亚临床甲状腺功能减退症患者血清TSH水平与心外膜脂肪厚度的关系

谢 杨，石 波，刘家开，周春美

成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院超声医学科 成都 610057

甲状腺功能减退症(甲减)是甲状腺激素减少或作用减弱而导致的全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。亚临床甲减缺乏明显的临床表现，其诊断主要依赖于实验室检查。研究[1]表明，我国亚临床甲减患病率约为12.93%，明显高于临床甲减(患病率约为1.02%)。甲减影响心脏功能[2]。有研究[3]认为亚临床甲减通过脂质代谢障碍与血流动力学改变，参与冠心病的发生。亚临床甲减是早期动脉粥样硬化和 10 a心血管疾病风险的独立危险因素[4]。因此早期评估亚临床甲减患者心血管疾病发病风险，早期临床干预，对降低心血管疾病的发病率和病死率意义重大。心外膜脂肪主要指分布于心脏表面较为特殊的内脏脂肪，能够改变代谢情况与炎性环境，影响冠脉粥样硬化病变的发生发展。与被心肌包围节段相比，冠状动脉粥样硬化病变出现于被心外膜脂肪包围节段的风险更高[5]。心外膜脂肪厚度(visceral adipose thickness，EAT)为临床监测动脉粥样硬化病变的主要指标[6]。本文对亚临床甲减患者EAT与血清促甲状腺激素(TSH)水平的相关性进行分析，探讨血清TSH在亚临床甲减患者心脏疾病预测中的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2020年3月至2021年4月于本院受检的临床甲减患者(临床甲减组)、亚临床甲减患者(亚临床甲减组)和体检正常者(正常对照组)各60例。根据文献[7]的标准诊断，亚临床甲减：2～3个月内重复测定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高(>4.2 mIU/L)且TT4水平和FT4水平正常；临床甲减：血清TSH>4.2 mIU/L且FT4<9 pmol/L。纳入标准：①初诊患者。②具有正常精神意识。排除标准：①合并严重肝、肾功能障碍，血液系统疾病，糖尿病或者类风湿性关节炎等。②中枢性甲减。③恶性肿瘤、妊娠或者哺乳期患者。④接受过可能影响血脂以及甲状腺功能的药物治疗。

1.2 方法使用自拟调查表收集受试者的性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史等。抽取受试者早上空腹静脉血样本5 mL，通过全自动生化分析仪进行总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的测定。EAT检测：使用彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子Acuson Oxana2彩超诊断系统)，选择心脏探头(4V1c探头)，指导受试者左侧卧位，首先进行常规二维以及M型超声检查，在标准胸骨旁左心室长轴切面测量EAT，收缩末期垂直测量右室游离壁脂肪厚度，主要为右室前壁心包脏层与心肌间所示低或无回声区域，连续记录3个心动周期，取均值。所有检查操作与数据测量均安排同一超声医师负责。

2 结果

2.1 3组一般资料比较见表1。3组性别构成、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史等比较，差异无统计学意义。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组血清TSH、TC、TG、LDL-C水平和EAT比较见表2。临床甲减组和亚临床甲减组血清TSH、TC、LDL-C水平和EAT高于正常对照组，临床甲减组高于亚临床甲减组；临床甲减组与亚临床甲减组血清TG水平高于正常对照组。

表2 3组血清TSH、TC、TG、LDL-C水平和EAT比较

2.3 相关性分析60例亚临床甲减患者血清TSH与TC和LDL-C水平呈正相关(r=0.669和0.877，P<0.001)；EAT与血清TSH、TC和LDL-C呈正相关(r=0.463、0.715和0.342，P<0.001)。

3 讨论

作为一种隐匿性疾病，亚临床甲减大多数无临床症状，但它却可以对心血管系统造成诸多不利影响，包括影响左心室功能、加速动脉粥样硬化及增加冠心病病死率等。以往的研究[8-9]表明，大部分亚临床甲减患者血脂处于正常范围，但仍有一些TC、LDL-C与TG表达偏高。本研究结果表明血清TC、TG及LDL-C水平：临床甲减组>亚临床甲减组>正常对照组，且亚临床甲减患者血清TSH水平与TC、LDL-C呈正相关，提示随着甲减的发展，血清TC、LDL-C水平也呈升高趋势，甲减严重程度与血脂代谢密切相关。有研究[10]认为临床甲减引起脂代谢异常的机制主要与甲状腺激素下降有关，而亚临床甲减者发生血脂异常的机制不能全用甲状腺激素的变化来解释，说明TSH也可能通过多个靶点及信号通路直接参与血脂异常的发生。以往大量研究[11]指出，亚临床甲减可使患者甲状腺功能产生持续性异常改变，增加心血管疾病发生风险。

EAT的生理功能可能包括保护心肌抗低温和对冠状动脉循环的机械保护作用。在病理生理方面，人们普遍认为EAT是炎症介质的来源，可能直接影响心肌和冠状动脉。有报道[12-13]称EAT和心脏血管粥样硬化病变存在紧密联系，属于冠心病风险的主要评估指标。超声评估EAT具有简单、方便、廉价、实时等优势。本研究结果表明EAT与甲减的病程发展有关。这与Aydogdu等[14]的研究结果一致。即便是亚临床甲减患儿，其EAT较同龄正常儿童更高，超声心动图测量亚临床甲减患儿的EAT可能有助于识别亚临床动脉粥样硬化的高危人群[15]。

本研究结果显示亚临床甲减患者EAT与血清TSH、TC、LDL-C水平呈正相关。血清TC、LDL-C水平升高使得心肌细胞明显减少，并导致心肌细胞溶解，从而产生循环障碍，特别是在甲状腺功能持续受抑制状态下，能够直接对心肌细胞、红细胞以及壁内血管损伤起到诱导作用[16]。同时，甲状腺激素主要靶器官之一是心脏，其能够通过酶反应提高心脏肌球蛋白ATP酶活性，促进心肌ATP转化，提高心肌收缩功能与静息心率，同时增加心输出量，减小外周血管阻力，但亚临床甲减的发生会对该过程产生影响，使得心功能受损[15,17]。

综上，随着甲减的病情发展，血清TC、LDL-C水平呈升高趋势，且患者EAT与血清TSH水平密切相关，EAT越大，TSH水平越高。但本研究纳入样本量较少，且属于单中心研究，具有一定局限性，有待更大样本及多中心研究进一步完善与论证。