肩胛骨骨折手术中腋缘纯间隙入路与Judet入路对肩功能影响的差异性分析

朱家旭

（钟祥市中医院，湖北 荆门 431900）

肩胛骨的位置比较特殊，又被肌肉所包裹，因此临床发生肩胛骨骨折的患者数量不多，其致伤原因主要是交通事故、建筑工程事故等[1]。临床治疗肩胛骨骨折的方法主要是手术。使用手术可以将骨折部位复原，并借助内固定器械将骨折固定，从而促进骨的愈合，恢复肩胛骨的功能[2]。但传统治疗肩胛骨骨折的Judet 入路手术过程中所做的手术切口通常较大，术后不容易快速愈合，导致术后肩关节功能锻炼的时间较长，肩关节功能的恢复较差[3]。为减小手术伤害，临床尝试使用腋缘纯间隙入路手术治疗肩胛骨骨折，并取得显著效果[4]。本文主要是对肩胛骨骨折手术中腋缘纯间隙入路与Judet入路对肩功能影响的差异性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究对象为2020 年3 月—2021 年12 月收入我院治疗的肩胛骨骨折患者，筛选后获得患者80 例。纳入标准：1）根据临床症状及影像学检查确诊肩胛骨骨折。2）意识清楚。3）临床资料完整。4）治疗配合度良好。5）知晓本研究内容。排除标准：1）存在认知障碍。2）存在精神疾病。3）手术耐受性差。4）存在心脑血管严重疾病。5）存在肝肾功能不全。6）存在凝血功能不全。7）存在疾病引起的病理性骨折。8）存在严重复合性损伤。将其随机平均分入对照组和观察组。观察组中男性21 例，本组内占比52.50%；女性19 例，本组内占比47.50%；最大年龄66 岁，最小年龄32 岁，年龄平均值（47.23±5.12）岁；病程最长7d，病程最短2d，病程平均值（4.52±1.21）d；其中肩胛体骨折14例，本组内占比35.00% ；肩胛颈骨折10 例，本组内占比25.00%；肩胛盂骨折9 例，本组内占比22.50%；肩胛冈骨折7 例，本组内占比17.50% ；其中因交通事故发病的15 例，本组内占比37.50%；被重物砸伤的14 例，本组内占比35.00% ；因从高处坠落发病的6 例，本组内占比15.00% ；因受到暴力打击发病的5 例，本组内占比12.50%。对照组中男性22 例，本组内占比55.00% ；女性18 例，本组内占比45.00%；最大年龄67 岁，最小年龄30 岁，年龄平均值（47.20±5.32）岁；病程最长7d，病程最短2d，病程平均值（4.49±1.20）d ；其中肩胛体骨折13 例，本组内占比32.50%；肩胛颈骨折10 例，本组内占比25.00% ；肩胛盂骨折10 例，本组内占比25.00% ；肩胛冈骨折7 例，本组内占比17.50% ；其中因交通事故发病的16 例，本组内占比40.00%；被重物砸伤的13 例，本组内占比32.50%；因从高处坠落发病的6 例，本组内占比15.00%；因受到暴力打击发病的5 例，本组内占比12.50%。两组的以上资料相比，P＞0.05。

1.2 方法

使用X 线或CT 扫描患者的患侧肩部，确定骨折类型。对患侧的上肢和肩部进行制动，对症治疗合并疾病。在生命体征稳定后实施手术。对照组实施Judet 入路钢板内固定手术：在全身麻醉下开展手术，手术过程中患者取漂浮健侧俯卧位，患侧上臂略外展、上举，并在腋下放置腋垫，以便暴露患侧肩后方。手术切口从肩峰后缘开始，到肩胛骨内上方，然后从肩胛骨内侧缘延伸到肩胛下角，呈“L”形。向外上方牵开三角肌，切断部分三角肌后束，将冈下肌和小圆肌暴露出来。分离冈下肌和小圆肌之间的间隙，将肩胛体、肩胛颈、关节囊等暴露出来。将骨折部位对合，并使用钢板和螺钉固定。清理术区后，关闭切口。观察组实施腋缘纯间隙入路钢板内固定手术：在全身麻醉下开展手术，手术过程中患者取漂浮健侧俯卧位，患侧上臂略外展、上举，并在腋下放置腋垫，以便暴露患侧肩后方。常规消毒、铺手术巾。手术切口从肩峰下方开始，沿着肩胛骨外侧，到肩胛下角，总长度约为10cm，呈弧形。分离三角肌下缘的筋膜，游离三角肌后束，并轻轻将三角肌向前上方牵拉。分离冈下肌和小圆肌的间隙，从此间隙显露肩胛骨腋缘至肩胛骨颈盂部，从而将肩胛体、肩胛颈、关节囊等暴露出来。术中注意保护肩甲上神经，对肩甲上动脉和旋肩胛动脉的交通支进行结扎。将骨折部位对合，并使用钢板和螺钉固定。清理术区后，关闭切口。

1.3 观察指标

1）观察两组的临床手术指标。临床手术指标包括手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间。2）观察两组的Constant-Murley 肩关节功能评分量表（CMS）评分。评分内容包括：日常生活活动及手位，20 分；肌力，25 分；肩关节活动度，40 分；疼痛，15 分。评分越高，表示肩关节功能越好。3）术后3 个月判定两组肩关节功能改善效果。改善效果分为优、良、中、差四个等级。根据Neer 肩关节功能评分表对患者的肩关节功能进行评分。评分内容包括疼痛、肩关节功能、运动范围、解剖部位，满分分别为35 分、30 分、25 分、10 分。评分越高功能越好。然后根据评分结果制定判定标准，具体的判定标准包括：90 分及以上为优，80 ～89 分为良，71 ～79 分为中，70 分及以下为差。统计两组肩关节功能改善的优良率和有效率。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。有效率=（优例数+良例数+中例数）/总例数×100%。4）观察两组术后并发症的发生情况。术后并发症一般包括切口感染、关节炎、神经损伤、活动障碍、肩周疼痛、异位骨化等。

