手术患者压力性损伤预防管理的研究进展

王悦 郑晨 宋辉

(天津医科大学肿瘤医院 国家恶性肿瘤临床医学研究中心天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

手术患者压力性损伤，也称手术获得性压力性损伤或术中压力性损伤，是手术患者护理质控的重要监控项目。2022年国家医疗质量安全改进目标中指出：应减少患者诊疗过程中出现的不安全隐患所导致的负性事件，以降低住院患者压力性损伤的发生率[1]。目前手术患者早已被公认为院内压力性损伤的高危人群[2-3]。压力性损伤一旦发生可增加患者痛苦，甚至引起16%～46%[4]的严重并发症，或导致患者死亡[5]；还会给社会带来沉重的经济压力与医疗负担，通过积极的预防管理，美国近10年压力性损伤的患病率由13.5%下降至9.3%[6]，且平均每人预防花费比治疗更便宜[7]。由此可见，规范、科学、有效的预防对降低压力性损伤的发生率尤为重要，也是手术室皮肤安全管理的必要手段。本研究通过系统查阅国内外相关文献，针对手术患者压力性损伤预防管理的相关研究进行综述，旨在为临床护理人员进行手术患者压力性损伤预防管理提供参考。

1 手术患者压力性损伤风险评估

1.1风险评估的研究发展 专业、系统的评估是早期识别压力性损伤风险因素及高危人群的关键步骤，是预防压力性损伤的首要任务，也是采取预防策略的重要参考。压力性损伤风险评估一定程度上降低了手术患者压力性损伤发生的风险，提高了护理质量，对减轻患者经济负担和预后恢复有深刻意义。风险评估工具应用于手术患者压力性损伤的预测,能帮助医务人员预测患者发生压力性损伤的风险,同时利于合理分配有限的医疗资源,避免过度预防，更能为及早发现高危风险人群提供更加科学的理论依据,从而有效降低其发生率。一项临床需求研究[8]显示：临床应用中风险评估工具普遍存在着实用性不强、评估不便捷、连续性欠缺3个方面的问题，术中压力性损伤风险评估工具需结合手术患者压力性损伤的发生特点以及临床的实际需求，研发出便于护理人员操作、能够满足动态、客观及手术针对性强等需求的评估工具。目前国内外手术患者压力性损伤风险评估量表制定及应用侧重手术专科化特点，由应用原有普适性量表向应用专科手术量表转变，趋于专业化、规范化、动态化发展,在考虑患者因素及手术因素同时兼顾围术期动态实时评估；依据手术患者压力性损伤发生时间延续性，将评估时间延续至手术后72 h内，联合手术室-麻醉苏醒室-病房围术期整体化护理，筛查手术高危风险人群进而制定针对性预防干预策略，降低手术患者压力性损伤风险。

1.2常见手术患者压力性损伤风险评估工具

1.2.1Munro压力性损伤风险评估量表 于2016年由美国围手术期注册护士协会[9]在年会上推荐临床使用，该量表与传统评估量表不同，需手术护理人员与麻醉医生、手术医生相互配合共同评估，共包括15个循证风险因素，分为术前、术中及术后3个时间段评估，贯穿围术期始终，从而有效保证评估动态性及连续性，准确识别高风险患者[10]。但该量表风险评估表耗时长,术中收缩压波动值计算繁琐，麻醉评分需要与麻醉医生协作完成[11]，且个别项目不是手术室常规监测指标，BMI 等条目的设置不符合中国国情，尚需要进行本土化，且未见多中心大样本研究[12]，存在一定局限性。

1.2.2天津市手术患者压力性损伤风险评估量表 由王悦等[13]于2020年研发，该量表利用护理人员对手术物品清点单应用的熟悉度以及结构优势，从评估书写形式上进行优化整合，将患者固有因素以及手术因素作为评估指标(等同于清点单上需清点的条目)，将术前、术后作为评估时机(等同于清点时机)，指导手术护理人员进行评估并给予相应预防措施；另外，评估过程具有专科性、连续性和结构性等特点，在对手术患者进行精准评估的同时，术后的再评估为患者延续性护理提供了依据。然而该量表发布时间较短，且仅在天津市进行多中心应用研究，未在国内全面推行，缺乏临床数据支持。

1.2.3术中获得性压力性损伤危险因素评估量表 由高兴莲等[14]于2020年公布，包含术前、术中2个维度10项危险因素37个条目。该量表可连续、动态地评估患者术中获得性压力性损伤风险，评估条目清楚、简单易行，便于临床使用，该量表亦新晋发布，在全国7家医院开展多中心应用研究，有待进一步验证。

