不同垂直骨面型骨性Ⅲ类错牙合畸形患者正畸掩饰性治疗后上气道形态和舌骨位置的变化

董浩鑫，徐文华，马众辉， 闫 肃，蔡留意，王 茜

1)郑州大学第一附属医院口腔正畸科 郑州 450052 2)郑州大学公共卫生学院流行病学教研室 郑州 450001 3)郑州郑东新区皓美口腔门诊部 郑州 450047

骨性Ⅲ类错牙合畸形是以遗传因素为主所致的颌骨发育异常，常表现为咬合关系的错乱及颜面部的不协调[1]。临床上主要表现为下颌骨发育过度造成的下颌前突和上颌骨发育不足导致的上颌后缩或二者兼有[2]。有研究[1]表明下颌前突在东亚的发病率最高，可达18%。上气道形态发育及舌骨位置与颅颌面发育密切相关，颅颌面生长发育的异常会影响上气道的发育和功能。既往有研究[3-5]分析了正颌手术不同术式对骨性Ⅲ类错牙合患者上气道形态的影响，也有研究[6]分析了掩饰性治疗拔牙与非拔牙对成人安氏Ⅲ类错牙合患者上气道形态的影响，但对于不同垂直骨面型骨性Ⅲ类错牙合畸形患者行非拔牙掩饰性治疗前后上气道形态和舌骨位置的变化研究目前较少。随着口腔正畸技术的不断发展，骨性错牙合畸形掩饰性治疗患者的比例也日趋增加[7]。本研究旨在运用X射线头颅侧位片分析不同垂直骨面型骨性Ⅲ类错牙合畸形患者行正畸掩饰性治疗前后上气道形态及舌骨位置的变化，为临床诊疗提供有价值的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象所有病例均为2015年9月至2021年9月在郑州大学第一附属医院口腔正畸科治疗结束、符合选择标准的不同垂直骨面型骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，共30例(男18例，女12例)。年龄17～20岁。所有患者均采用正畸掩饰性治疗方式(直丝弓非拔牙矫治技术，拔除智齿除外)完成错牙合治疗，下颌外斜线处植入种植钉整体远移下牙列。病例纳入标准：①安氏Ⅲ类，骨性Ⅲ类错牙合，-3°<上齿槽座点、鼻根点和下齿槽座点构成的角(ANB)<0°。②无正畸治疗史。③种植钉支抗。④无多生牙、畸形牙、先天缺牙等。⑤高角组眶耳平面-下颌平面角(FH-MP)>32°；22°≤均角组MP-FH≤32°。排除标准：①颌面部明显不对称。②外伤、肿瘤、唇腭裂等继发畸形。③腺样体、扁桃体肥大。④牙列重度拥挤。⑤缺少正畸前后头颅侧位片或侧位片不清晰者。按垂直骨面型分为2组，其中高角组13例，均角组17例。

1.2 治疗过程所有患者均使用进口金属自锁托槽，为防止上颌前牙过度唇倾，上颌2-2托槽反粘，增加上颌前牙的冠舌向转矩。待牙列完全排齐整平后，下颌弓丝换用0.019英寸×0.025英寸(1英寸=2.54 cm)不锈钢方丝，下颌侧切牙远中安置牵引钩，并在下颌第一磨牙与第二磨牙之间外斜线处植入种植钉(高角组：偏低位；均角组：偏高位)，使用橡皮链加力，整体远移下颌牙列(每侧2.5 N)，每月更换一次橡皮链。

1.3 观测项目及方法患者正畸前后拍摄X射线头颅侧位片。拍摄条件：患者在平静呼吸末、后牙轻轻接触的最大尖窝接触位时拍摄。上气道形态测量指标：后鼻棘点-上咽壁距(PNS-UPW，鼻咽段)、悬雍垂尖点-中咽壁距(U-MPW，腭咽段)、舌根点-舌根后咽壁距(TB-TPPW，舌咽段)、会厌谷点-下咽壁距(V-LPW，喉咽段)(图1)。舌骨位置测量指标：舌骨-眶耳平面距(H-FH)、舌骨-蝶鞍垂直距(H-S)、舌骨-下颌平面距(H-MP)、舌骨-后鼻棘点距(H-PNS)、舌骨-鼻根点颏前点距(H-NPog)(图2)。

将患者正畸前后的头颅侧位片导入Uceph 4.2.1中，选择上气道及周围组织分析法，所有测量均由同一操作者完成，并且分别在间隔1周、2周后进行重复测量，取平均值。

