产妇产后体质量滞留影响因素的研究进展

张彦 蒋玲 嵇秀明 余伟

(1.南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215002；2.南京医科大学姑苏学院，江苏 苏州 215002)

自20世纪80年代起，超重和肥胖已成为一个普遍且日益严重的公共健康问题。有数据[1]显示，2016年全球女性超重率和肥胖率分别达到39%和15%，并呈上升趋势。对女性而言，孕期和产后是容易发生肥胖的关键时期，美国的一项队列研究[2]显示，大约75%的妇女产后1年无法恢复到怀孕前的体质量，其中1/3的孕前体质量正常女性在产后1年发展为超重和肥胖。产后体质量滞留(postpartum weight retention，PPWR)是指产后某一特定时间的体质量与孕前体质量的差值，通常将产后1年体质量滞留量≥5 kg称为大量体质量滞留[3]。PPWR不仅给产妇带来形体的改变，还增加远期发生肥胖、心血管疾病和糖尿病等疾病的风险，影响产妇的健康和生活质量，加重社会经济负担[4-6]，甚至影响下次妊娠。关注产妇PPWR的影响因素并采取针对性的干预措施，对促进产妇产后身心健康具有重要意义。本文对产妇产后体质量滞留现状及危害与影响因素进行综述，以期为医护人员更好的开展产后康复指导提供依据。

1 产妇PPWR现状及危害

1.1产妇PPWR现状 PPWR反映女性分娩后体质量恢复情况，随着经济的发展和饮食结构的改变，PPWR成为产妇产后常见的问题之一。国外研究[7-8]显示，产妇产后6个月时PPWR平均值为4.8 kg，其中35%的产妇PPWR量>5 kg。我国王唤卓[9]通过对武汉地区3 940名孕妇进行纵向调查，结果显示，产后3个月、6个月和12个月时PPWR量分别为(5.3±4.4)kg、(4.2±4.4)kg及(2.4±4.5)kg，Wang等[10]调查了北京、许昌与苏州4家医院的240名产妇发现，产妇产后6个月PPWR平均值为(6.6±4.4)kg，其中37%的产妇存在大量PPWR。研究[11]显示，PPWR随着时间的推移呈现下降趋势，但产后12个月以后PPWR下降不明显。因此，产后1年是进行体质量管理的重要阶段，若产妇体质量能够及时恢复至正常水平，将对远期慢性病的控制具有重要意义。

1.2产妇PPWR的危害 大量PPWR会增加产妇远期超重和肥胖的风险。既往研究[12]报道，产后1年PPWR越多，15年后的BMI越高。与其他时期的体质量增加相比，女性妊娠及产后期间出现体质量增加的过程中，其脂肪多堆积于腰部和臀部，形成中心性肥胖。中心性肥胖是妇女罹患心脑血管疾病、代谢性疾病、骨关节炎、胆囊疾病及恶性肿瘤等疾病的重要危险因素[13-14]。Catalano等[15]研究还发现，PPWR增加产妇再次妊娠时母婴不良结局发生的风险，如妊娠期糖尿病、先兆子痫、早产和巨大儿等。因此，针对PPWR这一产后问题必须给予足够重视。

2 产妇PPWR的影响因素

2.1产前因素

2.1.1孕前BMI 孕前低BMI是PPWR的危险因素。黄丹等[16]将研究对象根据孕前BMI分为4组，分别为低体质量组(BMI<18.5)、正常体质量组(BMI：18.5～24)、超重组(BMI：24～28)和肥胖组(BMI≥28)，结果发现，孕前低体质量组PPWR最高，肥胖组PPWR最低，多因素线性回归分析显示，孕前BMI与PPWR呈负相关(β=-0.486)。Hollis等[8]研究表明，35%产妇产后6个月PPWR>5 kg，其中孕前低BMI(BMI<18.5)与其相关。可能原因为孕前超重和肥胖的女性已经有相当大的脂肪储备来用于各种因素产生的能量消耗，而相对于孕前低体质量的女性来说，其在孕期可能不会再有过多的体质量增加，PPWR也随之较少。但值得注意的是，不可将孕前高BMI和低BMI作为PPWR的保护因素或危险因素。

