，甚则不能自主，患病较轻则为惊悸，患病较重则为怔忡，临床常伴胸闷、气短、胸痛、喘促、眩晕等。患者多因过度劳累、情绪起伏大等而致心悸发作，临床多表现为阵发性。心悸多由素体虚弱、七情所伤、感受外邪等致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，心失所养；或因痰饮与瘀血阻滞所致心脉不畅引起[1]。其一般指现代医学中由心脏器质性病变引起的心律失常和由贫血、甲状腺功能亢进、神经官能症等疾病引起的以心慌、心前区不适为主要症状的疾病。心悸这一病名首见于《黄帝内经》，《素问·本病论》中提到：“热生于内，气痹于外，足胫酸疼，反生心悸。”虽病位在心，但与五脏六腑密切相关。《灵枢·邪客》中提到五脏六腑有疾，可累至心。目前，临床除了从心论治心悸外，还有从肝、肾等他脏论治心悸，但以从心、肝论治心悸者居多[2-3]。通过文献整理以及临床观察发现，脾胃失调与心悸的发作有密切联系，且胃肠不适患者常伴有心悸，从脾胃论治心悸能取得较好疗效[4-5]。现就脾胃论治心悸的相关中医理论和临床应用进展予以综述，以期为今后的临床应用提供指导和参考。

1 脾胃与心的生理关系

脾胃与心生理关系密切：①母子相生。根据脏腑五行归属，脾胃属土，心属火，心火为脾土之母，因而心火对脾土有温煦和助长的作用；脾土为心火之子，因而脾土对心火有资生和促进的作用。②经络相连。心与脾胃经络相连，经气互通，首先脾经气上注于心，《灵枢·经脉》中提到脾足太阴经脉的支脉，从胃腑分别而行，注于心；其次，足阳明胃经联署胃腑，散行至脾，并上行通于心。因此，临床根据“胃络通心”的理论治疗心悸具有良好的效果。③血脉相通。心为君主之官，主血液运行，将血液输送至全身，而另一方面脾胃为后天之本仓廪之官，乃气血生化之源，饮食物经脾胃运化，化生为水谷精微入脉，经心化赤为血以养诸脏，因此心与脾胃在血脉的生成与运行方面相互影响。④气机相和。脾主升清，胃主降浊，脾胃为全身气机升降之枢纽；心功能的正常发挥源于胸中之宗气以及中焦脾胃充养，宗气的生成运行也源于脾胃功能。心在上，脾在下，心之体为阴，心之用为阳，心之“体”“用”均依赖于中焦运化功能以及升降功能的正常[4-5]。

2 病理特点

脾胃，气血生化之源，脾胃虚寒，运化失司，则运化腐熟水谷功能下降，气血生化乏源，心失所养，发为心悸[6]。脾，运化水液，喜燥恶湿；胃，易阳亢而燥热，恶燥喜润。脾为生痰之源，若脾失健运，则水湿内停，聚而成痰。《伤寒明理论·悸》中提到心悸之因有两种：一为气虚，二为饮停。因此脾胃虚弱，气化不利，水湿痰饮停聚，而致水饮内停，上凌于心，发为心悸；若痰湿久蕴则易化火，痰火上扰心神，更致心悸。脾胃位于中焦，脾有升清之效，胃有降浊之功，是全身气机升降的枢纽。而心主神明，心藏神功能的正常发挥与脾胃功能正常密不可分。脾胃气机不利，则气机上逆，上扰心神，而致心悸；脾胃气机不利则全身气机受阻，胸中气机不畅而影响血液运行，心脉受阻，扰乱心阳，心阳不振，而致心悸。此外，思虑过度则伤脾，脾胃运化失司亦能导致气血生化乏源，血虚则心无所主，而致心悸[7-8]。

