免疫三氧血回输治疗脑小血管病患者非痴呆性血管性认知功能障碍的临床疗效

朱琳，刘强

（锦州医科大学附属第三医院 神经内科，辽宁 锦州 121000）

随着世界范围内预期寿命的稳步增长，与年龄相关的脑小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）发病率也在增加，不但易致卒中，且成为认知功能障碍最常见的原因之一，可占血管性痴呆的35%～67%，带来了沉重的社会和经济负担［1-2］。血管性痴呆（vascular dementia,VaD）早期阶段是血管性非痴呆认知功能障碍（vascular cognitive impairment no dementia,VCIND），其认知功能损害程度相对较轻，还未达到痴呆状态，因此在这一阶段行干预治疗是VaD 的最佳防治时机［3-4］。由于目前CSVD 的机制不明，且药物对CSVD-VCIND 的应用及研究较少，且药物单用疗效不佳以及适用的患者人群较为局限，因此，非药物治疗逐渐成为国内外专家的研究方向，国内有研究表明，高压氧治疗具有疗效较好、安全性高、无副作用、无创伤性等优点，在上述治疗方法中优势显著；同时，近几年国内外均有研究显示，炎症和老年相关性CSVD 之间的密切关系提示了炎症相关治疗的潜力［5］。而免疫三氧血回输治疗是一种类似于高压氧的治疗方法，可以增加人体血氧含量，提高大脑组织氧含量，抗线粒体凋亡，从而减轻脑部缺血缺氧症状及脑组织损伤等［6］；相关研究提示，免疫三氧血回输治疗可改善认知功能、降低血脂指标和炎性因子水平［7-12］。本研究旨在探讨，免疫三氧血回输治疗是否可以通过降低 CSVD-VCIND 的血清三酰甘油（triglyceride,TG）、总胆固醇（serum total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）、超敏 C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）并升高高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）水平，改善其受教育年限与简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）、蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）量表评分，即达到改善认知功能的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自2019 年10 月至2021 年10 月就诊于锦州医科大学附属第三医院神经内科的患者，完善头颅MRI 检查并根据《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》筛选出CSVDVCIND 患者247 例，男174 例，女73 例，平均年龄（63.52±6.47）岁，根据是否自愿接受免疫三氧血回输治疗分为治疗组98 例，对照组149 例。

纳入标准：①年龄50～80 岁；②急性起病；③符合《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》［13］中CSVD-VCIND 的诊断标准；④能接受并配合完成各种仪器检査及神经心理学测验；临床相关资料完整，有良好的依从性；⑤患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病；②合并有严重肺心肝肾等全身性疾病；③甲状腺功能亢进症、血小板减少、葡萄糖-6磷酸脱氢酶缺乏症等臭氧治疗禁忌或过敏。

1.2 方法

所有入组患者均按照《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》［13］接受控制血压、血糖、降脂、抗血小板聚集等对症的常规治疗。治疗组加用医用臭氧治疗。本研究采用的是德国赫尔曼公司生产的医用臭氧发生装置，抽取患者肘正中静脉血100 mL 于血袋中，以1∶1 比例注入医用臭氧，轻轻摇匀，使血液充分臭氧化，然后缓慢输回体内，1 次/d，1 疗程为2 周。

疗效评定标准：MMSE 评分越高，认知损害越轻。应用MMSE 评分判定临床疗效：MMSE 评分增加>20%为显效，增加12%～20%为有效，增加<12%为无效［14］。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0 软件进行数据处理。应用Kolmogorov-Smirnov 检验对计量资料数据进行正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）［M（IQR）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；有序分类的计数资料（即等级资料）的组间比较采用独立样本秩和检验。同一组别不同时间点正态分布的计量资料采用重复测量方差分析，莫奇来球形度检验P>0.05 采用主体内效应检验；莫奇来球形度检验P<0.05，采用多变量检验及简单效应分析。不同组别不同时间点的非正态分布的计量资料和有序分类的计数资料采用广义估算方程分析。采用Pearson 相关分析方法分析TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、CRP 水平与MMSE、MoCA 是否具有相关性。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者入院时，年龄、性别、受教育年限、收缩压、舒张压、高血压、高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病、心房颤动、既往卒中或TIA 史、吸烟史、饮酒史；FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP 及MMSE、MoCA 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 分析治疗组与对照组不同时点观察指标