2.1.2孕期体质量增加(gestational weight gain，GWG) 有研究[17-18]表明，GWG是PPWR的最重要的的预测因子。Rong等[19]Meta分析共纳入17篇研究，参照美国医学研究院(institute of medicine，IOM)发布的妊娠期增重推荐标准，将GWG分为增重不足、增重达标和增重过度3组，结果显示，过度的GWG与较高的PPWR风险之间存在显著相关(OR=2.08，95%CI：1.60～2.70)。此外，Sha等[20]研究还发现，GWG与PPWR变化率相关，且与孕早期GWG相比，孕晚期GWG对产后42 d PPWR及PPWR变化率的影响更显著。提示医务工作者孕晚期是控制GWG和减少PPWR的关键时期，应进一步加强该时期的健康宣教，给予营养咨询，促进孕妇保持体资料的合理增长，避免孕期体质量增加过多。

2.2分娩因素

2.2.1分娩方式 分娩方式也是PPWR的影响因素之一。Legro等[21]采用logistic回归分析2 500名18～35岁的美国产妇产后1年PPWR与初次分娩方式的关系，结果显示，剖宫产产妇产后1年PPWR在10磅及以上的发生率高于顺产产妇(OR=1.30，95%CI：1.04～1.62，P=0.02)，与李玲等[22]研究一致。这可能是由于顺产产妇住院时间短，能及时下床活动进行一些轻体力活动，从而有利于产后的恢复。

2.2.2分娩次数 分娩次数与PPWR的关系尚不明确。有研究[7]表明，经产妇在产后6个月时PPWR较低；也有研究[8]发现，经产妇PPWR较高；周雅琳等[23]研究则认为，分娩次数与PPWR无关。未来尚需要开展更大样本的研究来明确分娩次数与PPWR之间是否存在关联。

2.3产后因素

2.3.1饮食 脂肪供能比超推荐值及碳水化合物供能比超推荐值是发生PPWR的危险因素[24]；此外，产后饮食模式也会影响PPWR。Huang等[25]对我国中南地区305名哺乳期妇女饮食模式进行调查分析发现，以进食无叶新鲜蔬菜、豆奶和菌藻类食物为主的饮食模式与PPWR呈负相关；Loy等[26]进行了一项关于亚洲母亲妊娠期间的昼夜饮食模式和饮食质量与产后18个月时大量PPWR的关系研究，结果显示，母亲在夜间进食及较低的饮食质量(健康饮食指数<53.3)与产后18个月时大量PPWR显著相关。这可能与夜间摄入食物改变机体生理激素分泌(如瘦素及胃饥饿素)，并干扰各器官(如肝、胃和脂肪组织)的外周生物钟，导致能量代谢失调有关。

2.3.2体力活动与久坐行为 体力活动水平是PPWR的重要影响因素。Dalrymple等[27]和Fadzil等[28]研究发现，与不进行运动锻炼或进行低强度运动锻炼的产妇相比，产后进行中等及高等强度运动锻炼的产妇PPWR更低，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，产妇久坐行为与PPWR相关，久坐时间越短，PPWR越少[29]。定期进行体力活动，减少久坐可增加产妇产后代谢，有助于改善其PPWR状况。《2020年WHO运动和久坐行为指南》[30]中也指出，妊娠及产后期间进行运动锻炼对母婴健康有益，对于无运动禁忌症的产妇，每周至少需进行150 min中等强度的有氧运动，并尽可能减少久坐行为。

2.3.3睡眠 睡眠在体质量管理中发挥着重要作用，产后睡眠质量与PPWR相关，产后睡眠质量差会增加妇女PPWR风险。Matenchuk等[31]对109名产后0～52周的妇女睡眠状况进行研究，结果显示，产后睡眠差的产妇PPWR≥10磅的几率比睡眠质量好的产妇高5.26倍。此外，一项Meta分析[32]显示，与正常睡眠相比，睡眠时间过短(每晚或每天<6 h)增加发生肥胖的风险(RR=1.35，95%CI：1.22～1.50，P<0.001)，但睡眠过多(每晚或每天≥9 h)与体质量增加>5 kg的风险有关(RR=1.12，95%CI：1.04～1.20，P=0.002)。提示医务人员需采取有效措施改善产妇产后睡眠质量，保证正常的睡眠时间，从而预防PPWR的发生。