3 病因病机

3.1古代文献研究 心悸的病因有素体虚弱、七情所伤、感受外邪等，病机包括气血阴阳亏虚，心失濡养；或痰瘀痹阻心脉，而致心脉不通，心神难安；或脾胃气机不利，上扰心神等[9]。对于心悸病因病机的讨论首次出现在《素问·至真要大论》：“太阳司天，寒淫所胜，……心澹澹大动，胸胁胃脘不安……”。《素问·阴阳别论》曰：“一阳发病，少气，善咳，善泄，其传为心掣，其传为隔。”《黄帝内经素问吴注》中提及：“心为天君，不易受邪，在五行为火，胆与三焦之火既炽，则同气相求，必归于心，心引而动，名曰心掣”。这些均说明早在《内经》时期医家们已经注意到心悸虽病位在心，但可由他病及心，与多个脏腑相关。东汉张仲景在脾胃为后天之本的理论基础提出了“四季脾旺不受邪”的学说，强调了重视脾胃的重要性，补充了因气津损伤而发心悸，其病位可在心，在胃，在少阳。金元四大家之一李东垣在《脾胃论》中提到：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，进一步提出“内因脾胃为主论”，认为人身元气充足，则诸病无从生，而元气充足的关键在于脾胃之气的健旺[7-8]。

3.2现代理论探讨 现代医家对心悸病因病机的认识不尽相同。严世芸认为，心悸的病因病机可归纳为邪、情、痰、瘀、虚[10-11]。邪即感受外邪，外感风寒暑湿、温病疫毒等，外邪直中入心，致心神不守心，而致心悸。情即七情过极，七情分属五脏，反应过极则损伤相应脏器，过喜或过惊则伤心；过怒则伤肝，肝失调达，气机郁滞，一则气郁化火，肝火上扰，心神失宁，发为心悸；一则气不行血，血行瘀滞，气血不荣，心神失养，发为心悸；过度思虑则伤脾，致脾气虚弱，脾统血无力，血溢脉外，心血亏虚，发为心悸；过恐则伤肾，肾精亏虚，精不生血，日久必累及心血，心血不足，则心失所养，发为心悸；过悲则伤肺，肺气虚，则宗气不足，损害其贯心行血脉的功能，无力运血，形成瘀血，内阻心脉，发为心悸。痰即痰饮内停，瘀即瘀血内阻，痰饮、水湿、瘀血等有形实邪痹阻心脉以致心神失去濡养，或上凌于心或痰浊蕴结，痰火扰心，发为心悸；虚即气血阴阳亏虚，先天不足，年老体虚，劳逸失度，久病伤及其他脏腑，而致机体脏腑功能失调，心失濡养，心动无力而致心悸。徐浩从本虚标实两个维度阐释心悸病机，本虚即气血阴阳亏虚，以致心神失去濡养或心气不充足；标实为水饮、痰浊、瘀血，使血脉痹阻，气血运行受阻，以致心神不安，认为心悸发病的根源为因虚致瘀而生痰[12-13]。痰瘀、水饮不仅是心悸的病理产物，还是其发作的重要病因。袁海波认为心为君主之官，如果不是禀赋不足、素体虚弱或邪毒较重，外邪很少可直接侵袭心脏，引发心悸，其大多由其他脏腑功能失调或气血阴阳亏损导致心之气血不足，以致心神失去濡养引起[14]。王彦刚认为，心与胃位置相邻、经络相通、气血生化相因[15]。五行相生理论认为，心属火，为母；脾胃属土，为子，可出现母病及子或子病及母两种情况，因此心胃病理相连。在多年的临床实践中，王彦刚发现许多心悸患者有不同程度的肠胃不适症状，针对此类患者治疗时，以心悸为标，脾胃失调为主，标本兼顾，疗效显著。因此，心悸的临床治疗应坚持“标本兼顾，心胃同治”的原则，强调调和脾胃，治病求本。