通过重复测量分析，考察时点和治疗方式对247 例患者观察指标的影响，结果如下：①时点主效应：时点可以显著影响两组的TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP、MMSE、MoCA，差异有统计学意义（P<0.05）；②时点和治疗方式的交互效应：TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP、MMSE、MoCA 的时点和治疗方式间均存在显著的交互效应，表示治疗方式可显著影响以上观察指标随时点的变化趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗组和对照组入院时、治疗2 周、12 周随访时观察指标的比较（）

表2 治疗组和对照组入院时、治疗2 周、12 周随访时观察指标的比较（）

注：P1为时点主效应的P 值；P2为治疗方式与时点间交互效应的P 值。1）表示观察指标在不同时点的变化差异有统计学意义，2）表示治疗方式与时点间的交互效应差异有统计学意义。

2.3 分析观察指标不同时点的差异

通过简单效应分析，考察不同治疗方式的观察指标在不同时点的交互效应，结果如下：①与入院时相比较，治疗组和对照组治疗2 周、12 周随访的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均显著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均显著增高，差异有统计学意义（P<0.05）。②与治疗2 周相比较，治疗组与对照组12 周随访的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均显著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均显著增高，差异有统计学意义（P<0.05）。③治疗组与对照组相比，治疗2 周、12 周随访的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均显著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均显著增高，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 分析治疗组与对照组不同时点疗效

治疗2 周、12 周随访，治疗组疗效均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 治疗2 周、12 周随访的治疗组与对照组疗效比较［n(%)］

通过疗效等级的重复测量分析，考察时点和治疗方式对247 例患者疗效的影响，结果如下：①时点主效应。时点可以显著影响疗效，治疗2 周的疗效显著低于12 周随访，=0.40，即治疗2 周的疗效等级是12 周随访的40%，差异有统计学意义（P<0.05）；②治疗方式主效应。治疗方式可以显著影响疗效，对照组的疗效显著低于治疗组，=0.37，即对照组的疗效等级是治疗组的37%，差异有统计学意义（P<0.05）；③时点和治疗方式的交互效应。疗效的时点和治疗方式间存在显著的交互效应，表示治疗方式可显著影响疗效随时点的变化趋势，结果显示治疗组治疗2 周、对照组12 周随访及治疗2 周的疗效均显著低于治疗组12 周随访，OR依次为0.30、0.29、0.13，即分别是治疗组12 周随访的30%、29%、13%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4、表5。

表4 疗效等级重复测量：时点与治疗方式的主效应

表5 疗效等级重复测量：时点与治疗方式的交互效应

2.5 TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP与MMSE、MoCA 评分的相关性分析

TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平与MMSE 评分呈显著负相关，相关系数r依次为-0.965、-0.971、-0.985、-0.960、-0.992；HDL-C与MMSE 评分呈显著正相关，相关系数r=0.964。

TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平与MoCA评分呈显著负相关，相关系数r依次为-0.982、-0.982、-0.985、-0.967、-0.988；HDL-C 与MoCA 评分呈显著正相关，相关系数r=0.970。

3 讨论

CSVD 出现认知功能障碍的发病机制目前尚不明确，国内外存在较大争议。现阶段研究认为脑血管内皮细胞功能障碍、血脑屏障破坏、低灌注损伤、炎症以及遗传是CSVD 的主要发病机制，且以上因素常同时出现，共同导致CSVD 的发生发展［15-17］。多项研究表明，CSVD 所致的认知功能障碍中，炎症及血脂的作用及相互作用是至关重要的一环［16-17］。炎症与年龄相关性CSVD 发展的关系值得我们关注，且有研究推测炎症是未来治疗干预的一个潜在靶点，以延迟或预防年龄相关性CSVD 的进展［5］。本研究对CSVD-VCIND 患者进行免疫三氧血回输治疗干预，同时测定患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP 含量，并进行MMSE、MoCA 评分，进而探讨免疫三氧血回输治疗CSVD-VCIND 的疗效及潜在的作用机制。本研究得出治疗2 周、12 周随访时与入院时相比，治疗组与对照组TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP均显著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均显著增高；治疗2 周、12 周随访时，治疗组的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 较对照组显著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 较对照组显著增高。国内已有研究证明，与单纯药物治疗相比，辅以免疫三氧血回输治疗，对于脑卒中后轻度认知障碍的患者来说，更具有治疗疗效，是卒中后轻度认知障碍的有效治疗方法［18］。吕范杰等［19］研究显示，免疫三氧血回输治疗对脑梗死患者的血脂有积极的治疗作用。以上研究结果均支持本次研究得出的结论。