图1 上气道形态测量指标

①：H-FH(FH是图中的P点和O点连线的平面，即眶耳平面；P点为耳点，O点为眶点)；②：H-S；③：H-PNS；④：H-MP；⑤：H-NPog

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0进行数据分析。本研究所测数据均符合正态性和方差齐性，应用配对t检验比较两组患者正畸前后上气道形态及舌骨位置测量值的变化。应用独立样本t检验比较两组正畸前后上气道形态及舌骨位置变化量的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 高角组患者正畸前后上气道形态及舌骨位置测量值的比较见表1。由表1可知，正畸治疗结束后，高角组患者上气道测量指标差异均无统计学意义(P>0.05)。舌骨测量垂直向指标H-FH、H-S、H-PNS、H-MP值均增大，且差异有统计学意义(P<0.05)，表明矫治后舌骨有向下移动的趋势。

表1 高角组患者正畸前后上气道形态及舌骨位置测量值的比较(n=13) mm

2.2 均角组患者正畸前后上气道形态及舌骨位置测量值的比较见表2。由表2可知，正畸治疗结束后，均角组患者上气道形态测量指标差异均无统计学意义(P>0.05)。舌骨测量垂直向指标H-FH、H-S、H-PNS、H-MP值均增大，且差异有统计学意义(P<0.05)，表明矫治后舌骨有向下移动的趋势。

表2 均角组患者正畸前后上气道形态及舌骨位置测量值的比较(n=17) mm

2.3 高角组患者与均角组患者正畸前后上气道形态及舌骨位置变化量的比较见表3。由表3可知，2组正畸前后舌骨测量指标H-PNS、H-MP值的差值差异有统计学意义(P<0.05)，颌骨测量指标FH-MP值的差值差异有统计学意义(P<0.05)，其他测量指标均无统计学意义(P>0.05)；表示与均角组相比，高角组患者矫治结束后舌骨在垂直向向下移动的量更大。

表3 高角组与均角组患者正畸前后上气道形态及舌骨位置测量值差值的比较 mm

3 讨论

颌面部骨骼结构和牙弓之间及其与颅底之间相对位置的改变，可能会引起上气道形态及舌骨位置的变化[8]；同时不同垂直骨面型也可能会对上气道形态及舌骨位置产生影响。Joseph等[9]通过研究矢状向和冠状向垂直生长型和水平生长型患者的上气道面积，发现垂直生长型患者的气道要比水平生长型患者狭窄。对于功能性及骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的正畸掩饰性治疗，由于下颌存在一定程度的后移，口腔内容量会发生变化，舌体位置后移，矫治结束后气道问题需要高度关注，且不同垂直骨面型的骨性Ⅲ类错牙合畸形患者在正畸掩饰性治疗前后上气道形态及舌骨位置是否有变化及变化量的大小不得而知。

我们通过对比骨性Ⅲ类错牙合畸形高角患者和均角患者正畸掩饰性治疗前后上气道形态的变化，发现两组患者正畸结束后上气道形态变化差异均无统计学意义；且两组矫治前后上气道的变化量差异也无统计学意义。有学者[10]研究了骨性Ⅲ类错牙合患者拔牙与非拔牙对上气道形态的影响，发现非拔牙组矫治结束后上气道形态无明显变化，我们的研究结果与其相一致。在我们的研究中，高角组与均角组患者均为非拔牙矫治，推测上气道各段无明显变化的原因是由于两组均未设计拔牙治疗，前后牙并没有出现大幅度的移动，上颌前牙发生了一定程度的唇倾代偿，上腭空间增加，使上气道鼻咽段矢状向有了增加的趋势，但上颌前牙唇倾的量有限，上气道鼻咽段矢状径增加的量在正畸结束后差异无统计学意义。下颌牙列在种植钉强支抗下，发生了一定程度的舌倾代偿，喉咽段出现了减小趋势，但由于骨性限制下颌牙列远移较为有限，并未对气道产生不利的影响。两组上气道鼻咽段的变化提示我们在对上颌骨发育不足的Ⅲ类错牙合患者行正畸掩饰性治疗时，上颌前牙的唇倾代偿对于上气道鼻咽段存在一定的积极作用。

