Cox健康行为互动模式在糖尿病病人中的应用进展

刘福乐，冯 凤，梁瑞婷，李思琪，张明君，王舒婷，闫兆辉，卢 楠

国际糖尿病联合会(international diabetes federation,IDF)最新数据表明，我国2017年成年糖尿病病人总数约为1.298亿例[1]。另有研究显示，我国成年人糖尿病患病率从2007年的9.7%上升至2017年的11.2%，总患病率呈持续增长趋势，且未见任何平台或拐点[2]。糖尿病作为一种终身性消耗性疾病，极易出现各种急慢性并发症，所以糖尿病病人需在日常饮食、体力活动和药物治疗等方面做出严格的自我管理。如何提高病人自我管理行为、提升生活质量，成为国内外学者关注的热点。已有研究显示，运用Cox健康行为互动模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)对高血压病人进行干预，可明显提高并维持高血压病人的自我管理行为，进而控制血压[3]。但目前国内将IMCHB模式应用于糖尿病病人的研究尚少。鉴于此，本文对IMCHB模式在糖尿病病人中的应用研究进行综述，旨在为糖尿病病人制定并实施更加有效的健康教育提供依据。

1 Cox健康行为互动模式概述

1.1 概念与理论基础 IMCHB模式是卫生保健人员通过对病人独特性进行评估后，与病人建立互动关系并进行护理计划、实施和效果评价的一种护理实践模式。由美国护理学家Cox[4]于1982年首次提出，该模式结合并拓展了健康信念模型、萨奇曼模型、安德森和纽曼模型、自我调节模型4个理论模型。

既往的健康教育模型独立于病人的情感和社会影响，未关注护士在影响病人行为方面的作用，或将健康教育的重点放在家庭或社区，而非病人自身。IMCHB模式则对以上局限性进行了优化，其强调病人在自身与社会环境中的独特性与整体性，增加了将病人的自身特点转化为医疗行为、病人和卫生保健人员共同确定健康决策和健康行为的过程[5]。该模式利于病人对自身医疗保健行为做出知情、独立、有能力的选择。

1.2 Cox健康行为互动模式的要素 该模型是非循环的，展示了一个带有反馈机制的多向因果流，以表明各组元素之间的相互影响[6]。如图1所示，包括病人的独特性、护-患互动、健康结局3个部分[4]。

1.2.1 病人的独特性 包括背景变量和动态变量，动态变量又包括内在动机、认知评价和情感反应3个方面的心理学特征。背景变量如人口学特征、社会影响、既往健康保健经验和环境资源相对稳定，比个人内在变量更不易发生改变，是动态变量的前提[7]。且各变量之间具有同时性、因果性、相互依赖的多重关系。内在动机是病人独特性的主要要素，病人通过与环境的相互作用体验自己的自我管理和决策能力，进而感受到一种内在的自我奖赏，这是身心健康的内在条件，有助于增强病人继续选择健康行为的动力。一些社会文化变量会对内在动机的程度和表达产生影响，并与之相互作用。认知评价指病人对自身健康状况和影响健康状况行为的感知。背景变量会直接影响病人的认知评价，在认知评价和病人的行为之间起中介作用。情感反应在健康信念模型中尚被归为认知评价，而在IMCHB模式中被视为理论上独立的定义构成。情感反应可以产生或干扰认知评价，认知评价也可以激发情绪。

1.2.2 护-患互动 护-患互动是IMCHB模式的核心部分，包括健康信息、情感支持、决策支持和专业技能，由护士根据病人的独特性制定，强调护理干预中涉及因素的多样性。提供健康信息可以用来制定目标，减少负面行为，提供病人能力和自我决策意识的反馈，病人对健康信息的需求会根据自身健康状况和处理信息的能力而有所不同。仅提供健康信息而未有效地处理病人情绪会加剧消极情绪的激发，降低病人对保健问题的认知和决策控制潜力。病人的独特性决定了决策控制，决策控制强调病人应在内部和外部环境的约束下获得最大的决策控制权，决策控制增加了病人的自我效能感，促进了病人对健康相关行为的承诺。病人对专业技能的需求越大，则对决策控制的需求越少，对情感支持的需求也会增加。

1.2.3 健康结局 健康结局是病人的独特性与护-患互动过程综合作用后的效果评价，包括卫生保健服务利用率、临床健康状况指标、健康问题严重度、治疗依从性和服务满意度。研究目标不同，结果衡量的标准也不同。Cox认为对于任何研究均可运用一个或多个健康结果要素对护理干预结果进行测量与评价。

