拱顶石穿支皮瓣修复股前外侧游离皮瓣供区软组织缺损

蔡飞宇 刘彦士 刘凯 艾合买提江·玉素甫

随着显微外科技术的发展，游离皮瓣移植的应 用日益广泛。其中，股前外侧游离皮瓣被认为是修复各种软组织缺损的可靠选择，被誉为“万能皮瓣”。其优点是供区位置隐蔽、血管蒂恒定、皮瓣切取面积大[1-4]。然而，该皮瓣切取后造成的供区软组织缺损同样是不可避免的医学难题。许多研究认为，皮瓣供区的一期闭合可以大大减少供区并发症的发生[5-6]。但多数情况下，因修复需求常切取较大的游离皮瓣，使得供区难以直接闭合。如，当皮瓣切取宽度＞6 cm时，若强行将皮瓣供区缝合将有可能引起一系列的并发症，如骨筋膜室综合征、伤口裂开和静脉回流障碍等[7-8]。临床上对于这种难以直接缝合的供区缺损，常使用游离植皮进行覆盖。然而，游离植皮却有着许多难以避免的缺点，如额外的皮肤供区、植皮区感染、坏死和大量的瘢痕形成等[8-9]。

拱顶石穿支皮瓣是依赖于双侧角的V-Y 推进作用，以增加中间部位软组织的活动度，用来覆盖缺损的一种局部皮瓣。目前，共有4 种类型的皮瓣方案，分别为Ⅰ型（标准皮瓣设计，缺损直接闭合）、ⅡA 型（Ⅰ型结合额外分离深筋膜）、ⅡB 型（需要植皮覆盖继发性缺损），Ⅲ型（双侧拱顶石皮瓣）和Ⅳ型（旋转移植皮瓣重建）[10]。最近许多研究报道了使用拱顶石皮瓣修复四肢软组织缺损并取得了良好结果的案例[11-13]。然而，少有研究关注于将其用于修复游离皮瓣供区的软组织缺损。因此，本研究通过ⅡA 和SMU-拱顶石皮瓣修复股前外侧游离皮瓣供区软组织缺损，拟探讨使用拱顶石皮瓣修复游离皮瓣供区的临床应用和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共纳入12 例（男10 例，女2 例），平均年龄47.5 岁（27～66 岁），平均BMI 24.9 kg/m2（18.24～31.24 kg/m2）。所有患者均使用拱顶石皮瓣修复股前外侧游离皮瓣供区缺损，其中设计拱顶石皮瓣ⅡA 型8 例，SMU-拱顶石皮瓣4 例（图1）。股前外侧游离皮瓣供区缺损平均为8.1 cm×14.4 cm（8.0 cm×11.0 cm～9.0 cm×21.0 cm），设计拱顶石皮瓣的平均面积为9.1 cm×16.4 cm（8.0 cm×13.0 cm～12.0 cm×19.0 cm）。

图1 拱顶石皮瓣设计类型Fig.1 The design types of KDPIF

1.2 手术方法

全麻下，患者仰卧位，患肢放置气压止血带。根据患者的年龄、BMI、皮肤张力和穿支血管的位置设计拱顶石皮瓣，调整缺损与拱顶石皮瓣的宽度比。供区缺损为长椭圆形时，可将缺损两端进行部分缝合以缩小缺损的面积，然后根据缩小后的缺损面积设计拱顶石皮瓣（图2）。此外，在拱顶石皮瓣的切取过程中，钝性分离皮瓣周围深筋膜能够进一步增加皮瓣的移动性，有利于闭合软组织缺损。需注意的是，在分离深筋膜时，应注意保护皮瓣的穿支血管，避免造成皮瓣坏死。深筋膜分离的面积可以根据患者的皮肤张力和缺损的面积进行调整。皮瓣切取完成后，沿水平轴推进，使用2-0 尼龙线缝合缺损最宽处的皮缘。然后进行间断单层尼龙缝线闭合皮瓣周围皮肤。最后，皮瓣两端进行V-Y 推进并给予缝合。

图2 拱顶石皮瓣修复股前外侧游离皮瓣供区缺损的设计Fig.2 The design of keystone flap in repairing the donor site defect of anterolateral thigh free flap