2 手术患者压力性损伤预防策略

2.1体位管理 由于手术特殊性，术中患者静止不动，位于相对较硬的支撑面上，无法通过改变体位来缓解压力，因此，术中规范合理的体位摆放尤为重要。国内研究[15]显示，在全麻下被迫体位长时间保持可造成交感神经、运动神经阻滞，患者感觉障碍。规范的体位管理不仅可以提供手术时获得最佳的手术入路，更能确保手术患者能够耐受，减少因体位造成的生理变化及压力性损伤的发生。一项多中心研究[16]显示：手术患者压力性损伤发生与手术患者安置体位密切相关，好发部位主要为骶尾部、背部、髂前上棘/髂棘、下肢,术中压力性损伤发生率排名前3的体位为坐位、俯卧位和侧卧位。在长时间的微创手术过程中，需特别关注特殊体位摆放(如头低足高)给患者带来的受压部位皮肤改变。有研究[15,17]显示，改良体位管理可降低机器人前列腺癌手术患者压力性损伤发生。因此手术患者的体位应根据手术方式进行正确摆放，在确保满足手术操作需要的同时，更能够保障患者的安全与舒适。Up To Date临床顾问[18]建议麻醉前以及麻醉期间尽量选择患者完全清醒时感觉舒适的手术体位。摆放体位前，应该询问患者活动是否受限，能否舒服地实现预期的体位；如有疑问，应当在镇静或麻醉诱导前，让患者预先适应所选的手术体位。安置体位后，应对患者身体姿势、组织灌注情况、皮肤完整性和安全带固定位置以及所有衬垫、职称物的放置进行重新评估，并观察原部位受压的情况[19-20]。如术中体位摆放不当，压迫神经或神经过度伸展均可使神经损伤。

2.2支撑工具 支撑工具的使用能够缓解患者在手术过程中局部皮肤受压程度，是预防手术患者压力性损伤的重要措施，目前广泛应用在各类手术中。压力性损伤快速指南指出，应根据患者静止和不活动的程度、控制微环境和减少剪切力的能力、个人身形和体质量、压力性损伤数量、严重程度和位置、出现新的压力性损伤的风险等综合因素选择满足个人对压力在分配需求的支撑面[19]。在手术过程中，发生压力性损伤的高危患者，应在其手术台上放置减压床垫，如高规格反应性(恒低压)泡沫床垫或活性(交替压力)床垫，且在术后也要使用减压床垫，这些都要有相应的记录[21]。对于特殊体位如俯卧位头面部、足跟、平卧位骶尾部等部位可使用凝胶填充垫进行预防使用，其体位垫具有良好的柔软性和减震抗压性能，或使用可调节充气式体位垫，可根据患者受压部位接触面积改变形状,服帖且平整,柔软舒适，降低压力性损伤发生。赵体玉等[22]使用可视化压力实时感应反馈系统，通过电容式压力垫感应患者全身垂直压力值及面积，通过系统颜色成像反馈给护理人员，提示护士直观了解患者身体实时受压状态，及时调整体位及受压点，减缓压力分布，在降低术中压力性损伤发生上取得良好效果。临床俯卧位手术中多采用普通头圈固定头部，但因其体位的特殊性，导致头面部固定不可靠，调节不方便，再加上手术时间过长，头面部皮肤压力性损伤的发生机率也大幅增大。卫美辰等[23]提出使用Mayfield头架固定系统对俯卧位患者头面部固定，在降低手术患者压力性损伤方面取得良好效果。

2.3预防敷料 预防性敷料是一类有压力性损伤预防作用敷料的总称，澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)建议高危患者手术前在骨隆突处使用预防性敷料[21]。有研究表明泡沫敷料具有多层结构可分散剪切力、重新分布压力，起到减压作用，且敷料表面光滑，具有较好的顺应性，透气性良好，可以有效保护皮肤。多项研究[24-26]显示，使用泡沫敷料在俯卧位手术、老年患者手术及脊髓后入路手术辅助预防术中压力性损伤发生具有良好效果，也有报道称水胶体敷料由亲水性的高分子颗粒(水胶体)与橡胶弹性体、低过敏性医用粘胶等共同组成，表层可阻止微生物侵入，为皮肤提供一个密封、湿性的环境，改善局部血氧供应，避免皮肤受压后缺血缺氧，促进毛细血管的生成，改善组织微循环。张富康等[27]将水胶体敷料应用于骨科四肢、颌面外科手术，均可降低手术相关压力性损伤发生率。因此不同材料和构造方式的敷料所产生的物理效应不同，不同解剖部位可能需要不同的敷料结构来优化压力性损伤的预防作用，因此护理人员在临床实际中熟悉术中受压部位的特点和各种敷料的性质，正确选择，从而有效预防压力性损伤的发生[28]。

