晚期癌症患者居家安宁疗护干预中随机对照研究的系统评价

浦亚楼， 孟爱凤， 智晓旭

世界卫生组织下属国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC)发布的全球癌症统计数据显示，2018年全球新增1 810万癌症病例，死亡人数达960万，由于亚洲国家的癌症患者得到早期筛查、及时诊断和治疗的渠道有限，晚期癌症发生率则更高[1]。与癌症患者身、心、社、灵相关的研究依然是生物医学领域的难点和热点，特别是为晚期癌症患者提供全方位、全过程的安宁疗护是护理工作的重要命题。

居家安宁疗护又称为居家姑息照护，它为晚期癌症患者能够舒适、安详、尊严地走过最后的生命阶段提供了环境准备和实践基础[2]。国外有研究指出，居家安宁疗护在获益、成本节约方面效果较好，满足了晚期癌症患者终末期生存的综合照护需求[3-4]。然而国内相关研究形式仍以文献复习及个案追踪较多，研究主题也以理论研究、模式探索、人员培训管理等为主[5-9]，较缺乏居家安宁疗护落地实践的报道，特别是干预对照类的实证研究。实证研究是研究现象自身运动规律及内在逻辑的一种方法，其中严谨的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)则居于证据等级金字塔的顶端，证据推广价值较高。基于以上，本研究对现有晚期癌症患者居家安宁疗护相关RCT研究进行系统评价，旨在为国内晚期癌症患者居家安宁疗护的干预场所、周期、措施、评价指标等找出依据，为探索相关护理实践标准提供参考。

表1 PubMed检索策略

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 数据库选择 中英文电子数据库包括：Pubmed、Embase、Web of Science、Ovid、CINAHL、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang Data)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP Database)、台湾华艺线上图书馆(Airiti Library)。同时，配合以滚雪球法对以上电子数据库搜索所得文献原文的参考文献进行判别和筛选。检索时限为以上各电子数据库建库至2021年12月，被检索文章的母语语言形式不限。

1.1.2 检索策略 在构建一个临床科学问题时，通常采用国际上常用的PICOS原则[10]，即P：研究对象(patient)；I/E：干预措施(intervention)；C：对照措施(comparison)；O：结局(outcome)；S：研究设计(study design)，同样PICOS原则也适用于文献规范检索的步骤。在本研究中，为了方便研究目的，从P、I、S三方面进行文献检索，英文检索词为：“neoplasms/cancer/tumor/sarcoma/lymphoma/carcino*”“home/family/household”“hospice /palliative/end of life”“randomiz*/randomized trial/randomized controlled trial”。中文检索词为：“肿瘤/癌/肉瘤/淋巴瘤/细胞瘤/白血病”“居家/家庭/家/在宅”“安宁疗护/姑息护理/临终关怀/灵性照护”。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，具体检索策略以PubMed数据库为例(见表1)。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究设计为RCT研究；②研究对象为经病理学或细胞学检查鉴定为恶性肿瘤，且临床TNM分期为Ⅳ期，预期生存期>12个月，卡氏评分>40分；③研究的试验组干预措施中包含安宁疗护或姑息照护，对照组接受常规护理措施；④研究场所为居家环境；⑤结局指标主要包含客观指标、主观指标、经济指标等。排除标准：①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③主题关于癌症患者中照顾者的文献；④癌症患者合并其他严重疾病者；⑤包含其他非居家安宁场所的文献。由2名研究人员(PYL和TL)采取背靠背的方式，分别阅读文题和摘要进行初筛，再阅读全文进行复筛，然后对筛选结果进行合并，有分歧的文章请第3名研究者(FH)阅读后最终确定。

1.3 文献质量评价

所有符合纳入标准的RCT文献均由2名研究者(PYL和TL)独立进行文献质量评价，有分歧请第3名研究者(LLJ)评价后决最终确定。使用Cochrane协作网关于干预性研究系统评价手册5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0，2011)进行偏倚风险评价[11]，从7个方面进行：①随机顺序的产生；②对随机方案的分配隐藏；③对研究对象及干预实施者采取盲法；④对结果测评者采取盲法；⑤结局指标数据的完整性(失访情况)报告偏倚；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面的偏倚来源。每一个条目以“偏倚风险低”、“偏倚风险高”、“不清楚”评价。如果研究完全满足这些标准，则偏倚可能性小，质量为A；如果研究部分满足这些标准，则偏倚可能性中度，质量为B；如果完全不满足这些标准，则偏倚可能性高，质量为C。

1.4 文献资料提取

2名研究人员(PYL和TL)分别对最终纳入的文献进行全文仔细阅读，提取研究信息，对提取的文献信息尽量做到标准化整理，若遇分歧，2人协商后进行确定。提取的内容包括作者、年份、国家/地区、患者特征(样本量、年龄、肿瘤类型)、干预情况(场所、措施、周期)、结局指标、结果。

