血府逐瘀汤合四苓散治疗气滞血瘀型视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的疗效观察

姚学云

（河南省郑州市第二人民医院白内障二病区 郑州 450006）

视网膜静脉阻塞（RVO）是一种临床常见的眼科疾病，具有较高发病率，是发病率仅次于糖尿病性视网膜病变导致视功能丧失的视网膜血管病变，患者临床表现以视力下降、视网膜水肿、出血等为主[1]。黄斑水肿（ME）是RVO患者常见并发症之一，可导致患者视力进一步下降，甚至失明[2～3]。目前，西医对于RVO伴ME患者的治疗以眼内注射药物、眼底激光光凝治疗为主，虽具有一定疗效，但存在一定不良反应及并发症，且部分患者易复发[4～5]。近年来，中医药被广泛应用于RVO伴ME患者的临床治疗中，不仅疗效好，且安全性高，显示出良好的应用前景[6]。本研究探讨血府逐瘀汤合四苓散对气滞血瘀型RVO伴ME患者视力、眼压、生活质量、相关细胞因子水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析郑州市第二人民医院于2020年1月至2022年1月收治的79例（79只眼）气滞血瘀型RVO伴ME患者的临床资料，按照治疗方案不同分为两组。对照组39例，男23例，女16例；年龄38～69岁，平均（52.69±5.88）岁；左眼21例，右眼18例；阻塞类型，中央静脉阻塞11例，分支阻塞28例。研究组40例，男25例，女15例；年龄40～66岁，平均（53.24±6.23）岁；左眼23例，右眼17例；阻塞类型，中央静脉阻塞13例，分支阻塞27例。两组性别、年龄、患眼位置及阻塞类型等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（审批号：20210506）。

1.2 诊断标准（1）西医符合《中华眼科学》[7]中相关诊断标准，视力突然降低，眼底检查发现黄斑区反光增强，视网膜呈火焰状、点状出血；眼底血管造影可见视网膜静脉充盈延迟、血管扩张、黄斑区荧光素渗漏积存、无灌注区。（2）中医符合《中医眼科学》[8]中相关诊断标准，且辨证为气滞血瘀型，主症视力急降；次症情志抑郁、视物昏矇、烦躁失眠、食少嗳气、胸闷脘胀；舌质红，有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。具备主症+3项次症，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；年龄30～70岁；临床资料完整；病程＜3个月；入组前1个月内未进行黄斑水肿治疗。（2）排除标准：对本研究所用药物过敏；合并恶性肿瘤、免疫系统、内分泌系统及血液系统疾病；合并严重脏器功能障碍；伴有病理性近视、糖尿病视网膜病变、青光眼、角膜病变等其他眼底疾病；妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 对照组采用雷珠单抗+激光光凝治疗。前3 d使用氧氟沙星滴眼液（国药准字H20123454）治疗，4次/d。于颞上方睫状体平坦部位垂直进针，玻璃体腔内注射0.05 ml雷珠单抗注射液（注册证号S20170003），将针头拔出后遮盖术眼。治疗1周进行激光光凝治疗。对于缺血型RVO伴ME选择全覆盖无灌注区光凝治疗，而对于视网膜周边、赤道位置有新生血管或大片毛细血管无灌注区选择全视网膜光凝治疗。参数设置：能量200 mV，光斑200μm，曝光时间0.20 s，强度Ⅲ级，光斑间距≤1.5个光斑，分2～3次完成。研究组在对照组基础上采用血府逐瘀汤合四苓散治疗。组方：茯苓20 g，生地黄、泽泻、桃仁、猪苓各15 g，红花、炒白术各12 g，枳壳、柴胡、桔梗、川牛膝各10 g，赤芍9 g，川芎8 g，甘草6 g。水煎取汁400 ml，分早晚口服。连续治疗3个月。

1.5 观察指标（1）临床疗效。于治疗3个月后评估，显效，光学相干层析成像（OCT）检查可见黄斑水肿消失，视力提高≥3行；有效，OCT可见黄斑水肿减少，视力提高1～2行；无效，OCT可见黄斑水肿未减少，视力未提高或降低。总有效=显效+有效。（2）中医证候积分。根据《中药新药临床研究指导原则》[9]对两组治疗前、治疗3个月后进行计分。满分30分，积分越高症状越严重。（3）视力。采用国际标准视力表对两组治疗前、治疗3个月后最佳矫正视力（BCVA）进行检测。（4）眼压。采用全自动眼压计对两组治疗前、治疗3个月后眼压进行测量。（5）黄斑中心厚度（CMT）。采用OCT对两组治疗前、治疗3个月后CMT进行测量。（6）血清细胞因子水平。分别采集两组治疗前、治疗3个月空腹静脉血5 ml，离心取血清，采用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）法检测血小板衍生生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、基质细胞衍生因子-1（SDF-1）水平。（7）生活质量。采用低视力者生活质量量表（CLVQOL）对两组治疗前、治疗3个月后生活质量进行评估，内容包括调节能力、移动和光感、远视力等4项，共25个测评项目，分值0～125分，评分越高生活质量越好。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件分析数据。计量资料（中医证候积分、BCVA、眼压、CMT，血清PDGF、VEGF、SDF-1水平，CLVQOL评分）以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组中医证候积分、视力比较 治疗前两组中医证候积分、BCVA比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗3个月后，两组中医证候积分较治疗前降低，BCVA较治疗前提高，且研究组治疗后中医证候积分低于对照组，BCVA高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组中医证候积分、视力比较（±s）

