品管圈在改善消化内镜中心管理质量中的应用

余 晶，田舒畅，刘成友，周 鑫，王雨荷，宋宁宁，张华伟，秦 航

消化内镜是经消化道直接获取图像或经附带超声及X射线的设备获取消化道及消化器官的超声或X射线影像，来诊断和治疗消化系统疾病的一组设备[1]。消化内镜在对患者诊断治疗过程中，具有微创性和无创性，能够极大地减轻患者的痛苦，加快诊疗进程，因而成为消化科最重要的医疗器械[2，3]。由于内镜的制造材料特殊、结构精密复杂，清洗消毒频繁，其质量管理显得尤为重要。医生对内镜的使用通常是随机调配，不同医生对内镜的操作规范熟练程度不同，医护对内镜的日常维护重视程度不同，护工对内镜洗消水平参差不齐，直接影响了内镜的维护和维修效果[4，5]。因此建立规范化内镜中心管理制度、改善管理质量不仅影响了消化内科的医疗经济效益，还有助于医院的综合发展。品管圈（quality control circle，QCC）是持续性改善质量的一种管理模式，已成为现代医院管理中的重要组成部分[6，7]。QCC在发现问题、寻找真因、提出对策及对策实施过程中无不体现了全体圈员的共同智慧，因而更容易发现问题，进而分析其深层次原因并提出有效对策来解决临床问题，改善临床管理质量。笔者通过建立QCC，制定消化内镜中心管理的相关对策来降低内镜的故障率和维修费用，提升患者的就医质量，增强医院的医疗服务水平。

1 材料与方法

1.1 临床材料

选择2018年至2019年南京医科大学附属南京医院消化内镜中心34根日本宾得内镜的维修、维护记录和报价单。统计内镜故障溯源及产生的维修费用作为对策实施前的数据，经过QCC活动后统计2020年至2021年34根日本宾得内镜使用过程中产生的故障溯源及维修费用作为对策实施后的数据。

1.2 方法

1.2.1 组圈

以自愿参与为前提，由医院临床医学工程处6名技师和内镜中心2名医护人员成立QCC。从中选出1名圈长负责全面统筹，其余圈员各司其职，共同参与商讨，相互配合，保证活动的顺利进行。

1.2.2 主题选定

圈员采用头脑风暴法提出了5个医院临床亟待解决的问题，并从上级政策、可行性、迫切性及圈能力四个方面综合对这5个主题打分，最终确定“品管圈在改善消化内镜中心管理质量中的应用”为本次QCC主题。通过召开全体圈员会议，收集2018年至2019年所有消化内镜中心内镜的维修记录及报价单，最终确定“内镜的故障频次”和“内镜的维修费用”为本次QCC活动的衡量指标。为了便于计算，这里的维修费用采用的是每根宾得内镜每季度产生的平均费用，单位为元（根/季度）。

1.2.3 活动计划拟定

甘特图作为一种管理工具，具有简单化和直观性特点，可以有效控制活动程序和时间，在企业管理工作中发挥重要作用[8]。实验QCC利用甘特图制定活动计划表，圈员按照计划表上的时间段负责自己的实施步骤，圈员之间相互配合，必要时召开会议进行头脑风暴。

1.2.4 现状分析及改善重点确定

根据溯源记录的数据统计2018年至2019年内镜中心内镜维修情况并由此绘制内镜故障分布柏拉图（图1）。根据20/80原则，明确“电荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）、插入管、弯曲部组件、导光软管和导光束”是医院内镜中心内镜主要故障溯源。根据厂家给出的维修报价单，CCD组件、插入管、弯曲部组件、导光软管和导光束每次的维修费用分别为8.60万元、0.58万元、0.95万元、0.62万元、0.58万元，经计算明确这五类故障产生的费用是内镜维修的主要费用，因此将减少此五类维修频次及费用作为此次QCC的改善重点。

1.2.5 设定目标值及要因分析

现状值为统计计算每根内镜每季度的维修费用3 967.00元，根据全体圈员的工作年限、学历和经验值计算圈能力为80.14%，根据20/80原则改善重点为76.67%，经公式（1）~（3）计算出目标值为1 529.00元，改善幅度为61%。

全体圈员展开头脑风暴，分别从“人、机、料、法、环”等方面对内镜故障的原因进行分析并绘制鱼骨图（图2）。再从要因分析表中找出要因：缺少培训制度，无追溯系统，操作不规范，维修不及时，使用方法不当，供需不足，设备使用时间长，患者依从性差。并对上述要因进行要因验证，在故障原因验证柏拉图中依据20/80原则分析出真因：无追溯系统，缺少培训制度，维修不及时，操作不规范。见图3。

图3 内镜故障原因验证柏拉图Fig.3 Plato chart of cause verification endoscopic failure

图2内镜故障原因鱼骨图Fig.2 Fishbone diagrams of endoscopic failure causes

1.2.6 对策拟定和实施

圈员从可行性、经济性、效益性三个方面按照5-3-1原则对该4个要因进行评价打分[9]，共8名圈员，总分120分，按照20/80原则，96分以上即可进入对策实施阶段。最后给出以下5个对策。

