上海市社会办医信用监管结果在行政许可中应用问题及对策分析

魏晨紫，苗嘉魁，曹国妹

(上海市浦东新区卫生健康委员会监督所，上海 200135)

在落实行政审批制度改革过程中，随着社会办医疗机构的准入门槛在法定范围内不断放宽以在准入上充分考虑简政放权的要求[1]，加之许多社会办医疗机构过多地强调“营利性”而忽略了社会责任和医德医风等自身管理方面的建设，致使社会办医疗行业乱象与有限的执法资源之间的矛盾日益凸显。2018年8月，国务院办公厅印发了《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，并在“创新监管”机制中提出“建立健全医疗卫生行业信用机制”的要求。通过对传统监管模式重新定位，社会办医疗机构信用监管机制及配套政策相继出台，而如何让现有信用监管体系建设落地生根成为当务之急。本文对上海市社会办医信用监管结果在行政许可中的应用问题进行了分析，并提出了相应的对策建议。

1 现状分析

政策法规相继出台与数据应用能力不断提升带来的革新突破，让信用监管结果在社会办医行政许可中应用的脉络不断清晰。

依据多元识读教学法的理论框架和教学模式，作者设计了独立学院英语师范专业课堂的教学案例。在应用的案例中，作者以所在的独立学院的英语师范专业的综合英语II作为教材。综合英语所使用的教材是杨立民主编的现代大学英语，是作者所在的独立学院英语专业学生的一门必修课并且占据每周6学时的课程，主要是为了培养英语专业学生的英语听说读写译等综合能力。由此可见此课程在英语师范专业的学习中的重要性。

1.1 政策法规配套文件相继出台

2014年6月，国务院印发了《社会信用体系建设规划纲要(2014-2020年)》，明确了社会信用体系建设要按照“政府推动，社会共建；健全法制，规范发展；统筹规划，分步实施；重点突破，强化应用”的原则有序推进[2]。2017年6月，上海市人大常委会制定了《上海市社会信用条例》；2018年12月，国家卫生计生委出台了《医疗卫生信用信息管理暂行办法》；2019年7月，国务院办公厅印发了《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》；2021年5月，上海市卫健委制定了《上海市医疗机构信用信息管理办法》(以下简称《办法》)。从国家层面到地方层面，从社会信用体系到卫生监督信用体系，都在建立以信用为基础的医疗机构监管机制框架上不断添砖加瓦。在《办法》落地后，上海的医疗机构信用监管机制已初具雏形，该《办法》连接了从信用归集、信用评价到信用应用整个信用监管链条，并在强化医疗机构信用评价结果的应用上做出了进一步探索和努力。

1.2 信用信息服务平台的建设和推广

信用监管体系的建立依赖于大数据归集与处置能力。国家信用监管机制以信用中国网站为主要依托，通过政府公示平台、经营异常名录、黑名单数据库、“联合惩戒”制度等构成现有信用体系数据链，初步形成了“守信激励”及“失信严惩”的信用网络[3]。在“一网统管”的战略大背景下，信用作为现行社会办医疗机构综合监管机制革新的重要抓手，已逐步从幕后转向大众视野。以上海市浦东新区为例，自2019年起，浦东新区致力于创建以信用为基础的社会办医疗机构综合监管平台，并制定了信用监管相关配套文件以服务于平台中信用监管结果的评价方法及应用方向。该平台以市级卫生监督平台、区级互联网+监管平台、区卫生信息网等数据源为支撑，对辖区内所有社会办医疗机构行政许可、处罚、记分、日常执业等可量化、易识别以及其他具有权威性的数据进行归集和研判，通过构建数据模型主动发现医疗机构执业中可能存在的风险和问题并向监管部门发出预警，而卫生监管部门根据预警信息及时开展有针对性的调查处理，调查处理结果也会自动归集到该平台，从而构成了社会办医疗机构信用监管机制的数据基础。而目前，上海市的市级层面也在前期的政策铺垫基础之上，积极推进市级医疗机构信用监管平台建设，通过加强对大数据的应用来完善社会信用监管体系，这一监管方式的创新将有效提高政府的行政效率和监管精准度[4]以扭转现有监管困局。

2 问题分析

不同于行政许可结果在行政执法中的应用，信用监管结果在行政许可中的应用并不具有先天的必然性。但随着矛盾的不断升级，原本的单项通道不足以形成对社会办医疗机构全生命周期的管理，信用监管机制在背负着打通行政执法与行政许可双通道的重要使命的同时，却也同样面临着诸多问题。

