我国商业健康保险政策的演进、效力及优化——基于2002年—2021年的政策文本分析

李丽红 陈佳歆

（中国石油大学经济管理学院 北京 102200）

1 引言

党的十八大以来，“健康中国”上升为国家战略，医疗健康的重点从治疗转向预防，商业健康保险蓬勃发展，保费收入持续增长，在经济补偿、社会治理、医疗风险管理等方面发挥了积极作用。我国商业健康保险市场在政策的推动下实现了市场主体多元竞争和多层次渗透。商业健康保险市场增速持续超过保险市场整体增速，但其发展面临渠道困境、市场饱和、投保人购买方式转变等问题。

政策研究和评价不仅对政策制定、执行和反馈具有直接促进作用，对市场趋势的认识及商业健康保险战略的建立和调整也具有重要影响。目前，政策评价的国内外文献均以实证研究为主。PMC 指数模型是指通过文本挖掘的方式，获取关键政策数据，建立政策评价指数。目前该模型已广泛应用于我国的金融、碳减排、房地产等多个领域的政策量化评价，也有学者使用该模型对我国长期护理保险政策进行量化分析[1-5]。

商业健康保险市场的可持续发展需要政府政策的支持。本文以政策文本分析为切入点，对我国现有商业健康保险的政策逻辑、效力和优化路径进行分析，揭示政策制定的规律和原理，对商业健康保险政策的制定和完善提供理论依据。

2 我国商业健康保险政策发展阶段和演变逻辑

为提高商业健康保险管理水平，我国政府专门制定了有关加快商业健康保险发展的政策措施。2002 年，原保监会提出要加强专业化经营和管理，积极探索新型健康风险管理模式[6]。2006 年，国务院发布《关于保险业改革发展的若干意见》（国发〔2006〕23 号），鼓励发展专业健康保险公司[7]，通过商业健康保险解决基本医疗保险以外的医疗费用，支持健康保险机构投资医疗机构和养老实体[8]。2014年，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50 号），要求推动构建包括商业健康保险和健康管理在内的健康服务产业，使其在深化医药卫生体制改革中发挥主力军的作用[9]。2016 年，国务院发布文件鼓励开发具有多重保障的综合性健康保险产品[10]，除此之外中国人民银行、民政部等部门相继发布文件，提出大力发展消费型健康保险[11]。

由于涉及商业健康保险的政策文本数量较多，为了得到更全面的政策分析结果，本文遴选政策的原则如下：一是发文单位为国务院直属机构；二是政策中包含健康保险；三是政策类型选取法律法规、规划、意见、办法、通知公告等政策文件。据此标准选取所有政策内容包含“健康保险”的文件，时间跨度为2002年12月至2021年2月，共计66 份。

我国商业健康保险相关政策的主题、重心与变化具有明显的阶段性特征。基于政策内容和健康保险市场发展特点，将商业健康保险政策发展分为四个阶段（见图1）。根据政策词频统计绘制词云图，第一个阶段由于文件较少，仅展示词频排名前35 位的词语，其他阶段词云图均展示词频排名前40 位的词语，词频高低与显示大小成正比。通过观察不同阶段词语的变化，发现政策实施重点的变化。因为本文研究主题是我国商业健康保险政策，选取的都是健康保险相关文件，所以“保险”“健康”“中国”等词语的词频很高，加入这些词语会干扰分析，遂将其删除。

图1 2002年—2021年健康保险政策分阶段词云图

2.1 推动商业健康保险专业化转型阶段（2002年—2005年）

这一阶段词频排名前两位的是“管理”“发展”，结合“经营”“精算”“伤害”“风险”等其他词频较高的词语，这个阶段的政策旨在规范商业健康保险公司的行为，降低经营风险，通过加强专业化水平、人才培养、体系建设、完善市场等方式加快商业健康保险的发展。

该阶段我国商业健康保险市场处于快速发展的时期[12]，2002 年《保险法》修订，财险公司可经营意外伤害险和短期健康险业务，形成了以寿险公司为主，多主体共同发展的市场格局。同时出现了专门针对商业健康保险的政策文件，2002 年原保监会发布《关于印发加快健康保险发展的指导意见的通知》（保监发〔2002〕130 号），提出要加强健康保险的专业化经营管理、探索新型风险管理模式、培养专业人才等措施。在政策推动下，2004 年我国成立国内第一家专业健康保险公司。健康保险市场主体更加多元，产品更为丰富，保障更加充分。

