育龄期恶性血液病女性病人生育意愿问卷编制及信效度检验

张 旭，张静静，王 跃，闫金松

恶性血液肿瘤性疾病(hematological malignancy)简称恶性血液病，是原发于造血系统的疾病，主要包括急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，具有恶性程度高、疗效差、难治疗、化学治疗为主的特点[1]。美国肿瘤协会统计，每年约有7万例15～39岁的青少年及青壮年被诊断为癌症[2]，其中恶性血液病病人占15%[3]。随着恶性血液病长期生存率的提高[4]，临床护理开始关注化疗后的不良后遗症，比如生殖能力与生殖健康等问题[5]。Van Dijk等[6-7]研究表明，年轻女性癌症病人的生育忧虑普遍较强，且具有较强的生育意愿，而对于接受细胞毒性化疗的恶性血液病病人[8]，生育问题更加复杂。国外深入探索恶性血液病病人的生育需求，通过拓展辅助生殖技术[9]能满足部分病人的生育需求，但由于文化背景不同，国内对恶性血液病病人的生育问题尚处于探索阶段[10]。同时，国内有用于肾脏疾病病人生育意愿的自制问卷[11-12]，但缺乏标准化评价恶性血液病病人生育意愿的问卷，因此本研究基于维纳心理学家的归因理论，通过参考国内外研究及相关指南，制定适用于育龄期恶性血液病女性病人的生育意愿问卷，并进行信效度检验。编制的新问卷将为临床生育意愿及生育健康教育的干预策略奠定基础。

1 研究方法

1.1 初始问卷形成的方法 本问卷基于维纳心理学家的归因理论，通过开展专家小组讨论，结合国内外相关研究，构建问卷初稿。课题组成员以“癌症”“恶性血液病”“生育意愿”“生育问题”“问卷”为中文检索词，以“cancer”“hematologic malignancies”“fertility intention”“fertility issues”“reproductive issues”“questionnaire”为英文检索词，在ScienceDirect、PubMed、Web of Science、中国知网、万方医学数据库和维普数据库中进行检索，参考相关研究文献，以归因理论为基础构建形成17个条目4个维度的初始问卷。行为维度包含4个条目，归因维度包含6个条目，情感反应维度包含4个条目，行为预期维度包含3个条目。以Likert 5级评分法，按照“完全不了解”至“非常了解”5个等级分别计1～5分。反向问题反向计分，得分越高表明病人生育需求越高、生育意愿越强烈。其中归因维度包含1个多选题条目，用以探究影响病人生育意愿决策的原因，此多选题条目不纳入统计学分析中。

1.2 专家咨询

1.2.1 确定遴选专家 纳入标准：①临床护理、护理管理方面的专家，在血液病学、流行病学、生殖医学、妇产科学及心理学等方面阅历丰富的专家；②工作年限≥10年；高级职称；③具有一定积极性，愿意参加本次研究。本研究共选取来自辽宁省、内蒙古自治区、上海市的21名专家，其中男5人，女16人；年龄<40岁2人，40～50岁16人，>50岁3人；文化程度为本科4人，硕士12人，博士5人；工作年限为10～20年8人，21～30年13人；工作领域为血液病学9人，护理学7人，心理学1人，妇产科学2人，生殖医学2人。

1.2.2 专家咨询方法 采用德尔菲专家咨询法实施专家咨询。采用初始问卷实施第一轮专家咨询，根据专家咨询结果对初始问卷进行删减、修改、完善，形成第二轮专家咨询问卷，专家咨询结果基本一致后形成最终版育龄期恶性血液病女性病人生育意愿问卷。

1.3 信效度检验

1.3.1 调查对象 2020年1月—2020年9月采取便利抽样法选取辽宁省大连市三级甲等医院病人进行问卷调查。病人纳入标准：女性；年龄18～40岁；初诊为恶性血液病；未生育；意识清醒，语言沟通及理解能力良好；病情许可，知情同意并能够配合。排除标准：有心理、精神疾病史的病人；淋巴瘤合并其他器质性疾病的病人。

1.3.2 发放问卷 采取便利抽样法抽取30例育龄期恶性血液病女性病人进行小样本预调查，修改个别难以理解的用词后形成正式问卷用于信效度检验。本研究通过医院的伦理审查，研究者经科室领导人员培训，使用统一性的指导语说明填写要求。