1.5 文献资料分析

从客观角度上，本系统评价很难在肿瘤疾病类型，居家安宁具体的场所、干预方案、周期，具体的结局指标等对所有纳入文章进行统一，故而各项研究间研究异质性较大，未进行统计学异质性判断和Meta分析，故而采用定性描述的方法对提取资料进行证据综合。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况

2.1.1 文献检索结果 通过电子数据库初步检索及滚雪球法获得文献共计499篇，借助Note Express软件剔重功能，删去重复文献341篇。阅读文题和摘要后，根据纳入和排除标准，剔除文献118篇；阅读全文后，剔除重复发表、非RCT研究、数据不完整文章20篇，最终纳入15篇[12-26]文献进行定性描述的系统评价。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.1.2 纳入文献的基本特征 纳入的15项研究均为RCT研究，来源于9个国家或地区，共计2 763例患者。纳入研究的一般情况见表2。

2.2 纳入文献的质量评价

在15项研究中，1项研究[22]文献质量为A级，其余均为B级，提示纳入文献总体质量尚佳。其中，只有3项研究[13，18，22]明确提到了分配隐藏的方法；只有3项研究[14，21-22]对居家晚期癌症患者及其家属和研究者实施盲法；8项研究[13，15，19，21-22，24-26]对数据测评者及统计分析人员做到了盲法；所有研究对结局数据做到了完整性报告，偏倚较小。纳入研究的质量评价见表3。

2.3 不同居家安宁疗护干预的分析

2.3.1 干预的场所及周期 本次系统评价中，有7项研究[13-15，18，20，22，25]对居家安宁疗护的具体地点进行了描述：4项[13，18，22，25]研究把居家安宁疗护选定在城市家庭范围内，其中1项[18]研究认为在首都地区患者家中开展安宁疗护较为便捷，1项研究[22]建议在离医院35英里以内家中进行安宁疗护，患者中途退出率较低(P<0.05)，1项发达国家研究[25]选择在城市公寓中居住的晚期癌症患者，患者支付安宁疗护费用能力较好；3项[14-15，20]研究把居家安宁疗护选定在郊区和农村家庭范围内，其中1项研究[20]将患者召集至所在社区会议室中统一开展灵性关怀教育。另外8项研究[12，16-17，19，21，23-24，26]未对居家安宁疗护干预的具体场所进行描述。

干预的周期包括短、中、长3个时间：①短期(0～6个月)，2项研究为6周[14，17]，结果显示部分结局指标(抑郁评分、生活满意度等)较对照组无差异(P>0.05)；1项研究[23]为90 d及1项研究为18周[22]，结果显示所有结局指标均较对照组改善(P<0.05)；②中期(6个月)，7项为6个月[13，15，18，21，24-26]，大部分结局指标均较对照组改善(P<0.05)，部分研究[13，26]的结局指标(再住院率、前4个月依从性)较对照组无差异(P>0.05)；②长期(≥12个月)，2项研究[16，20]为12个月，结果显示所有结局指标均较对照组改善(P<0.05)；2项研究[12，19]周期至患者逝世，结果显示部分结局指标(患者接受性、退出率等)较对照组差异无统计学意义(P>0.05)。从各研究结果上看，将干预的周期定在6个月左右能够保证居家安宁疗护效果的稳定性。

表2 纳入研究的一般情况

表3 纳入研究的质量评价

2.3.2 干预的具体措施 15项研究的干预的具体措施各不相同，居家安宁疗护干预的内容十分丰富，笔者通过对纳入文章内容定性提取及综合描述后，将干预措施主要集中分为以下3个主题：①多学科团队协作干预(multiple disciplinary team，MDT)。4项研究指出[13，23-25]，护理人员参与到MDT模式中，可实现各方资源的最大化整合，提高居家安宁疗护质量。Benthien等[13]要求每个社区至少安排9个独立居家团队，团队至少要有医生和护士组成，全面评估患者症状和需求，以减轻患者痛苦为目的；Brumley等[23]研究由医生、护士、社会工作者组成核心团队，牧师、家庭健康助理、药剂师、营养师、志愿者和言语治疗师等按需加入团队，为患者提供疼痛管理、精神放松和症状控制等措施；②灵性关怀服务。4项研究[12，15-17]将心灵关怀作为居家安宁疗护的主要措施。von等[12]开展以需求为基础的心理干预，该干预模式内容完整且较为新颖；廖玉贞等[17]组织灵性怀旧小组主题活动，每次1 h，包含5 min的彼此问候、50 min的小组活动以及5 min的主持人总结与祝福，小组活动以画图、手工艺、书写、观察植物生长等方式进行；③居家访视照护计划。4项研究[18-20，22]以护士主导进行居家随访护理计划。Uitdehaag等[19]的随访由具有10年以上肿瘤护理经验专科护士进行家访，护士主要关注患者的疼痛和主诉，使用修改版的埃德蒙顿症状评估问卷进行资料收集，并定期与患者内科医生、全科医生进行病情沟通，随访方案见图2。杨辉等[20]组织每月1次家居访视、面对面的护理指导；每月2次电话随诊，7～10 d门诊接诊，每月家属团体健康教育1次。干预内容包括：癌痛护理、用药指导、症状护理、心理护理、居家环境指导等。此外，干预措施还包括每周安宁疗护专业人员远程会诊[14]、24 h连续居家姑息照护服务[21]、终末期患者居家肠外营养干预[26]等。