表2 两组中医证候积分、视力比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

BCVA治疗前 治疗3个月后对照组研究组组别 n 中医证候积分（分）治疗前 治疗3个月后39 40 t P 19.91±5.13 19.43±5.35 0.407 0.685 11.72±4.20*7.59±2.18*5.505 0.000 0.15±0.06 0.17±0.08 1.255 0.213 0.42±0.14*0.59±0.17*4.845 0.000

2.3 两组眼压、CMT比较 治疗前两组眼压、CMT比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗3个月后，两组眼压、CMT较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组眼压、CMT比较（±s）

表3 两组眼压、CMT比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n 眼压（mm Hg） CMT（μm）治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后对照组研究组39 40 t P 21.51±3.06 21.16±3.14 0.502 0.617 17.52±2.29*14.38±2.03*6.453 0.000 478.69±125.62 475.66±120.38 0.110 0.913 309.44±58.34*256.39±46.17*4.488 0.000

2.4 两组血清细胞因子水平比较 治疗前两组血清细胞因子水平比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗3个月后，两组血清PDGF、VEGF、SDF-1水平较治疗前降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清细胞因子水平比较（±s）

表4 两组血清细胞因子水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

SDF-1（mg/L）治疗前 治疗3个月后对照组研究组组别 n PDGF（pg/L）治疗前 治疗3个月后VEGF（pg/L）治疗前 治疗3个月后39 40 t P 59.68±4.85 59.13±4.37 0.530 0.598 47.63±3.65*38.51±3.33*11.607 0.000 128.65±25.14 129.37±24.05 0.130 0.897 106.49±11.26*95.68±10.39*4.436 0.000 789.29±152.32 792.37±151.03 0.090 0.928 506.19±115.08*388.54±95.36*4.953 0.000

2.5 两组生活质量评分比较 治疗前两组CLVQOL评分比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗3个月后，两组CLVQOL评分较治疗前提高，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量评分比较（分，±s）

表5 两组生活质量评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗3个月后 t P对照组研究组39 40 9.717 16.139 0.000 0.000 t P 62.32±6.59 63.19±6.72 0.581 0.563 77.49±7.26 90.54±8.28 7.454 0.000

3 讨论

RVO是由于各种原因导致视网膜中央静脉主支或分支阻塞的一种眼科疾病，常见于中老年人群，发病原因比较复杂，主要与高血压、血脂异常、动脉硬化等因素有关[10]。ME是RVO患者视力损害的最重要原因，是最常见并发症之一，长期的ME可导致色素增生、黄斑退行性改变，造成视力不可逆损伤[11～12]。因此，ME是RVO患者治疗的关键。激光光凝疗法是RVO伴ME患者常用的一种治疗方式，通过使渗漏血管闭塞，发挥减少视网膜耗氧量、改善黄斑区血液循环、缓解ME、提高视力等作用，但在治疗的同时可能会损伤视网膜组织，不利于患者预后[13～14]。玻璃体腔内注射雷珠单抗可有效抑制VEGF，阻止血管内皮增生，重建血-视网膜屏障，加快渗出液吸收，进而缓解黄斑水肿，但存在一定不良反应，且价格较高。

传统中医学中并无RVO伴ME病名，多根据患者临床表现归属于“视瞻昏渺、络瘀暴盲”等范畴。中医学认为，本病病机在于气滞血瘀，多因年老体衰，阴阳失调，导致气血逆乱，扰于目窍，血瘀脉阻，血不循经而外溢；或因情志内伤，肝失条达，气机失调，气滞而血瘀。总结起来，本病因各种原因致脉道瘀阻而致血溢脉外所致。因此，本病的治疗原则为活血化瘀[15]。针对上述病机，本研究中研究组采用血府逐瘀汤合四苓散治疗。结果显示，研究组总有效率高于对照组，治疗后眼压、BCVA、CMT、CLVQOL评分均优于对照组（P＜0.05），提示血府逐瘀汤合四苓散治疗气滞血瘀型RVO伴ME的疗效确切，可有效降低眼压，改善视力，提升生活质量。分析原因在于，血府逐瘀汤中红花、桃仁共为君药，可活血化瘀、破血行气；川芎、赤芍、川牛膝合四苓散中茯苓、泽泻、猪苓共为臣药，其中川芎、赤芍可助君药活血化瘀，川牛膝可祛瘀通脉，消除视网膜瘀血，茯苓、泽泻、猪苓可利水渗湿；白术、生地黄、枳壳、桔梗、柴胡共为佐药，其中白术可健脾补气、利尿燥湿，生地黄可清热凉血，枳壳可宽胸理气，桔梗可载药上行，柴胡可疏肝利胆；甘草为使药，调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、理气行滞等功效。现代药理研究[16～17]发现，桃仁、红花、赤芍等具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝集等作用，可有效改善视网膜缺氧缺血状况，促进视力恢复，同时还可促进眼底出血的吸收；川芎酚酸类化合物具有改善血液流变学、清除自由基、抗血栓形成等作用。

临床发现，RVO伴ME主要病理生理机制为视网膜缺氧缺血，导致PDGF、VEGF、SDF-1等细胞因子大量生成，增加血管通透性，释放多种促炎因子，破坏血-视网膜屏障，进而引起一系列病变。本研究结果显示，治疗3个月后，两组血清PDGF、VEGF、SDF-1水平均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05），说明血府逐瘀汤合四苓散治疗气滞血瘀型RVO伴ME的作用机制可能与降低血清PDGF、VEGF、SDF-1水平有关。

综上所述，气滞血瘀型RVO伴ME患者采用血府逐瘀汤合四苓散治疗，疗效显著优于采用雷珠单抗+激光光凝治疗，血府逐瘀汤合四苓散治疗可有效降低患者眼压，改善视力，调节相关细胞因子水平，提升生活质量。