1.3 Cox健康行为互动模式应用领域

1.3.1 用于变量的选择 Macleod等[8]使用IMCHB模型指导了变量的选择，并检验了变量与老年运动团体参与的关系。Read[9]以IMCHB模型为变量选择的工具，对230名有代谢紊乱儿童的父母进行电话访谈，研究表明将注意力集中在对父母的情感和心理反应有积极影响的干预措施上是有益的，并指出背景变量会通过干预变量对健康结果产生影响。Finnegan等[7]选择IMCHB模型的组成部分指导纳入相关预测因素，探索IMCHB模式在描述患有慢性病的全国代表性中年及成年人健康认知评估中的效用。Haney等[10]使用IMCHB模型作为概念指南，确定了影响儿童体质指数(BMI)的背景特征，揭示了加强自我效能感的干预对学龄儿童饮食习惯发展的重要性。

1.3.2 作为临床实践指南 Bear等[11]利用IMCHB模式为高级健康诊所的初级保健服务提供了诊疗活动过程和结果评估的框架。Mathews等[12]认为IMCHB模式为护理从业人员提供了一种整体的护理方法来指导实践，且可为高级职业护士在护理工作中扮演高级护理角色与医疗实践之间架起桥梁。Mattisson等[13]认为IMCHB模式是护理研究中一个有用且全面的指南，并根据IMCHB模式开发和评估了远程护理互动满意度问卷。

1.3.3 探讨变量之间的相关性 Carter[14]在社区老年退伍军人的调查中发现IMCHB模型中各变量之间的相关性有助于识别老年健康风险状态，发展积极的自我护理策略。Ackerson[15]利用IMCHB模型探讨了非裔美国妇女的社会影响、既往健康保健经验，评估了妇女对子宫切片检查及子宫颈癌的认知影响。Hickman等[3]研究表明，基于IMCHB模型的健康素养、护患互动的质量、感知沟通技巧会直接影响高血压病人的行为，利于控制收缩压。

1.3.4 作为概念框架促进健康行为 Dinapoli[16]认为IMCHB模型是评估青少年攻击行为的重要健康行为框架，为了解青少年攻击行为的情境性质提供了思路，描述出导致暴力循环的内在和外在因素，并提供了改变环境以减少青少年攻击性的综合方法。Robinson等[17]以IMCHB模式为概念框架，为解释儿童饮食与体育活动的相关性提供了强有力的支持。Ahn等[18]基于IMCHB模式组织个人咨询、团体教育和运动课程等多方面的互动干预，对病人的自我管理行为有积极影响，改善了病人骨关节炎症状。

2 Cox健康行为互动模式在糖尿病病人中的干预措施

2.1 评估病人的独特性 成立糖尿病护理管理小组。①背景变量：评估病人的基础资料(如年龄、性别、文化水平、职业、家庭经济情况等)；自理程度、照顾情况、病人及其家属对病情关注程度；既往健康保健经验；居住情况、医疗保险方式等，并记录以上信息。②内在动机：评估病人用药史、饮食、运动、血糖监测等行为情况[19]。③认知评估：评估病人是否了解自己的病情，对疾病护理知识的了解程度，是否愿意进行健康行为，评估不愿意进行健康行为的原因[20]。④情感反应：邀请心理领域的专家或工作人员对糖尿病护理管理小组人员进行培训与考核，合格后与心理医生协作对病人及家属进行家访，针对病人的背景变量，与病人充分交流与沟通，了解病人患病后的感受，通过让病人讲述患病后生活、家庭及工作等受到的影响，分析病人存在的潜在心理问题，来判断病人是否有孤独感、总体幸福感如何等[21]。