图2 以问题为导向的居家访视护理计划

2.3.3 干预的评价指标及结局 本研究纳入文献中评价指标以主观指标为主。13项研究包含了主观指标：焦虑、抑郁、干预满意度、心理负担感、希望状态、亲属丧亲过程等；8项研究包含了客观指标：中途退出率、再住院率、症状负担、居家安逝人数、生存期、化疗毒性水平、生命最后2周留在家中的可能性等；2项研究考虑到了患者医疗消费支出成本的变化。从干预结局来看，有10项研究的居家安宁疗护干预较常规居家护理对晚期癌症患者的各项指标有改善，分别是：患者再住院率降低(P<0.05)；口腔黏膜炎、腹泻、便秘、恶心、疼痛、疲劳、失眠等症状发生率降低(P<0.05)；生存期延长(P<0.05)；医疗消费支出降低(P<0.05)；焦虑、抑郁得分降低(P<0.05)；满意度得分提高(P<0.05)；赫氏希望指标得分提高(P<0.05)。

3 讨论

3.1 最佳干预的场所及周期有待本土化

本次系统评价中，4项[13，18，22，25]研究结果建议将居家安宁疗护场所选定在城市家庭范围内，原因可能与上述研究均在发达国家开展有关，发达国家普遍人口密度较小且工业化程度较高，人口主要集中在大城市，选择城市家庭癌症患者开展居家安宁疗护较为便捷。7项[13，15，18，21，24-26]研究结果建议将干预的周期定为6个月，原因可能与发达国家开展安宁疗护起步较早，癌症患者对干预的接受程度较高有关。而我国人口无论是城市还是农村人口基数和密度均较大，且安宁疗护事业发展较晚，患者的文化背景和价值观念与西方有所不同[27]，故而居家安宁疗护的干预场所是否适宜、干预周期患者是否能够接受均需进一步的本土化调试，以确定晚期癌症患者居家安宁疗护的最佳干预场所及周期。

3.2 居家安宁疗护的干预措施亟待统一

本次系统评价中，各项研究居家安宁疗护的干预措施较为分散，主要凝练为3个主题：①MDT；②灵性关怀服务；③居家访视照护计划。15项研究中3项来自中国的研究[16-17，20]，干预措施均以心理护理和居家访视为主，尚未涉及MDT居家安宁疗护的实践。MDT方式值得借鉴，赵云等[28]将MDT用于居家晚期肾癌靶向治疗的患者中，能够提高患者的服药依从性和生活质量，降低患者再次住院的次数。另外，目前研究均缺乏对干预后远期的效果测评，更多的居家安宁疗护实证研究亟待开展，通过实证研究不断总结最适宜的干预措施，最终进行规范化的统一。

3.3 建议增加更多客观指标评价干预效果

本次系统评价中，有13项研究干预的评价指标以主观指标为主。由于主观指标的收集受到患者文化水平、知识结构、认知能力和心理状态的影响，偏倚较大，特别是晚期癌症患者常会经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期5个阶段心理变化[29]，患者对于居家安宁疗护干预效果认定存在不确定因素。因此，今后研究建议增加更多客观指标评价干预效果，包括患者的肿瘤生化、血常规指标、心理相关实验室指标、并发症发生率等，以保证最佳的干预效果。

3.4 本研究的局限性

本次系统评价纳入的研究异质性较大，未进行统计学异质性判断和Meta分析，仅进行了描述性分析；本研究未对纳入文献的晚期癌症患者的年龄、具体肿瘤类型进行严格界定，可能导致异质性增加，对结果产生偏倚。

4 结论

居家安宁疗护能为晚期癌症患者提供全生命周期的优质护理服务。目前，国内居家安宁疗护发展尚处于起步阶段，实证研究比较缺乏，特别是高质量的RCT研究。今后应积极探讨晚期癌症居家安宁疗护干预场所、周期、措施、评价指标的最佳依据，为构建居家安宁疗护干预体系提供参考。

志谢！感谢南京市玄武区卫计局徐正海、南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心刘艳对本研究的政策解读及帮助。