舌骨通过肌肉和韧带与咽部、下颌骨和颅骨相连[11]，是人体内唯一没有骨关节的骨骼[12]，在维持上气道开放和下颌骨运动中扮演着重要的角色。有学者[13]分析了不同垂直骨、矢状骨面型人群的舌骨位置，发现舌骨位置在垂直向上无明显差异；而在水平向上，高角患者较均角患者舌骨位置靠后。但也有研究[14]认为不同垂直骨面型患者舌骨垂直向上存在位置差异，高角患者舌骨位置较均角患者低。在我们的研究中，高角组患者与均角组患者正畸前舌骨位置在水平向和垂直向均无明显差异；正畸结束后两组患者舌骨在水平向未发生明显变化，但在垂直方向上的变化差异有统计学意义，且高角组矫治后H-PNS、H-MP变化量大于均角组。结果表明无论是高角组还是均角组，正畸掩饰性治疗结束后舌骨均存在向下移动的趋势，这与既往学者[15]对高角患者正畸治疗后对舌骨影响的研究结果一致。我们推测舌骨在水平向上无明显变化是由于虽使用了种植钉来达到强支抗，但更多发生的是下牙列的整体远移，而下颌骨未发生明显的整体后移，与下颌骨联系密切的舌骨在水平向也未发生明显变化，这与矫治后上气道舌咽段形态也无明显变化相一致。而舌骨垂直向变化及两组变化量的不同，推测原因有以下两点：①高角组种植钉植入位置偏低位，一定程度上有压低后牙的作用，使高角组患者的下颌平面发生了逆旋；而均角组种植钉植入位置偏高位，垂直向上减小了压低后牙的分力，下颌平面角发生顺旋[16]。两组下颌牙列远移存在的“楔形效应”与种植钉垂直向的分力共同作用，正畸前后FH-MP的变化差异无统计学意义。但高角组FH-MP差值变化量大于均角组，且差异有统计学意义，所以高角组患者舌骨相对于下颌平面的距离变化量大于均角组。②由于下颌牙列的整体远移使口腔内容量变小，舌体被迫后移，受到周围组织的牵拉，舌骨向下移动以适应舌体的变化。同时舌骨存在一种生理适应的过程，向下移动防止舌体及其周围组织阻塞口咽气道，维持气道通畅性[17]。虽然两组患者在正畸结束后舌骨有下降趋势，但舌骨垂直向位置仍处于正常范围内，原因可能与Ⅲ类骨面型人群舌骨位置较高有关。有学者[18]通过锥形束CT研究不同矢状骨面型人群的舌骨位置，发现Ⅱ类骨面型人群舌骨位置随着下颌骨的远中向移动而处于后下的位置，而Ⅲ类骨面型人群舌骨位置高于Ⅰ类和Ⅱ类人群。舌骨垂直向上的降低提示临床中正畸医生更应关注高角患者上气道形态及舌骨位置的变化。不同垂直骨面型患者舌骨变化及变化量不同的具体原因仍需进一步探究。

有学者[19]对大量患者的头颅侧位片进行分析，发现较大的下颌平面角、较短的下颌体长度及较低的舌骨位置是很多阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的共同特征。舌骨至硬腭平面的距离与呼吸暂停低通气指数具有正相关性，表明舌骨位置越靠后下，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度可能会有所加重[14]。尽管舌骨位置的变化不一定会引起功能障碍，但也是一种潜在的危险因素，正畸治疗在给予患者美观及牙合关系正常的同时也应注意可能对患者生理功能造成的不利影响。因此，制定矫治计划前不仅要认真分析和评价患者牙列及颌骨的情况，也要考虑患者的上气道形态、舌骨位置，评估患者的气道及舌骨位置能否承受正畸治疗可能带来的不利影响，以及正畸结束后的长期稳定性和患者长远的生活质量，在与患者进行充分沟通后做出针对患者的个性化治疗方案。

综上所述，不同垂直骨面型Ⅲ类错牙合畸形患者行非拔牙掩饰性治疗后的上气道形态无明显变化，但两组患者的舌骨在治疗结束后均有向下移动的趋势，且高角组向下移动的量大于均角组。提示我们在临床诊疗过程中，尤其是在对高角错牙合畸形患者行正畸掩饰性治疗时，更要在矫治前认真评估，矫治过程中及矫治结束后监测患者的上气道及睡眠呼吸情况，防止医源性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发生，确保在正畸治疗后建立新的颌面颈部功能健康和肌动力平衡，以达到平衡、稳定、美观的治疗原则。