2.2 规范商业保险公司经营管理阶段（2006年—2011年）

这一阶段密集出台了13 份政策文件，包括《健康保险管理办法》《健康保险统计制度》等专门针对健康保险管理的政策。高频词与第一阶段基本类似，政策重点还是规范商业健康保险公司的经营行为，对其经营管理做了全面指导，定义了商业健康保险的概念，对健康保险产品、再保险管理、保险精算要求进行了详细规定。从政策层面鼓励企业和个人通过参加商业保险及补充保险解决基本医疗保障之外的需求，为商业健康保险成为我国多层次医疗保障体系的重要一环提供政策支撑。词云图中新出现的“社会”“医疗”等词语，与这一阶段政策涉及的商业健康保险与医疗机构合作，与社会医疗保险结合的内容一致。

2.3 推动商业健康保险合作衔接阶段（2012年—2016年）

这一阶段政策重点从市场管理转向推动商业健康保险发展。词云图发生显著变化，与前两个阶段相比，“管理”“发展”“短期”“意外”“经营”“精算”“伤害”等词语频率降低。“商业”“医疗”“服务”“发展”“国务院”“机构”出现的频率远高于其他词语。词云图中出现了“医药”“卫生”等词语，说明该阶段重点旨在推动商业健康保险多样化、多层次、规范化发展，建立商业健康保险公司与其他机构的合作机制，鼓励商业健康保险与医疗保险、救助体系相衔接。

2.4 促进商业健康保险创新发展阶段（2017年至今）

党的十九大报告提出全面实施“健康中国”战略，推动商业健康保险机构以各种方式整合医疗服务产业链。2017 年后“医疗”出现的频率远超其他词，在四个阶段出现的频率依次增加，说明商业健康保险与医疗保险体系的衔接不断加强。

围绕对商业健康保险经营机构的监管，2019 年银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》，进一步明确商业健康保险的发展方向，对其经营管理和监管有了更高的要求，鼓励保险公司开发具有多重保障的综合性健康保险产品，规范短期健康保险的产品设计和经营管理，保障消费者权益。

综上分析发现，商业健康保险政策的演进逻辑有两条：一是商业健康保险在社会保障和健康产业领域定位导向逻辑，健康保险经历了市场化、补充医疗保险、与医疗保险合作、与社会保障衔接等市场定位，这是商业健康保险政策演变的逻辑起点。二是商业健康保险的市场主体、产品、运营等的监管导向逻辑，从单主体到多主体经营，从补偿型到给付型，从健康服务到健康管理，这是健康保险政策演变的逻辑内核。

3 健康保险政策效力

PMC 指数模型是一种政策评价工具，源于“Omnia Mobilis”假设，认为所有事物都处于运动状态，这一假设主要用于对政策进行评价，对变量建立政策评价一致性指数。

3.1 变量选取及参数设定

在Ruiz Estrada（2011） 的PMC 指数模型中，包含10 个一级变量：研究类型、研究方向、数据来源、计量经济学方法、研究领域、研究理论框架、按行业建立政策模型、经济学框架、地理分析、论文引用。参考其他文献变量选取和商业健康保险的政策特点，本文的模型变量选取如表1 所示。

表1 商业健康保险政策变量设置

3.2 政策文件PMC指数分析

逐条分析每条政策文件，若内容涉及二级变量取1，不涉及则取0。根据公式（1），计算出每条政策的PMC 指数，如表2 所示，政策发布时间以在政府网、银保监会等公布的时间为准①2018年12月发布的《中华人民共和国个人所得税法实施条例》由于2019年1月1日开始实施，所以本文将该政策归于2019年。。

表2 政策文件P1～P66 PMC指数

（续表2）

从政策受体来看，2002 年至2008 年，涉及商业健康保险的文件大多针对健康保险管理。2008年之后提到商业健康保险的政策数量增多，主要集中在健康保险政策和医药卫生体系改革政策，说明商业健康保险与我国医疗保障体系的衔接逐渐增强（见表3）。

表3 健康保险政策分类指数

从政策内容的全面性来看，政策PMC指数总体偏低，全面性不足，超过5 分的政策文件仅有3 份②PMC指数最高的文件为《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》，内容最为全面。。从政策类型看，医药卫生体制改革文件占比最大，专门针对健康保险发布的政策次之。PMC 指数较高的政策来自专门针对商业健康保险发展管理的政策、医药卫生体制改革政策、健康产业发展政策以及保险业发展政策。

3.3 政策效力的时间趋势分析

政策整体效力是每年出台的所有政策文件的效力之和，平均效力是当年政策整体效力/当年发文数量（见表4）。

表4 年度PMC指数

2012 年之前，政策整体效力较低，发文数量少，政策效力得分的提升主要因为专门针对健康保险的政策发布。2012 年国务院发布的深化医药体制改革方案，提到商业健康保险的频率和篇幅均有增加，政策整体效力出现跳跃式上升，但平均效力只有小幅上涨，说明大部分涉及商业健康保险的政策全面性和深入程度较低。2017 年后，发文数量骤降，政策整体效力出现断崖式下降，2018 年后略有提升（见图2）。