3 手术患者压力性损伤管理模式

2018 年《手术室护理实践指南( 2018) 版》[20]将 “住院手术患者术中皮肤压力性损伤发生率”作为手术室质量控制指标之一，采取有效的预防管理措施对降低围手术期医疗、护理风险的发生，保证患者安全至关重要，同时通过现代科学化管理模式能够确保监管力度持续性、连续性及完整性。

3.1循证管理 随着现代医学模式的转变，医学技术快速发展和人民群众健康需求不断增加，一方面我国临床护理管理正逐步走向规范化、专业化、精细化、科学化[29]；另一方面，循证医学产生的高质量证据已成为各领域科学决策的重要依据。循证护理作为循证实践的分支逐渐被临床认知、接受并广泛应用于患者安全、院内感染控制、常见症状护理、常见护理技术等关键领域[30]。临床上应用循证护理方法构建神经外科、五官科、骨科等集束化护理方案、护理敏感指标及防护管理体系[31-33]，促进了压力性损伤预防管理的规范化、科学化、标准化发展。国际上，2009年美国国家压疮咨询小组(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)与EPUAP联合发布了首版《压疮预防和治疗：临床实践指南》(Prevention and Treatment of Pressure Ulcer :Clinical Practice Guideline )[3]将对手术患者列为“特殊人群”单独成章。2019年，来自世界范围的专家、工作组、学会组织等加入了第3版的制定[34]，更加强调了预防是压力性损伤管理中最重要、最有效的措施，并采用了最新的方法学理论,丰富了证据的说明部分,使指南更具有科学性、可读性和可操作性，并将手术患者压力性损伤的预防融入各个章节。2020年北京护理学会[28]对术中获得性压力性损伤的部分术语、评估、预防和围术期的护理策略的专家推荐进行修改和完善,对预防与护理方法、流程、风险点预警提示等内容的理论及实践指导达成共识。刘晓黎等[35]研究旨在通过系统的证据检索、文献质量评价、证据提取和分级，以完善术中压力性损伤的预防措施，为临床医护人员提供参考。

3.2预警性管理 自2016年国家卫生和计划生育委员会提出要借助信息化技术的发展推进护理信息化进程[36]以来，护理工作在信息化平台工作助力下简化工作流程，提升工作效率。压力性损伤信息化作为护理信息化的分支，在信息导入、风险评估、创面评估、风险预警、措施指引、质量控制、远程会诊等方面取得了巨大的进步[37]。为实现围手术期手术压力性损伤全程化、标准化、动态化评估管理的目标，信息化管理也逐步在手术患者压力性损伤中展开应用，宋辉等[38]将自行设计的手术患者压力性损伤风险评估工具植入于手术护理信息系统中，综合考虑评估、教学、标准化等需求进行个性化功能设计、开发及应用，分析临床应用效果良好。曲超然等[39]将机器学习算法应用于心血管疾病患者术中压力性损伤预测模型构建中，预测效果良好。

3.3链式管理 链式管理是指按照客观事物的发展规律，形成相互之间有必然联系的连接点，把这些连接点所携带的信息进行归类，按照科学的方法加以管理和应用[40]。目前，链式管理模式在国内已经应用于医院管理、慢性病护理管理、急诊急救管理等，均取得良好的效果。吴玲等[41]也通过实践证实压力性损伤链式管理有利于在全院范围内对皮肤护理和压力性损伤监控进行科学管理。然而国内尚未形成规范的围术期压力性损伤预防流程。链式管理模式应用于围术期手术患者压力性损伤管理中，涉及心脏[42]、神经外科[43]、脊柱骨科[44]等多科室手术患者，形成围术期术前手术护士与病房护士共同参与、术中动态评估与预防、术后无缝隙的转运与交接[45]，与病房形成链条式、连续性、多科室协同合作的管理模式。

4 小结

“预防重于治疗”是国内外研究者们在压力性损伤方面的共识，前馈风险评估、有效预防管理策略及先进的管理模式对预防手术患者压力性损伤发生至关重要。选择合适的手术患者压力性损伤风险评估工具进行正确的评估能够及早筛查手术患者高危人群，尽可能预防压力性损伤发生。值得注意的是专科化风险评估量表虽有一定预测效果，但需与护理人员临床专业判断相结合才能更有利于压力性损伤的预防。根据风险评估的结果，全面提升护理人员对术中压力性损伤的认知，掌握针对性防范和护理措施加之有效的管理模式才能提升护理质量，降低手术患者发生压力性损伤的风险。