4 临床治疗

在目前的临床治疗中，现代医家从脾胃论治心悸的思想各有不同，故在治则治法用药上也各有特色。具体总结为以下4种方法：健脾补血、化痰祛瘀、行气解毒和益气养阴。

4.1健脾补血 根据中医的五行理论，心火与脾土在五行间为母子关系，母病及子，则心病伤脾；子病犯母，则脾病及心。若脾气虚弱，运化无力，气生无源，气衰而固摄功能减退，脾统血无力，血溢脉外，则导致心血亏虚，如《证治准绳·惊悸恐总论》中谈到心是人的主宰，血养心，心血虚，则气神失守，以致心悸，因此可以健脾补血之法治疗心悸。研究表明，理中汤、归脾汤及参苓白术散在治疗心悸方面疗效显著，取其温脾、补脾、运脾以达健脾之意[16]。温脾法的代表方理中汤,临床常用于治疗脾胃虚寒和阳虚失血等证，是温中散寒的代表方。该方诸药合用，使中焦重振，脾胃健运，精气化生充分，精充气足，则一身之阳旺盛，心阳随之得温，达到温脾阳而助心阳之功。万宝臣[17]研究表明，应用理中汤对43例脾胃阳虚型心悸患者治疗30 d，治疗后总有效率达97.7%，中医证候评分优于治疗前，且能有效缓解患者心慌、眩晕、畏寒肢冷等症状，不良反应少，说明理中汤对于脾胃阳虚型心悸患者具有很好的疗效。补脾法的代表方归脾汤，具有益气补血、健脾养心之功效，主治心脾气血两虚和脾不统血证。临床多用归脾汤治疗心脾两虚、心血不足之心悸[4,7,18-21]。另有研究表明，与常规西药治疗相比，归脾汤联合常规西药治疗心悸的疗效更佳，在有效改善患者临床症状的同时不增加不良反应[22-23]。运脾法主要用于治疗湿重困脾证，其代表方为参苓白术散，全方配伍精当，共奏健脾化痰祛湿之效。王守富针对痰湿扰神所致心悸患者使用参苓白术散方加减，临床均有明显疗效[24]。李庆海亦在临床上通过温里、补益、芳香等药物醒脾、健脾、运脾以治疗心悸[25]。因此，治疗脾胃气血亏虚所致心悸时，应当用温脾、补脾、运脾三法以健脾助运、补益气血，使气血充足，心得养，神得安，而悸自除，临床多用理中汤、归脾汤、人参归脾汤、参苓白术散、八珍汤、四君子汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤、当归补血汤等治疗。

4.2化痰祛瘀 痰瘀、水饮既是病理产物,又是心悸发病的重要病因。仲景曰：“伤寒厥而心下悸，宜先治水”，即认为外感寒邪，寒动其水，水饮停于胃，心为母，胃为子，子病犯母，故胃病，心不自安，发为悸。明代张介宾在《景岳全书》亦道：“其停饮者，由水停心下，心为火而恶水。水既内停，心不自安，故为悸也”。对水饮凌心之心悸，采用温阳化饮法[19,26]，以健脾利湿、化水定悸，方选苓桂术甘汤加减，苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，为治疗痰饮所致心悸头眩的经方，寓通于补，用温药除痹阻心脉的痰饮阴邪以温通心阳，故丹溪云：“病痰饮者当以温药和之”。刘岢[27]将60例慢性心力衰竭患者随机分成常规西药组和苓桂术甘汤联合常规西药组，治疗15 d后发现，苓桂术甘汤联合常规西药组患者的心功能明显改善，且疗效显著优于常规西药组。对于痰浊扰心之心悸，多项研究[5,26,28-30]均治以健脾燥湿、消痰定悸，方选10味温胆汤加减；若痰瘀化火转为痰火扰心证，则可应用黄连温胆汤治疗，陈靖等[31]比较了西药组和黄连温胆汤联合西药组的临床总有效率和中医证候评分，结果显示黄连温胆汤对痰火扰心证心悸的治疗效果显著。对气虚血瘀之心悸，以健脾益心、活血定悸，方选四君子汤合桃红四物汤[26]；同时现代药理学研究表明，四君子汤中人参皂苷成分与西药的血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药理作用类似，具有抗心律失常、保护心肌细胞等作用[32]。因此在治疗脾虚水湿、痰饮、痰浊、痰热扰心所致心悸时，应当健脾助阳、化水祛湿、理气化痰，多以苓桂术甘汤、十味温胆汤、温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤、黄连温胆汤、健脾化痰汤[33]等治疗；而在治疗气虚血瘀所致心悸时，应当健脾、活血化瘀，多以四君子汤合桃红四物汤治疗。