1.4 统计学方法 数据经双人核对后通过Excel 2016软件录入，采用SPSS 22.0和AMOS 21.0软件对收集的数据进行统计及分析。问卷条目的筛选与评价采用临界比值法、同质性检验、Cronbach′s α系数法，问卷的内部一致性，通过分析总问卷及问卷各条目的Cronbach′s α系数，折半信度及2周后的重测信度进行判断。内容效度检测通过条目水平的内容效度指数(I-CVI)判断，结构效度采用探索性因子分析、验证性因子分析进行验证。

2 结果

2.1 德尔菲专家咨询法结果 两轮专家咨询问卷回收率分别为100%(21/21)、90.48%(19/21)，表明专家积极性高；两轮专家咨询的权威系数为0.87，说明本次专家咨询具备较高的权威性。

2.2 问卷修改情况 综合分析专家咨询中各位专家对问卷的意见与反馈，经过两轮专家咨询后，专家意见基本一致。第1轮专家咨询后，删除变异系数>25%，赞同率<45%的条目共4个条目，修改了5个条目(其中合并2个相似的条目)，新增了2个条目，共计14个条目。修改后进行第2轮专家咨询，未调整条目数量，修改了1个条目。最终形成含有14个条目的测试问卷，总共4个维度，行为维度的名称调整为认知维度2个条目，归因维度5个条目，情感反应维度共4个条目，行为预期维度3个条目。

2.3 调查对象的一般资料 根据问卷条目的最大变量数5～10倍计算样本量，选取辽宁省某3所三级甲等医院的育龄期恶性血液病女性病人进行调查，测试问卷共发了200份，所有问卷全部收回，有效回收率为100%。病人年龄18～38(26.8±4.4)岁。

2.4 条目分析 ①运用临界比值法(极端值法)：采取独立样本t检验来比较高分组与低分组的差异，所得t值达到显著水平(P<0.05或P<0.01)，说明条目有较好的鉴别能力[13]。②同质性检验：本问卷采用Pearson积差相关公式法计算各条目与总分之间的相关性，达到显著性水平(P<0.05或P<0.01)，说明各条目得分与总分较强相关。③Cronbach′s α系数法：用于分析问卷内部一致性。比较问卷总体的Cronbach′s α系数和各条目的Cronbach′s α系数之间的关系，删除某条目后，Cronbach′s α系数变大，则不达标。综合以上统计结果，选择5个评价指标，删除未达标指数≥3的条目，具体结果见表1。

表1 问卷条目分析结果汇总

2.5 效度检验

2.5.1 内容效度 本问卷内容效度为0.980，问卷I-CVI为0.875～1.000，根据上述结果认为问卷内容效度良好。

2.5.2 结构效度 本问卷基于维纳的归因理论构建4个维度，每个维度条目数目不同，为了对问卷条目与框架的拟合性进行验证，采用探索性因子分析和验证性因子分析对问卷进行模型构架。

2.5.2.1 探索性因子分析 对项目保留后的12个条目进行探索性因子分析，结果显示KMO值为0.870，Bartlett球形检验的χ2值为590.211(自由度为66，P<0.001)，说明问卷之间有共同因素存在，适合做验证性因子分析。采用主成分分析，经正交旋转后选取特征根值大于1的公因子3个。3个因子对总体方差的累计贡献率为65.486%，分别解释原有变量总方差的31.827%、17.833%、15.826%。提取3个公因子后从第4个因子开始趋于平坦，表示提取3个公因子恰为合适。应用最大方差法旋转检验因子载荷分析，12个条目均在相应的主成分中有一定载荷，载荷范围为0.485～0.841，见表2，根据吴明隆的《问卷统计分析实务》，载荷>0.45说明测量题项与其共同因素关系密切[14]。根据因子分析结果及碎石图，问卷研究小组决定将问卷修改为3个维度共计12个条目。其中生育维度包含“条目1您本人未来是否有生育意愿?” “条目3您父母或配偶是否影响您的生育意愿?”等6个条目；信息支持维度包含“条目5您认为怀孕会增加您的负担(包括心理、身体和经济)吗?”等3个条目；情感反应维度包含“条目4您认为怀孕会增加您疾病复发的风险吗?”等3个条目。

表2 因子载荷矩阵

2.5.2.2 验证性因子分析 以探索性因子分析为结果，采用验证性因子分析检验此建构效度的适配性、真实性，在已知因子的情况下，用实际数据拟合特定的因子模型，验证数据与预期理论是否吻合，通过AMOS 21.0软件来验证问卷的拟合程度。结果显示，模型与理论拟合度良好，见表3、图1。