“综合监管”是社会治理模式从单一政府转向为多元主体的必然趋势。医疗机构的监管涉及卫生监督、市场监管、医保监督等多个部门，在原有各自法律规定对失信者进行制裁的基础之上，在随后经济和社会活动中再次对失信者进行共同的约束或限制的制度安排[9]。《医疗卫生信用信息管理暂行办法》明确指出，将黑名单信息嵌入本部门行政审批信息系统和具体工作流程并推动黑名单信息的运用。而在《办法》仅从卫生监督的视角出发，制定了仅局限于本部门的惩戒措施，割裂了应用措施中多部门开展联合惩戒的空间。

2.1 立法层级较低

当前，信用监管制度正在一步步经历量变到质变的过程。而信用监管结果在社会办医行政许可中的应用是打通信用监管机制的重要环节，通过完善社会办医疗机构守信激励及失信严惩的一系列应用措施，以进一步唤起社会办医疗机构在守信上的自觉性和自制性。

2.2 弹性条款带来的应用失准

国家卫计委出台的《医疗卫生信用信息管理暂行办法》第十条中指出信用信息应用方式为公开和惩戒，其中关于惩戒的具体应用措施也仅局限于黑名单制度，而在其他信用监管相关政策文件中的对具体惩戒措施的规定则更为笼统。《办法》为建立卫生监督信用监管体系中各个环节的有效循环提供更多法律依据的同时，也在具体应用对策上下了不少功夫。但在行政许可实际应用过程中，除了面临弹性条款、概念不清等问题之外，因各项措施应用场景及具体流程不明导致其可操作性不强的问题也同样突出。信用监管结果的应用作为实现信用监管目的的重要步骤[8]，在优先办理、告知承诺、容缺受理、列为重点审查对象等措施中明确和细化具体行政许可应用场景以及所提供的行政许可材料等要求是确保各项措施有效落实的关键，以进一步将“守信者处处受益，失信者处处受限”理念落到实处。

《办法》第十四条中指出的激励措施“优先办理”一词，其概念不清极易造成理解上的开放性。显而易见的是，优先办理表明的是办理中享有一定的优先性，但该优先具体指的是在程序时限上的优先还是在行政审批上资格的优先需进一步明确。同时，优先办理的应用未在前期进行可行性评估。在第十五条中将“列为重点审查对象”作为惩戒措施之一，这一词语本身带有浓厚的主观色彩，与之相匹配的法律后果也并不具有明显的可预期性，如果仅仅是在纸质材料审核或者现场审核中作为重点审查对象，那么事实上上述两项审核工作本身就包含在行政许可实施过程中依法履职的范围之内，并未明确任何其他的附加后果，那么该条款所蕴含的“失信者处处受限”立法意图也只能成为一句空谈。此外，第十五条中的“不适用容缺受理、告知承诺等简化程序”的规定中未将“优先办理”纳入不适用的范围之中显然是缺乏合理性的。试想一下，如果对C、D级医疗机构同样适用优先办理，则“优先办理”作为一项激励措施对守信者保障信用优势[7]以及给予其正向激励作用将荡然无存。

2.3 表达不清引起的理解歧义

居家养老和家庭养老并非同一个概念，居家养老是对传统家庭养老模式的补充与更新。居家养老模式下，老年人生活在自己的住所和熟悉的环境中，社区内实行各种服务，包括经过专业培训的服务人员上门为老年人提供购物、清扫、护理等日常的生活照料服务和精神慰藉；也包括在社区创办老年人“全托”、“日托”和“临托”服务中心为老年人提供照料服务。

代谢性高血压在血压升高的同时伴随代谢紊乱，因此其发病机制错综复杂，确切的发病机制至今仍不明确。新近研究表明，胃肠道失调如胃肠激素分泌异常［7］、肠道菌群失调［8-11］和胃肠神经功能失调［12-13］等是代谢性疾病发生的重要因素。胃肠道黏膜内存在数十种内分泌细胞，其分泌的激素统称为胃肠激素。大量研究证实，胃肠激素如胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、食欲刺激素、瘦素、胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）和胃泌素等对血压和糖脂代谢具有一定影响，在代谢性高血压的调节中起着至关重要的作用［14-19］。

2.4 应用措施缺乏可操作性

上海市现有的《办法》在信用评级结果与相关监管措施之间建立了一定的对应关系，但在定性上仍显不足。《办法》中指出，对评价较高的A、B级社会办医疗机构在实施行政许可中，根据实际情况给予优先办理、容缺受理、告知承诺等简化程序等便利服务措施。对于信用评价较低的C、D级社会办医疗机构在实施行政许可中，列为重点审查对象，不适用容缺受理、告知承诺等简化程序。《办法》在激励措施中使用了“根据实际情况”一词，而在惩戒措施中则使用了“可以”一词，而上述词语无疑赋予了信用评级结果在行政许可应用上裁量的扩张。除此之外，现有的对应关系仅仅停留在评级结果和行政许可措施，而未与具体的行政许可项目直接挂钩，使得上述条款在可操作性上大打折扣，在面对众多社会办医行政许可项目时该条款只能陷入望洋兴叹的窘境。在实践应用过程中，由于原有工作惯性驱使，自行“根据实际情况”裁量的结果往往是让上述规定从弹性条款沦为僵尸条款，更有甚者成为仅仅服务于实现行政“差别化”正义的工具，从而损害到相对人利益和公共利益[6]。