2.2 以护患互动为主的计划与干预 依据相关调查情况并合理进行评估，依据评估结果制订针对性的护理方案。①提供健康信息：根据前期评估结果为病人提供相关健康信息，对存在共性问题的住院病人及其家属进行多模式的群体健康指导，如实施理论知识授课，通过现场互动方式进行疑问解答，告知病人定期血糖监测、保持良好生活习惯对糖尿病的重要意义；自行编制《糖尿病知识手册》为病人及其家属发放，包括临床表现、病因、护理措施等；将有关糖尿病的专业知识制作成动画视频播放，以加深病人自我认知、管理意识，提高病人及家属对专业知识的掌握程度[20]。依据病人自身情况，对个性化问题采取一对一的针对性指导，拟定出合理的运动计划。针对出院病人则可借助微信平台定期推送糖尿病相关知识，方便病人及其家属沟通学习，时刻了解病人情况。若病人服用药物应当告知禁忌证及服用准确剂量，做好线上监督。了解病人及其家属关于疾病疑难性问题并给予及时咨询反馈。②给予情感支持：根据前期评估结果为病人提供情感支持，如通过短信提醒与问候让病人感受到护理人员的人文关怀，提高治疗积极性，充分促进护患互动；进行针对性的心理疏导，告诉病人播放舒缓的音乐、进行冥想练习、腹式呼吸等方式有助于缓解病人负性情绪；对于有孤独感的病人告知家属多陪伴；对于缺乏信心的病人讲解一些糖尿病控制成功的案例等[20]。③决策控制：嘱咐病人根据自身情况定时实施自我评估，并指导病人制订自己的健康计划与目标，再由干预人员充分考虑病人个人的实际情况做出调整[20]。使病人做好自我监督，随时做好病情的监测，并对健康计划、目标进行相应的完善与调整。另由干预人员与家属从旁指导监督，确保病人实施健康生活方案。④专业技能指导：护理人员指导病人正确使用血糖监测仪监测血糖水平，对不熟练的病人进行“一对一”指导，指导后让病人自行演示一遍，护理人员再指出并纠正错误之处，直至其完全掌握，并嘱咐病人详细记录血糖值，以便复查[19]。

3 Cox健康行为互动模式在糖尿病病人中的应用效果

3.1 有效改善病人不良生活方式，良好控制临床指标 糖尿病病人常存在不良的生活方式和行为习惯，这也是导致糖尿病发病率上升、影响病情控制的主要原因。我国学者白雅婷[19]于2017年首次将IMCHB模式应用于糖尿病病人中，基于该模式以网络互动、现场互动和电话互动的形式促进护患交流，发现IMCHB模式能有效改善社区2型糖尿病病人的不良生活方式，有利于病人临床指标的良好控制，提高病人对社区健康管理服务的满意度。

3.2 提高病人自我护理能力，改善无能为力感 IMCHB模式强调病人的主体性，通过护-患互动来激发病人内在责任感，鼓励病人主动管理自我疾病。杨婵娟等[20]以IMCHB模式为指导构建了对老年糖尿病足病人的干预内容，研究组在常规护理的基础上采用了家访、短信和电话等形式的护患互动，干预6个月后结果表明，在IMCHB模式指导下构建的护理干预方案比单纯实施常规护理能更有效地提高老年糖尿病足病人的自我护理能力，并改善其无能为力感。

3.3 提高病人生活质量 糖尿病长期进展易使病人并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等病变，从而降低病人生活质量。谢洁等[21]在对糖尿病病人的干预过程中充分考虑和评估病人的行为改变与情绪反应，针对性地给予病人情感支持和行为指导，发现IMCHB模式不仅能够提高病人的自我管理行为，还能够改善病人生活质量中的心理、社会关系和治疗情况，与邱煊惠等[22]的研究结果一致。但由于该研究干预时间较短，短期的行为改变很难对生活质量中的生理功能指标产生影响，应进一步延长干预时间，探讨基于IMCHB模式的护理干预对病人生理功能的影响。

3.4 改善病人遵医行为 初次被诊断为糖尿病的病人由于对糖尿病的认识不足，且尚无良好的支持系统，会导致遵医行为较差，糖尿病病人的遵医行为则会直接影响病人的血糖水平，进而影响病情进展。刘曼[23]对96例初诊为2型糖尿病的病人实施IMCHB模式的全程护理干预，对病人开展针对性疏导，干预结果显示试验组病人的遵医行为各项得分均高于对照组(P<0.05)。

4 小结

Cox健康行为互动模式虽然结构复杂，但其可对病人决策和行为的变量做出解释，并强调病人对自身健康行为的责任内化。同国外相比，我国Cox健康行为互动模式虽起步较晚，但自2011年[24]后多次应用于临床护理实践，尤其在溃疡性结肠炎[25-27]、肾病[28-29]、高血压[30]、心绞痛[31]等疾病病人中进行了多次应用，并取得了积极的结果。未来国内学者可以从以下4个方面深入探讨：第一，用大样本、高质量的随机对照试验以验证基于IMCHB模型的不同类型、不同阶段、不同并发症的糖尿病病人的干预措施；第二，明晰诊断咨询小组成员的互动与护患互动间的区别；第三，统一基于IMCHB模式的糖尿病病人健康结局的评价标准；第四，开展长期的纵向追踪研究，探讨IMCHB模式对糖尿病病人的长期干预效果。