中西医结合集束化护理模式在血液透析患者自体动静脉内瘘管理中的应用效果

文红春， 郭秀君， 张莉， 李蓓

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)已被认为是一个重要的公共卫生问题[1]，维持性血液透析是CKD终末期最主要的肾脏替代治疗方法。血管通路的建立是血液透析的前提。自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)因其能提供充足的血液透析血流量以及相比中心静脉置管(central venous catheter，CVC)较少的并发症发生率，被推荐为血液透析治疗的首选方案[2-4]。然而，随着血液透析患者透析时间的延长、老年患者及糖尿病患者比例的增加等，AVF的并发症患者越来越多[5-6]，临床上越来越重视对血液透析患者AVF的护理管理及患者自我护理水平的提高[7-8]。集束化护理是一系列有循证基础的相互关联的干预措施组合在一起形成的护理方案，通常包括3～5项简单明确且操作性强的循证实践措施[9]。目前集束化护理主要用于血液透析患者导管感染的预防，而较少将中西医结合集束化护理运用于AVF管理，因此，本研究应用中西医结合集束化护理模式对AVF进行维护和管理，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月至2020年12月在笔者所在医院行维持性血液透析且使用自体动静脉内瘘的患者80例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。其中，对照组男27例、女13例，年龄23～70岁、平均年龄(58.4±10.6)岁；原发病：慢性肾小球肾炎13例、高血压肾病8例、糖尿病肾病11例、多囊肾3例、其他5例，动静脉内瘘使用时间为(32.1±37.7)个月；文化程度：小学6例、初中14例、高中13例、大学及以上7例。观察组男29例、女11例，年龄30～70岁、平均年龄(55.07±9.96)岁；原发病：慢性肾小球肾炎10例、高血压肾病15例、糖尿病肾病11例、多囊肾2例、其他2例，动静脉内瘘使用时间为(32.8±33.8)个月；文化程度：小学3例、初中15例、高中12例、大学10例。两组患者上述资料差异无统计学意义(P>0.05)，且均签署知情同意书。

1.2 方法

入组的患者均由团队的医生负责内瘘手术；手术8周后行彩色多普勒超声检查，团队成员会诊后决定是否开始内瘘穿刺；新瘘穿刺前3次由组长完成；固定人员按压止血20 min，3次后用血液透析专用止血带压迫止血20 min，力度以不出血为宜；血液透析中血流量>200 ml/min，静脉压>30 mmHg；尽量采取绳梯法穿刺。对照组采取动静脉内瘘的常规护理措施，包括内瘘穿刺的标准化操作，术前、术中、术后的常规宣教，并发症的预防及处理等；观察组在对照组常规护理的基础上接受中西医结合集束化护理模式护理，具体如下。

1.2.1 设立血管通路协调员

由血液净化专科护士承担。主要职责：针对透析通路相关问题，进行患者与透析通路团队成员之间的沟通。具体工作内容：预约血液透析通路建立前的评估并安排建立时间；预约通路建立后的定期随访；监督及检查健康教育落实情况；参与评估新成熟内瘘的穿刺难易程度；与医生协商透析开始时间及治疗方案；进行敏感指标监测及随访信息的登记。

1.2.2 成立多学科协作团队

2019年组建了一支以血管通路协调员主导的，血管外科医生、肾科医生、介入医生、超声检查医生、中医专科护士为一体共同参与的血管通路管理团队，并明确人员分工及职责。选取护理学科专家5名，其余学科专家各1～2名，共计12人。专家纳入标准：本科及以上学历、从事医疗及护理工作年限≥14年、副高及以上职称、市级以上专科护士。

1.2.3 制定中西医结合集束化护理模式

1.2.3.1 制定个体化的生存计划和血管通路选择 根据肾脏疾病患者生存质量(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)指南的要求，对于肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)估算结果为15～20 ml /(min·1.73m2)的患者，门诊首诊医生开展相关知识的宣教，对于确定长期在笔者所在医院门诊随访的患者，团队成员一起制定个体化的肾脏替代治疗方案，对于选择血液透析作为生存计划的患者，完善相关检查，进行血管通路的选择。