图2 政策整体效力、发文数量及平均效力

4 政策多维度分析与优化路径

4.1 政策多维度分析

选取专门针对商业健康保险发布的PMC 指数超过3 和其他政策PMC 指数超过4 的12 份文件，对一级变量得分进行分析（见表5）。

表5 部分政策一级变量得分

从政策整体来看，政策性质变量X1 得分较高，说明政策总体性质较为全面，但仍有改善空间。政策时效变量X2 得分较低，4 份文件未说明政策时效。明确提出政策时效的政策PMC 得分更高，医药卫生体制改革、“十二五”“十三五”规划纲要等文件有时效得分，但同时覆盖全阶段的政策数量少。政策受体变量X3 得分差异较大，相同类型的政策文件X3 得分呈现增长趋势，说明政策受体的全面性在逐渐增加。

从政策内含来看，专门针对健康保险发布的政策，政策内容变量X4 得分更高，包含了商业健康保险发展、产品服务设计、经营管理、监督、政策制定等内容。政策激励变量X5 得分普遍偏低，健康保险文件提到二级变量专业人才培养，规划文件提到二级变量鼓励发展，2012 年，商业健康保险文件提到税收优惠，随后税收优惠出现频次不断增加。政策评价变量X6 得分大部分高于0.75，得分较高的政策普遍具有内容详实、方向明确、目标明确的特点，但符合“权责清晰”这个二级变量的政策较少，权责分配不明确。

从政策外延来看，各政策的合作衔接变量X7 得分相差较大，专门针对商业健康保险发布的文件合作得分普遍低于其他政策，商业健康保险与基本医疗保障、医疗服务、健康管理、养老服务、医疗救助与慈善结合，参与构建产业链的内容大多出现在非健康保险政策文件中。政策创新变量X8 得分总体偏低，但呈逐年增长趋势，有关信息互联与数据共享、信息平台建设、模式创新及探索的内容大多是后期提出的。作用方式变量X9 得分较高，较全面性的文件作用方式也具有多样性。

总体来看，商业健康保险政策的发展为我国医疗保障制度的完善发挥了重要作用，但政策整体效力不高，政策主题分布较散，政策间的合作衔接有待提高，仍需进一步优化与完善。

4.2 政策优化路径分析

选取专门针对健康保险的政策，通过PMC 曲面③PMC曲面可以将政策评价结果可视化，由于一级变量有9个，所以每个政策可以得到一个3x3的矩阵，从而可以建立一个立体的对称曲面。由于论文选取政策文件数量多，作者对PMC指数超过3的专门针对健康保险发布的文件和其他政策中PMC指数超过4的12份文件进行分析，并绘制了PMC曲面。及雷达图④由于X2政策时效一级变量设置为是否明确提到政策时效，是为了更好地突出政策的差异性，此项得分低并不是说明政策没有时效，所以在研究政策优化路径中不考虑X2的得分。（见图3），结合一级变量得分及变量政策间差异进行分析，建议商业健康保险政策以“促创新—重激励—强合作—多方式—广受益—增内容”（X8—X5—X7—X9—X3—X4）的路径进行优化。

图3 专门针对商业健康保险的政策一级变量得分雷达图

商业健康保险应坚持创新发展，加强信息互联共享，积极探索商业健康保险发展新模式，制定明确的实施方案。加强商业健康保险政策的激励措施，激励保险公司提供更优质的产品及服务，加强对消费者的保险教育，激发潜在的健康保险需求。加强商业健康保险与健康管理、养老、医疗、救助等领域合作，制定具体的衔接措施，打造健康产业链。健康保险政策内容应具备激励性、服务性和强制性，增加政策作用路径，提升政策效力，扩大政策覆盖面。增加政策内容，从产品、服务、经营、制度、监管等多方面促进商业健康保险发展。

5 小结

我国商业健康保险政策具有明显的阶段性特征，但政策整体效力不高，主题分散，政策间的合作力度有待加强。应按照“促创新—重激励—强合作—多方式—广受益—增内容”的路径优化商业健康保险政策。提高政策对商业健康保险行业发展指导的全面性和深入性，加强行业间合作衔接，明确不同险种角色定位及创新方式，促进产品创新与跨界融合，推动商业健康保险更好地融入多层次医疗保障体系与大健康产业链。