2.5 惩戒措施的着眼点过于局限

专注成就专业，作为整体设备的制造企业，国威对设备的每一个零件及原材料的选择都有着非常严格的要求，除小部分零件选择从LG、ORION、NSK等国际知名企业进行采购外，设备零件的80%～90%均由企业自行加工，以保证设备可以良好地运转，精确地执行裁切任务。

3 对策与建议

社会办医疗机构作为社会信用体系中的重要组成部分，其信用监管制度的立法仅仅依赖部门规章、地方性法规以及规范性文件等层级较低的法律法规为主要组成。而事实上，以“黑名单”为代表的惩戒措施仍面临着法律依据不足的困顿局面。《办法》第十三条中规定，将评为D级的医疗机构在行政许可中“列为重点审查对象”，即加大了对相对人在行政许可上的执法关注，而该措施属于对机构违法行为的“增量处罚”[5]。根据《行政处罚法》第二条的规定，行政处罚是通过减损权益或者增加义务的方式予以惩戒的行为。上述行为并不在《行政处罚法》第九条所列出的罚种之内，而增设罚种的立法层级必须为法律或行政法规，就社会办医疗机构信用监管机制现有的立法层级而言，将评级较低医疗机构列为重点审查对象有创设行政处罚种类之嫌。

3.1 健全法律法规，规范体系建设

建立健全信用监管是建设社会信用系统的基本前提，有必要将信用监管的基本法律规范上升至高位阶的法律或行政法规层面[10]。一是保障现有各项惩戒措施适用过程中的合法性地位，为构建以信用监管为核心的社会办医疗机构闭环监管提供更为充足的法律依据，以摆脱立法层级较低带来的尴尬。二是破除信用监管现有立法呈现的“部门化”态势，在构建信用体系建设过程中，通过国家层面立法，明确信用监管基本原则及各部门职责分工，并建立信息联络员机制，确保后续各项政策的有序计划和推进落实。

3.2 完善配套政策，补齐现有短板

在对各项激励措施及惩戒措施的可行性给予充分考量后，通过制定统一严格的配套政策，满足“三个明确”，以补齐现有短板。一是明确《办法》中规定各项激励措施及惩戒措施的具体概念，避免因概念不清引起理解上的歧义；二是明确各级评价结果在不同行政许可项目中所适用的激励及惩戒措施，通过“一网通办”等官方平台对不同评级结果在行政许可中所享有守信激励及失信惩戒措施予以公开；三是明确各项措施的具体操作细则，规范每一项措施的操作流程。通过政府明确的政策引导，进一步发酵法律的可预期性作用，为社会办医疗机构规范执业提供内在动因。

3.3 探索应用创新，优化监管机制

信用监管体系是否行之有效，依赖于激励惩戒措施对市场主体的生产生活影响是否足够大[11]。建议在应用范围上进一步探索。在集团化医疗机构的信用监管评价体系中引入专家打分的评价方式，通过对不同维度的考核评价，在与监管结果赋予不同权重后相加，形成集团化医疗机构信用监管评价结果，并以该评价结果最终作用于集团内所有医疗机构并实施对应的激励或惩戒措施。其次，在应用措施上的进一步探索，如增加剥夺行政许可资质的惩戒措施、实施联合惩戒等。在浦东现有非公开的信用监管相关文件中，对信用评级结果较差的社会办医疗机构拟采用剥夺了其部分行政许可资格的惩戒措施，即对信用评级低的医疗机构在增加医疗机构科目、床位等部分许可项目上采取一票否决制，该措施无疑在“失信惩戒”上发挥着立竿见影的效果。而上述探索的合法性和可行性上仍需进一步研究。

3.4 培育守信理念，构建守信氛围

由于信息不对称，现有信用监管政策在执行的最后一公里上依旧是止步不前。建议从内外两个路径着手，加强宣贯和推广力度。在内部路径上，对社会办医疗机构组织开展信用监管法律及政策专题解读和各项应用措施操作流程等多方位培训，牢固树立社会办医疗机构的守信理念，充分发挥信用监管的边际效用。通过行业协会发挥信用协同创新作用[12]，上海作为自贸区可依托如上海市信用服务行业协会等协会专业能力和统筹能力，进一步完善行业整体服务标准及质量把控，以进一步提升行业自律性。而在外部路径上，通过对群众建立长效、体系化的宣贯工作，加大信用监管工作的宣传力度，助推褒扬守信、惩戒失信的良好信用秩序的构建，以维护市场良性竞争。