本研究通过相关性分析得出，TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平与MMSE、MoCA 评分呈显著负相关；HDL-C 与MMSE、MoCA 评分呈显著正相关。目前，已有研究得出，高压氧联合叶酸治疗老年CSVD 患者较单独应用叶酸治疗能显著改善患者的认知功能和Hcy 水平，且高压氧治疗与免疫三氧血回输治疗具有很多类似功效［20］。相关研究表明，免疫三氧血回输治疗可能通过降低患者hs-CRP 水平，改善炎症反应对血管内皮的损伤，从而缓解早期卒中后抑郁的症状。张培华等［21］研究表明血管性认知功能障碍与患者血脂水平存在一定的相关性，且TC、HDL-C、LDL-C 水平与病情严重程度关系较大。因此，本研究得到了很多研究证据的支持，进一步证明免疫三氧血回输臭氧治疗较常规治疗可明显降低CSVDVCIND 患者血清TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP水平，提高HDL-C 含量，进而更进一步降低血管性炎症及系统性炎症因子水平、改善高血脂这一应激条件，减轻氧化应激，进而提高MMSE、MoCA 评分，改善CSVD-VCIND 的认知损害。但张培华等［21］研究表明血管性认知功能障碍与患者TC、HDL-C、LDL-C 水平与病情严重程度关系较大，以上结论与本研究的结果有所不同，分析原因可能为各血脂指标水平在疾病发生、发展的不同阶段，作用、表现有所差异，而VCIND 的体脂量与TG 水平成正相关，这与BANACH 等［22］在高密度脂蛋白、低密度脂蛋白与VCI 的相对危险关系的研究结果类似。

同时，治疗2 周、12 周随访时，治疗组疗效均显著高于对照组。另外，与治疗2 周相比，12 周随访时的治疗组TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 显著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 显著增高。在疗效分析中，治疗组治疗2 周、对照组12 周随访时及治疗2 周的疗效均显著低于治疗组12 周随访时。此项结果证明，免疫三氧血回输治疗较常规治疗对认知功能障碍可能有着长期明显的预防、改善与治疗作用。

在本研究中，免疫三氧血回输治疗不仅安全性高、无明显不良反应，而且操作简单、成本较低，且免疫三氧血回输治疗较常规治疗途径更多。可以通过降低Hcy、CRP 这种炎症因子的水平减轻内皮细胞、血脑屏障的损害以及BBB 渗漏，保护免疫系统，阻止恶行循环的形成［23］；改善微血管阻塞和脑灌注［24］，预防、延缓或治愈中枢系统炎症所致的相关脑功能障碍［25］；同时，降低血脂指标不但可以通过减少应激条件进一步保护内皮细胞通透性和屏障功能，还可通过减轻氧化应激和自噬缺陷等过程纠正Aβ 清除异常，减慢CAA进展，因此对CSVD-VCIND 患者较常规治疗改善认知功能的作用更显著［17，26］。

臭氧（O3）除了是具有抗氧化/抗凋亡和促自噬特性的天然生物活性分子外，还能激活免疫、抗炎信号、蛋白酶体，释放生长因子、改善血液循环，并具有抗菌活性，对肠道菌群有潜在影响。研究表明，O3和其他抗氧化剂（多酚、蘑菇）涉及相同的转录因子核因子（红细胞源2）样2（Nrf2）机制，且提出了如果可以，在可能发展为更严重的神经退行性病理之前—即在衰老衰退的早期阶段应用臭氧治疗进行干预，这一临床研究的可实施性为预防衰老和神经退行性疾病（NDs）提供了新的证据［27］，进而这些组合可以直接或间接地调节影响认知和神经退行性领域［6］。

但本研究还存在很多的问题及局限性值得进一步探讨：①采取的样本数量有限，愿意接受医用臭氧治疗的样本人群较为固定，存在一定的选择偏倚，下一步需扩大样本量；②对研究对象的随访时间较短，接下来的研究应延长随访时间；研究为达到最佳治疗疗效，使用的最佳频次、每次所需最短治疗时间以及最合适的治疗频率，以及联合药物是否会进一步缓解认知功能障碍。③只初步探讨了医用臭氧治疗CSVD-VCIND 患者的疗效及可能机制，由于CSVD-VCIND 是多种机制共同作用，故其潜在的其他机制、甚至于分子机制需进一步深入研究。