对策一：内镜损坏情况不详且无专人负责，直到需要使用时才发现故障，导致内镜损坏进一步加深，同时延长了维修周期，影响临床使用。为此，在内镜中心对内镜争取实现分组负责，小组内实施专人负责，分工细化，责任明确，相互协作，发生故障后及时联系工程师。对新进人员进行教育，增强内镜损坏严重性和爱护内镜必要性的意识，对缺乏责任心的行为进行处罚并加强教育，在使用、配送、洗消和维修过程中对相关人员强调内镜损坏的严重性和及时上报检修的重要性。

对策二：内镜使用过程中，医护操作不规范，配送人员没有轻拿轻放，洗消人员洗消过程中的不规范操作导致了内镜的人为损坏。为此，完善操作流程，严格按照内镜清洗消毒规范操作，对医护人员及实习生指导培训，每日对所有内镜进行测漏，出现异常及时上报检修，定时检查洗消质量并分析总结。对洗消人员进行指导监督，同时制定临床科室内部使用人员的奖惩式制度。

对策三：内镜损坏不知道是哪一步导致的，是使用、配送还是洗消过程不得而知，内镜管理缺乏追溯功能。为此明确各方责任管理，借用信息化平台，对内镜设备进行线上检测和管理。多部门联合，进行信息化管理，通过开发内镜管理系统等形式来实现自主查询、报修、追溯及处理功能。见图4。

图4 内镜管理系统追溯系统框架图Fig.4 Framework diagram of endoscopic management traceability system

对策四：医护在使用过程中对内镜注意事项重视程度不够，对其使用方法掌握不够熟练，操作不够规范，洗消人员操作不规范。为此，建立系统化培训流程及制度，对工程师、临床科室及洗消配送人员进行培训，使用培训考核制度，抽查培训效果，监督临床培训系统的构建，强化培训效果。

对策五：通过完善追溯机制和建立第三方评价系统，在设备发生故障的时候，根据内镜报修的破损情况、故障维修等级，结合设备使用频次和维修记录，追溯故障发生的源头，不断调整和优化管理及使用流程，以期降低内镜故障率，降低维修费用[10，11]。

1.2.7 分析指标

记录对策实施前后内镜的CCD组件、插入管、弯曲部组件、导光软管、导光束的维修频次及维修费用，计算目标达标率及维修费用的下降率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。比较对策实施前和实施后两组内镜故障频次指标的变化情况，使用成对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对策实施效果

对策一实施后，经统计内镜的平均维修周期由原来的7.3个工作日变为5.7个工作日。对策二实施前内镜中心针对于内镜损坏对相关人员进行了惩罚，对策二实施后对相关人员不仅有惩罚，做的好的行为给予经济上的奖励，极大增强了医护和护工对待内镜管理工作的热情。

2.2 对策实施前后内镜维修频次及维修费用比较

经公式（4）、（5）计算，此次QCC目标达标率为100.05%，维修费用下降率为65.01%。五个对策实施后内镜故障频次低于对策实施前，差异有统计学意义（t=4.49，P=0.010 8＜0.05）。五个对策实施后内镜维修费用明显少于对策实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对策实施前后内镜故障情况及维修费用比较Tab.1 Comparison of endoscopic failures and maintenance costs before and after countermeasure

3 讨论

内镜作为内镜中心最常见的检查设备，制作精密，结构复杂，且使用的是可以进入人体的特殊医学材料，其管理不到位很容易造成损坏。一旦损坏绝大部分需送至原厂检修，送检周期较长，造成内镜使用周转困难，延长患者的就医等待时间，降低患者满意度。同时，内镜的维修造价较高，维修费用昂贵，给临床科室及整个医院带来经济损失，因此使用科学的管理方法来减少内镜故障、降低临床成本是很有必要的。

笔者主要借助于QCC管理模式，利用甘特图、鱼骨图、柏拉图等方式提出笔者所在医院内镜中心内镜管理上的不足，并采用头脑风暴法提出相应的实施对策：对内镜管理进行分组负责，专人负责，分工细化，责任明确，加强内镜损坏严重性和爱护内镜必要性的教育，对缺乏责任心的行为进行处罚。完善操作流程，严格按照内镜清洗消毒规范操作，对医护人员及实习生指导培训，每日对所有内镜进行测漏，出现异常及时上报检修，定时检查洗消质量并分析总结。建立系统化培训流程及制度，对工程师、临床科室及洗消配送人员进行培训，使用培训考核制度，抽查培训效果，监督临床培训系统的构建，强化培训效果。借用信息化平台，多部门联合，对内镜设备进行线上检测和管理。开发内镜管理系统等形式实现自主查询、报修、追溯及处理功能。完善追溯机制和建立第三方评价系统，追溯故障发生的源头，不断调整和优化管理及使用流程，以期降低内镜故障率，降低维修费用。尽管实际操作过程中情况错综复杂，对实施效果有一定的影响，但从其结果来看，对策实施前后，内镜的维修频次和维修费用还是大大减少。由此也说明，QCC管理模式可以很好地改善内镜中心管理质量。此次QCC顺利闭圈后临床医学工程处和内镜中心分别制定了内镜设备的追溯管理制度、使用管理制度及培训考核制度，为医、护、工进一步科学使用管理内镜提供了参考和标准。同时，此次QCC很好地体现了团队合作能力和良好的个人素质修养，增强了圈员解决问题的能力。

综上所述，消化内镜中心管理的改善优化不仅可以有效地降低内镜的故障率和临床的维修费用，还提高了患者就医效率及安全性，提升患者满意度。同时，也为全院科室管理水平提供了新的思路和方法。