1.3 术后处理

术后24 h 内每隔1～2 h 观察皮瓣颜色、温度、出汗情况等，发现异常需及时处理。术后常规采用烤灯保暖，给予解痉、抗凝、抗感染等对症治疗。术后患肢制动2 周以防止伤口裂开，2～3 周后逐渐开始功能锻炼。

1.4 术后随访

术后随访6～12 月，观察皮瓣外观、颜色、血运；观察术后并发症情况，并发症包括伤口裂开、骨筋膜室综合征、静脉回流障碍、皮肤感染和坏死。

末次随访时，使用VSS 和SCAR 瘢痕评分进行评估，并与游离植皮后的评分结果进行比较。VSS 评分：最高评分为18 分，最低0 分，分数越高说明瘢痕情况越严重，反之则影响越小。SCAR 评分：最高评分为15 分，最低0 分，分数越高说明瘢痕外观越差，反之则说明外观较为美观。

1.5 统计方法

本研究使用SPSS 23.0 进行统计分析。评估测量数据的正态分布或非正态分布。连续性变量使用表示，通过独立样本t 检验进行统计学分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后平均随访8.3 个月（6～12 个月），2 例皮瓣周围感染，通过伤口换药和口服抗生素治疗得以控制。所有患者均未出现伤口裂开、骨筋膜室综合征、静脉回流障碍和皮肤坏死。末次随访时，VSS 评分为6.75±0.87，SCAR 评分为7.33±0.98，均明显优于游离植皮（VSS 评分为12.2±1.14，SCAR 评分为11.7±0.95，P＜0.05），修复结果满意（表1、图3～5）。

表1 患者基本信息Table 1 Patients’ demographic data

3 典型病例

患者，男性，54 岁，车祸伤导致左足背侧大面积软组织缺损，在我院行股前外侧游离皮瓣修复左足背侧软组织缺损。皮瓣供区使用游离植皮进行修复，术后出现植皮处感染、坏死、伤口裂开。经手术清除创面感染和坏死组织后设计拱顶石皮瓣进行修复。术中可见患者右大腿外侧股前外侧游离皮瓣供区软组织缺损面积为9.0 cm×21.0 cm，皮下组织有明显坏死表现（图3）。缝合缺损两端以减少缺损面积，然后设计拱顶石皮瓣面积为12.0 cm×19.0 cm。分离皮瓣周围深筋膜后横行移动皮瓣至缺损处，缝合皮瓣周围皮肤。术后下肢制动2 周后开始进行下肢活动，活动时应避免肌肉过度紧张造成伤口裂开。术后随访10 个月，无皮肤感染、坏死和伤口裂开等并发症。

图3 典型病例：游离植皮坏死，伤口裂开，改用拱顶石皮瓣修复Fig.3 Typical case: Free skin graft necrosis and wound dehiscence in the anterolateral thigh flap donor site,and the Keystone flap was designed to repair the defect

4 讨论

随着显微外科技术的发展，股前外侧游离皮瓣已被广泛用于重建各种复杂的软组织缺损[1，3]。许多研究关注于股前外侧游离皮瓣在软组织缺损重建中的应用[3]。然而，皮瓣供区的修复仍需进一步研究和解决，尤其是切取皮瓣宽度超过6 cm 时[8]。目前，游离植皮是覆盖较大游离皮瓣供区缺损的主要方式，但该方法会造成额外供区损伤且美观度较差[14]。本研究中，我们使用拱顶石皮瓣修复了12 例股前外侧游离皮瓣的供区软组织缺损。通过对修复后的外观和并发症进行评估，探讨拱顶石皮瓣的临床应用效果。

拱顶石皮瓣是一种新型的重建技术，最早由Behan 于2003 年引入[15]。除在既往研究中描述的4 种常见类型的拱顶石皮瓣之外[15]，Moncrieff 等[16]提出了另一个皮瓣设计方案，被命名为SMU-联合拱顶石皮瓣。在使用SMU-联合拱顶石皮瓣的患者中，沿皮瓣较长的弧形边缘得以部分保留（图1B），这将允许额外的血管分布，保留了真皮下淋巴管，有助于促进伤口愈合[16-17]。本研究中，12 例患者接受拱顶石皮瓣修复供区缺损（ⅡA 型8 例；SMU-联合拱顶石皮瓣4 例）。