表3 模型拟合指标

3 讨论

3.1 编制生育意愿调查问卷具有重要临床意义 国外开始讨论癌症病人的生育问题，最先从癌症病人群体细化到具体病种，如恶性血液病，都具有权威性的评价工具及干预策略[15]。研究设计从病人的生育忧虑[16]、生育意愿[17]，到对病人进行生育咨询，研究内容概括性强，研究全面。国内乔婷婷[7]汉化形成中文版的癌症后生育忧虑量表(RCAC)，可有效地评估国内癌症病人面临治疗后生育损伤的心理变化[18]，但对于恶性血液病病人生育能力及生育意愿相关问题的担忧程度，仍缺乏权威性的评价工具。

检索生育相关的文献，发现研究工具多为自行设计问卷[19]，尚未检索到适合国内调查使用的标准工具。因此，本研究通过挖掘生育意愿的决策机制，基于恶性血液病病人这一群体来制定生育意愿问卷，形成标准化评估工具将国内病人的生育需求进行量化，为下一步制定健康教育干预策略及实施辅助生殖计划做铺垫。基于维纳归因理论，生育意愿是一种心理机制，即通过将个体描绘成一个由意愿指导而实现目标的行动者[20]，进一步衍生出行为归因，即“行为—归因—情感反应与行为预期—后继行为”模式[21]。病人会对自己或他人的行为进行归因，不同的归因结果影响医生采取防御性医疗行为和病人的遵医嘱行为。由此可从生育、情感反应、信息支持3个方面探究恶性血液病病人生育意愿的影响因素。通过科学的评价为个性化地对病人健康教育及后续生育健康护理提供基础。

3.2 生育意愿问卷编制过程分为两个阶段 首先基于国内外成熟的理论基础，由临床医生、护士长、科室主任、统计学教授组成问卷编制小组。结合国外研究及相应指南，通过小组讨论，综合多方面专业意见形成问卷的条目内容，主要适用于育龄期恶性血液病病人。第二阶段邀请护理管理、临床护理方面的专家，在血液病学、流行病学、生殖医学、妇产科学等方面阅历丰富的专家，对问卷初稿进行两轮专家咨询，经修改和完善，使专家意见趋于一致，保证了问卷内容的有效性，又通过临界比值法等统计学分析，确保了问卷内容的科学性。

3.3 生育意愿问卷的信效度检验 信效度检验是问卷编制的关键步骤之一，也是评估该问卷科学性的必要手段。首先进行信度分析：信度是指根据测验工具所得结果的一致性或稳定性。Cronbach′sα系数为0.8～0.9非常好，本问卷总体的Cronbach′s α系数为0.887，删除各因子后的Cronbach′s α系数为0.842～0.875，说明问卷具有良好的一致性；问卷总折半信度为0.874，各因子折半系数为0.865～0.888，问卷总体重测信度为0.877，说明问卷稳定性良好，具有较好的信度。其次进行效度分析：通过探索性因子分析建立量表或问卷的建构效度，验证性因子分析检验此建构效度的适配性与真实性。探索性因子分析结果显示，KMO值为0.870，Bartlett球形检验χ2值为590.211(自由度=66,P<0.001)，表示变量间有共同因素存在，量表条目适合进行因素分析。取特征根值>1的因子3个，综合问卷的主题与因子分析结果，将认知维度与行为预期维度合并成生育维度。各因子载荷矩阵为0.485～0.841，符合吴明隆对因子载荷量应大于0.450的标准[22]。验证性因子分析在检验假定的观察变量与假定的潜在变量之间的关系具有显著性，χ2/df、CFI、IFI等均达到显著水平，说明本问卷的理论基础与模型构建吻合度较好，问卷效度良好，可以用于临床使用。

总之，本研究编制的育龄期恶性血液病女性病人生育意愿问卷具有良好的信效度，有利于采用标准化的评估方式来量化育龄期恶性血液病病人的生育需求，为临床护理健康教育干预策略及辅助生殖技术的实施提供参考。本研究仍需在实践中不断改进，未来课题组将进一步扩大测试群体至青少年、男性病人和有生育经验的女性病人，进一步完善问卷，增强问卷的全面性，为探索解决恶性血液病病人生育方面的问题打下基础。