2.3.4产后喂养方式 目前关于产后喂养方式对PPWR的影响存在一定的争议。Neville等[33]研究发现，母乳喂养与PPWR呈负相关，分析原因可能是母乳喂养有助于母亲的总能量消耗，增加了能量负平衡的可能性，从而导致体质量减轻。一项Meta分析[34]显示，与人工喂养的母亲相比，母乳喂养(包括纯母乳喂养和混合喂养)的母亲产后体质量保留率显著降低，将母乳喂养时间分为<12周、12～24周、24～48周和≥48周时，亚组分析结果显示，母乳喂养产妇PPWR呈U型趋势，即在早期母乳喂养期间(第1年)产妇PPWR呈下降趋势，随着母乳喂养时间的延长，PPWR反而增加。Tahir等[35]研究发现，与仅母乳喂养1～3个月的母亲相比，母乳喂养3～6个月和≥6个月的母亲在产后1～6个月PPWR明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，但母乳喂养3～6个月的母亲与母乳喂养≥6个月的母亲在PPWR方面比较差异无统计学意义(P=0.15)。而李玲等[22]进行的一项纵向调查结果显示，与人工喂养相比，进行母乳喂养的产妇PPWR更高，这可能与哺乳刺激催乳素水平上升而导致其食欲增加以及母乳喂养者的高能量饮食有关。Pereira等[36]研究显示，每日哺乳时间与产妇进食的总体动机呈正相关且与饱腹感呈负相关，哺乳在产妇食欲控制中起重要作用，而PPWR又与食欲相关。目前较多的研究更倾向于支持进行母乳喂养有利于减少PPWR这一观点。这与美国儿科学会(American Academy of Pediatrics，AAP)建议纯母乳喂养至6个月后根据母亲和婴儿的共同愿望继续母乳喂养至1岁及以上的做法相契合。因此，提倡有条件的产妇产后6个月内进行母乳喂养，对母亲及婴儿健康均有益。

2.3.5心理状态 抑郁、焦虑和生活压力是PPWR的重要预测因素。丹麦的的一项队列研究[37]显示，产后抑郁和焦虑与PPWR之间存在正相关关系；Herring等[38]研究结果分析发现，患有抑郁症的女性在产后1年内PPWR在5 kg以上的风险是其他女性的2倍；Whitaker等[39]研究表明，不同类型的生活压力可以预测第1次怀孕的母亲在产后第1年的PPWR，孕期及产后生活压力水平越高，PPWR越大。因此，关注产妇孕期及产后心理状况，明确压力源，采取积极措施干预可更好的促进产妇产后体质量管理。

2.3.6社会支持 研究[40]显示，拥有来自伴侣/家人/朋友社会支持的产妇表现出较多参与轻中度体育活动、更多的纤维摄入量和较低的反式脂肪摄入量倾向，而这些因素又会影响PPWR。为了减少PPWR，建议医护人员在对孕妇进行产前和产后体质量管理的同时，还应关注其社会支持情况。

2.4其他因素 部分研究[2,20]表明，产妇受教育程度、种族、经济状况、腰围和吸烟等因素也均会影响其PPWR，而非裔、受教育程度低、经济状况差和孕前腰围高于正常值的产妇，产后发生大量PPWR的风险更高；此外，由于怀孕而戒烟的妇女PPWR高于恢复吸烟的产妇，并有发生肥胖的风险，提示医务人员需对该部分人群给予更多关注，加强干预，减少其PPWR的发生。

3 小结与展望

PPWR受到孕前、分娩与产后等因素的共同影响，影响因素复杂多样。国外对PPWR的研究开展的较早，近年来，国内学者也越来越多的关注到这一问题。由于东西方文化背景、种族、经济水平和饮食结构等各方面差异，以及体质量信息来源不同(产妇自我报告或研究团队测量)，部分研究结果出现异质性，其结论并不完全适用于我国产妇，对于尚存争议的影响因素，建议后续进行大样本、多中心和高质量的更为细致全面的临床研究，以明确该因素对PPWR的影响。同时，今后还需根据产妇PPWR的影响因素，借鉴国外既有经验并结合我国国情，制订适合我国产妇产后体质量管理方案和个性化的干预措施，从而改善我国女性PPWR现状，提升产后保健服务，促进母婴健康。