4.3行气解毒 脾与胃互为表里，密切联系。脾胃居中，为气机上下升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，脾胃健旺，升降相因，向上输送水谷精微，濡养心脏。反之，脾胃升降失常，气机阻滞，胃失受纳、腐熟功能失常，脾失健运，精微不得化生，心失濡养，致心神不宁，发为心悸。对此，治法应调和脾胃，协调气机升降，理气行气，宁心安神。临床中，医者多从“阴火”论治心悸，对脾胃虚损阴火内生之心悸，治疗上注重升降，强调“升清”，以甘温升补药为主，忌重用苦寒之药，少佐苦降之药，酌加时令药，方用补脾胃泻阴火升阳汤，使“清”有源而生，进而“浊”有径而走，临床疗效显著[34-36]。而刘真认为“调理气机升降”是“以脾胃为中心”的关键，治疗上常升降并用，升清常用益气聪明汤、补中益气汤、柴胡葛根汤等；降浊则常用半夏厚朴汤、旋覆代赭汤等[21]。王云芳[37]从升降失调角度治疗痰火扰心型室性期前收缩，对照组予以酒石酸美托洛尔治疗，治疗组在观察组的基础上联合半夏泻心汤治疗，治疗4周后发现，治疗组在症状改善、中医证候评分等方面均优于对照组，说明半夏泻心汤对于痰火扰心型室性期前收缩具有显著疗效。近年研究发现，肠道菌群的改变影响了心悸的发生发展[38]，而脾胃升清降浊功能失调是影响肠道菌群稳定的关键。研究表明，因肠道菌群失调导致的代谢产物和炎症因子的大量释放可视为中医“内毒”的范畴，有学者以此理论为基础提出活血解毒法，并在此基础上增加补气健脾代表药物黄芪，对多种心脏疾病具有很好的疗效[39]。因此，在治疗脾胃升降失常，气机阻滞之心悸时，应调和脾胃，协调气机升降，行气解毒，宁心安神。临床多用补脾胃泻阴火升阳汤、半夏泻心汤、补中益气汤、益气聪明汤、柴胡葛根汤、半夏厚朴汤、旋覆代赭汤、清心解瘀方等治疗。

4.4益气养阴 脾虚失运，胃失濡养，则致气阴两虚。气虚则有损脏腑功能，心气亦虚，血运不畅，气滞血停，引发气短心悸；阴虚生热，耗灼津液，则五心烦热、口干、尿黄等。李振华提出，辨证论治时一定要注重顾护胃气，并提出在治疗中应以气阴两虚为本，痰湿、气滞、血瘀为标，标本兼顾[40]。对于气阴两虚而发心悸者，李振华自拟养阴益气汤宁心安神、益气养阴。王震[41]通过对95例心房颤动患者进行回顾性分析发现，心阴不足证患者占27.27%，其最常使用的药物依次为甘草、黄芪、党参、茯苓和甘松，可见益气养阴法为心悸的主要治法。陈红和曾恩泉[42]以升发脾阳、益气养阴法治疗气阴两虚、心脉失养之心悸，方以生脉饮加减，疗效显著。张晓艳[43]通过随机对照试验发现，对于气阴两虚型冠心病长程持续性心房颤动患者，在常规西药的基础上联合加味生脉散能有效降低心悸、胸闷、口干、盗汗、不寐、舌脉等方面的中医证候积分。炙甘草汤为“益气复脉”第一方，出自《伤寒论》。丁书文治疗气阴两虚之心悸，常用益胃汤、炙甘草汤、黄连阿胶鸡子黄汤[4]。相关临床研究表明，炙甘草汤联合西药对于冠心病室性期前收缩、持续性心房颤动、缓慢性心律失常患者均具有很好的疗效[44-46]。因此，脾胃气阴不足致心悸，临床应健脾益胃、滋阴益气，多以养阴益气汤、生脉饮、益胃汤、炙甘草汤、黄连阿胶鸡子黄汤治疗。

5 结 语

心悸多因体虚、感邪、七情所伤而致，虽病位在心，但与脾胃密切相关。现代人常因工作及不良生活习惯致脾胃损伤，而发心悸。目前，西医多采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等抗心律失常药物治疗，但研究表明，长期服用此类药物易出现不良反应和复发的风险[47]。从脾胃论治心悸是中医整体观念的体现，越来越多的医师学者通过调理脾胃以健脾补血、化痰祛瘀、行气解毒、益气养阴之法治疗心悸，脾胃得安则心悸治。故临床对于心悸的治疗，可从脾胃着手，在避免西药不良反应发生的情况下，以中医药治疗的方法从脾胃论治能够更好地改善心悸症状，提高患者生活质量。