1.2.3.2 开展血液透析患者的血管预先保护 对选择上肢静脉行动静脉内瘘手术的患者，血管通路联络员对其给予血管预先保护的宣教，对于住院治疗的患者，及时与肾内科团队成员联系，监督其对患者实施相关宣教和血管保护措施，具体包括：避免在内瘘预建立处肢体进行穿刺和输液；住院患者佩戴医学警示手环，床头设立提示牌；对血管条件较差的患者提前进行束臂握球锻炼。

1.2.3.3 完善专科血液通路的评估与检查，关注通路预警 血管的医学评估检查是血管通路建立的基础，对血管内瘘失败风险高的患者进行术前超声检查，必要时行血管静脉造影。同时重视血管通路的护理评估，包括：血管通路协调员对初次使用通路的患者，使用“南京市中医院血液净化中心内瘘首次穿刺评估表”进行基线评估；管床护士每次透析前使用“南京市中医院血液净化中心内瘘评估表”完成动态评估；血管通路协调员组织血管通路管理团队，分工完成每季度的常规评估。

1.2.3.4 制定个体化的血管穿刺与保护方案 动静脉穿刺前，依据患者动静脉内瘘的血管走向、血管弹性、有效距离、确定个体化的穿刺方案，执行“绳梯穿刺”或“扣眼穿刺”；拟定血管保护方案，标记备选穿刺点，强调有计划地使用血管资源；制定标准化的穿刺流程，落实护士培训考核，减少动静脉内瘘血肿、渗血、血栓堵塞等并发症。

1.2.3.5 建立动静脉内瘘专科护理敏感监测指标 利用我院血液净化透析系统中的管理工具，建立动静脉内瘘专科护理敏感指标，实行每日登记，月底汇总分析，持续质量改进，减少血管通路并发症及住院率，延长通路使用时间。

1.2.3.6 梳理急性、亚急性通路并发症，建立早期处置规范 梳理动静脉内瘘相关的急性并发症(如震颤消失、内瘘破裂出血等)和亚急性并发症(如血流量不足、静脉压升高等)，建立应急处理流程，做到早发现、早处置、早治疗。

1.2.3.7 依托移动医疗开展日常评估及健康教育 开发“血液透析杏和系统软件”，结合iPad移动医疗设备，全方位信息化助力通路管理。依据通路管理的不同阶段，制作成内瘘知识健康宣教以及维持性血液透析知识宣教两个模块，内容包括内瘘的术前宣教、术中配合、术后功能锻炼、内瘘的自我维护等。并把宣教内容嵌入到移动医疗系统，进行实时动态宣教。同时通过透析公众号/微信群，推送健康宣教知识，开展透析患者血管通路的居家指导，落实患者的延续性护理。

1.2.3.8 开展中医护理技术，促进内瘘成熟与缓解透析不适症状 ①首创养身健瘘操，同时结合舌抵上腭促进内瘘成熟。《本草纲目》中记载“舌抵上腭，津即咽下，在心化血，在肝明目，在脾养神，在肺助气，在肾生津，自然百骸调畅，诸病不生。”吞食自己分泌的津液，有滋补脾胃“后天之本”，以固护肾之“先天之本”的功效。首创养身健瘘操，养身健瘘操分为5个阶段，旨在促进动静脉吻合口血液循环，防止管壁粘连或血栓形成，使患者尽快适应动静脉内瘘，同时消除术肢肿胀，促进内瘘成熟[10]。②开展益肾消疲养生功，缓解患者透析后疲乏。研究发现86%患者会出现中到重度透析后疲乏症状[11]，而中华传统健身气功八段锦中有“两手托天理三焦”、“五劳七伤望后瞧”、“两手攀足固肾腰”的说法[12-13]，其动作不仅简单易学，而且能够固精补肾，强壮筋骨，疏通筋络，促进血气运行，从而达到益肾消疲的功效。指导患者非透析日运用益肾消疲养生功，调理三焦、舒椎消疲、通脉益肾。③开展悬灸技术，疏通经络，缓解透析患者疲乏。具体方法为透析日选择患者下肢的足三里、三阴交、太溪、涌泉穴，每周3次，每次20 min。④开展中医辨证食疗，促进病体康复。食疗是在中医理法、方剂理论指导下，以食物性味功能理论为依据，以辨证论治为法则，选用适合食饮者体质的食物或食药调配成食疗配方，然后选用合适的烹调方法加工烹制成药膳，并在中医指导下食用的一种防病治病、养生保健方法[14]。根据不同症型，在中医辨证的基础上，制定特定的食疗方剂，供患者食用。