在拱顶石皮瓣手术中，通过皮瓣的移动可以将缺损处的皮肤张力从无松弛的区域转移到表面松弛的区域[11]。皮肤张力还可通过V-Y 推进从缺损处重新分布到拱顶石皮瓣的两端[11]。此外，拱顶石皮瓣两端的V-Y 推进为皮瓣的水平轴移动提供了潜力，有利于皮瓣对缺损处的覆盖。利用局部皮瓣转移覆盖软组织缺损，不仅避免了切取游离皮瓣/植皮，降低了血管危象的发生率，还避免了游离皮瓣或植皮带来的肤色差异，美观度较高[18-19]。在皮瓣尺寸设计中，传统的观点认为皮瓣的宽度与椭圆缺损宽度之间的比例应为1∶1[11]。然而，该研究还发现可根据局部皮肤的松弛程度进一步调整这一比例，以更好地应用于不同的软组织缺损。此外，深筋膜的分离也不仅局限于皮瓣自身，增加皮瓣周围皮肤深筋膜的分离可以进一步增加周围皮肤的活动性，有利于两端V-Y 的推进缝合，进一步增加了拱顶石皮瓣在水平轴上的移动距离，利于缺损的闭合。本组患者均未出现伤口裂开，表明拱顶石皮瓣在承受皮肤张力以及分散皮肤张力上的能力令人满意。此外，在分离皮瓣时还应根据患者的年龄、BMI 和皮肤张力，调整深筋膜的分离面积，减少损伤，保护皮瓣血供。

再者，拱顶石皮瓣还具有极高的存活率，这可能与该皮瓣基于多穿支的推进有关[20]。在分离皮瓣周围深筋膜的过程中，皮瓣的中心位置（皮瓣的中心位于穿支的热点附近）并没有分离，血管蒂没有被分离和吻合，从而确保了穿支的完整性，提高了皮瓣的存活率[9，20-21]。另外，分离周围深筋膜后，皮瓣表面的皮肤张力分布是不均匀的。虽然皮瓣周围的张力相当大，但其中心区域（未被分离区域）的皮肤张力较小[9]。这种皮瓣中心区域的低张力保证了血液循环稳定性，提高了皮瓣的存活率。在该研究中，没有患者发生因血供问题导致的皮瓣坏死。

本研究还证实了拱顶石皮瓣在医疗美学上的优势。相较于植皮所产生的片状瘢痕，线性瘢痕更加容易获得患者的接受（图4、5）。此外，局部皮瓣还避免了皮肤移植可能引起的大面积色素沉着和皮肤颜色差异[22]。在本研究中，我们对12 例拱顶石皮瓣的美学进行了ASS 评分、SCAR 评分，其评分结果较传统的游离植皮修复有明显的优势。此外，修复后的并发症也可能显著影响供区的美观和患者的康复。在我们平时的临床观察中，发现接受游离植皮修复供区缺损的患者并发症发生率较高。而本组使用拱顶石皮瓣修复缺损的12 例患者中，仅有2 例出现轻微的皮肤感染，并通过简单的换药和口服抗生素得到控制，且对外观未造成明显影响。

图4 植皮修复股前外侧皮瓣供区Fig.4 Skin graft for the reconstruction of the anterolateral thigh flap donor site

图5 游离植皮和拱顶石皮瓣修复股前外侧皮瓣供区的美学比较Fig.5 Aesthetic comparison between skin graft and Keystone flap for reconstructing the anterolateral thigh flap donor site

拱顶石皮瓣的另一个巨大优势是易于操作。该手术不需要精湛的显微外科技术和先进的显微外科设备，在各级医疗机构均可进行。只要严格掌握手术适应证和皮瓣设计方案，术中仔细分离皮瓣周围深筋膜，即可取得较高的手术成功率。

综上所述，使用拱顶石皮瓣修复游离皮瓣供区是一种有效且可靠的替代治疗方法，具有存活率高、并发症少、美观度好和操作简单等优点。