1.4 统计学分析

用SPSS25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在临床手术指标方面的观察结果

两组在手术时间方面相比，观察组更短，对比有差异，P＜0.05。两组在术中出血量方面相比，观察组更少，对比有差异，P＜0.05。两组在切口长度方面相比，观察组更短，对比有差异，P＜0.05。两组在切口愈合时间方面相比，观察组更短，对比有差异，P＜0.05。详见表1。

表1 两组在临床手术指标方面的观察结果（± s）

表1 两组在临床手术指标方面的观察结果（± s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm） 切口愈合时间（月）对照组（n=40） 132.05±11.12 502.32±32.23 17.05±1.51 3.25±0.27观察组（n=40） 107.33±9.23 435.25±30.11 10.59±0.98 2.77±0.25 t 值 10.818 9.617 22.696 8.250 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组CMS 评分中各项评分的结果

两组在CMS 评分中的日常生活活动及手位评分方面、肌力评分方面、疼痛评分方面相比，观察组更高，对比有差异，P＜0.05。两组在CMS 评分中的肩关节活动度评分方面相比，观察组更高，但对比无差异，P＞0.05。详见表2。

表2 两组CMS 评分中各项评分的结果（分，± s）

表2 两组CMS 评分中各项评分的结果（分，± s）

组别 日常生活活动及手位 肌力 肩关节活动度 疼痛对照组（n=40） 14.25±1.28 19.37±1.56 31.83±2.98 10.76±0.79观察组（n=40） 16.90±1.51 23.07±1.71 32.21±2.93 11.13±0.73 t 值 -8.467 -10.11 -0.575 -2.176 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.567 0.033

2.3 两组肩关节功能改善效果的判定结果

两组在肩关节功能改善效果的优良率方面相比，观察组更高，对比有差异，P＜0.05。两组在肩关节功能改善效果的有效率方面相比，观察组更高，但对比无差异，P＞0.05。详见表3。

表3 两组肩关节功能改善效果的判定结果[例（%）]

2.4 两组术后并发症的观察结果

两组在术后切口感染的发生率方面、神经损伤的发生率方面、活动障碍的发生率方面相比，观察组均更低，但对比无差异，P＞0.05。两组在术后关节炎的发生率方面相比，两组相同，P＞0.05。两组在术后并发症的总发生率方面相比，观察组更低，对比有差异，P＜0.05。详见表4。

表4 两组术后并发症的观察结果[例（%）]

3 讨论

骨折是指骨的完整性和连续性中断，临床致伤原因主要是暴力打击，严重的骨折甚至可能导致休克，危及患者的生命安全[5]。肩胛骨是三角形的扁骨，其位置在胸廓后外面。临床上关于肩胛骨骨折的报道和关注度均较少。这是因为，肩胛骨被丰富的组织所覆盖，不容易发生骨折[6]。据统计，肩胛骨骨折在肩部骨折中的占比为3%～5%，而在全身骨折中的占比仅为0.2%～1%[7]。肩胛骨骨折患者的临床症状为骨折部位疼痛、肿胀、肩关节活动受限、骨摩擦音等，疼痛的症状可随着呼吸时对肌肉的牵拉而加重[8]。肩胛骨骨折发生后，由于患者上臂会受重力的影响而向下牵拉骨折部位，可使骨折的肩胛骨外侧部位发生旋转，引发骨折后成角移位，加重病情[9-10]。

临床在治疗肩胛骨骨折时，可使用保守疗法和手术疗法。但对于较为复杂的肩胛骨骨折，保守治疗通常很难获得良好的效果，尤其是肩胛颈、肩胛盂骨折患者，若治疗不当，容易导致关节面塌陷、移位，使关节的形态发生改变，从而对肩关节的正常功能造成影响[11]。目前临床治疗肩胛骨骨折的常规手术为Judet 入路钢板内固定术。进行Judet 入路手术治疗时，能将术区组织比较良好地暴露出来，临床医生在进行手术操作时，视野比较清晰，但也因此而存在创伤大、术后疼痛程度重、临床康复速度慢等缺点[12-13]。腋缘纯间隙入路手术是在Judet 入路手术的基础上改良而来的一种手术方法，术中在保证充分暴露肩胛骨后部的基础上，不通过肩胛骨的基底部入路，可避免对肩胛骨上的血管和神经造成损伤，减少对肌肉和韧带造成的损伤[14-15]。

本研究中，对照组实施Judet 入路钢板内固定手术，观察组实施腋缘纯间隙入路钢板内固定手术。结果两组在手术时间、术中出血量、切口长度、切口愈合时间、CMS 的日常生活活动及手位评分、CMS 的肌力评分、CMS 的疼痛评分、术后并发症的总发生率、肩关节功能改善效果的优良率方面相比，观察组均获得了更好的效果，组间对比有差异，P＜0.05。由此可见，肩胛骨骨折手术治疗中腋缘纯间隙入路与Judet 入路对患者术后肩功能的影响存在一定的差异性，腋缘纯间隙入路手术时间短，出血量少，术后并发症发生率低，肩关节功能得到的改善更明显，且日常生活活动能力、肌力、疼痛症状缓解程度更好。