1.3 评价指标

1.3.1 AVF并发症发生率

干预后6个月比较两组患者内瘘狭窄、内瘘血栓形成、内瘘闭塞，动静脉内瘘穿刺点渗血、血肿、感染等并发症发生率。

1.3.2 AVF自我管理能力

干预后6个月由血管通路协调员采用姜惠丽[15]编制的维持性血液透析AVF自我管理量表进行调查，比较两组患者内瘘自我管理能力。该量表Cronbach’α系数为0.905，重测系数为0.897，分3个维度16个条目，即并发症的识别(9个条目)、并发症的管理(4个条目)、并发症的预防(3个条目)，每个条目分非常同意(5分)、同意(4分)、一般(3分)、不同意(2分)、非常不同意(1分)5个选项。分别对比两组的各维度得分，得分越高代表此维度能力越强。

1.3.3 患者的护理满意度

在干预后6个月由血管通路协调员采用本院自制的血液透析患者满意度调查量表(纸质)对患者进行测评，量表全部回收，包括服务态度、技术水平、健康宣教3个方面，共20个条目，每个条目分为非常满意、一般满意和不满意。20个条目均勾选非常满意或一般满意，即定义该调查量表为满意；任意一条目勾选不满意，即定义该调查量表为不满意。对比两组患者的满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组AVF并发症发生率比较

观察组AVF并发症发生率低于对照组，见表1。

表1 两组患者AVF并发症发生率比较[n=40，n(%)]

2.2 两组AVF自我管理量表评分比较

观察组AVF自我管理量表中的3个维度评分均高于对照组，见表2。

表2 两组患者AVF自我管量表评分比较(n=40，分，

2.3 两组患者护理满意度比较

观察组患者护理满意度高于对照组，见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[n=40，n(%)]

3 讨论

AVF是血液透析患者的长期血管通路和“生命线”[16]。血透通路的合理构建和维护对于肾衰竭患者的生活质量具有重要意义[17]。指导患者加强对AVF的自我管理和维护，能有效减少内瘘长期使用过程中的各种并发症，增加内瘘的使用寿命[18]。在国家政策层面的大力引导下，作为中医药学重要组成部分的中医护理得到了快速发展。中医护理技术以中医基础理论为指导，将中医传统疗法应用于临床护理工作，有其独特的操作方法[19]。目前，中医贴敷、艾灸、中药泡手、经络推拿等中医外治法已被证实可以促进AVF的成熟[20]。

本研究在组建多学科协助的医护团队以及设立血管通路护士基础上，结合具有中医护理特色的养身健瘘操、益肾消疲养身功、悬灸技术、中医辨证食疗等，形成中西医结合的集束化护理模式，内容涉及内瘘的前期准备、内瘘的构建、内瘘的后期维护以及患者的自我护理管理，提高了患者AVF自我管理能力。

本研究以益气补肾，健脾益肾，脏腑经络等中医肾病学理论为基础，应用健瘘操联合舌抵上腭，益肾消疲养身功，悬灸技术，一方面理气活血、通经活络，促进肢体血液循环，减少内瘘血肿，促进内瘘成熟；另一方面，可有效调节经络气血功能紊乱，调整阴阳，提高机体免疫力，增加术侧肢体血管弹性，使血流量加快，减少感染、术后肿胀、血肿、血管狭窄、血栓等并发症的发生，降低内瘘并发症发生率。

中西医结合集束化护理模式实现了优势资源的有机结合，在保障工作效率的同时，能为患者提供更高水平的医疗技术和优质护理服务，同时开展全程护理、延续性护理，体现了整体护理的观念，有效提高患者的护理满意度。