Picco中的心肌收缩力参数评估AMI合并心源性休克患者心功能及预后的临床研究
2022-12-02方永有刘建平于海龙
方永有,刘 莉,刘建平,于海龙,刘 凌
(惠州市第三人民医院1.心血管内科2. 心脏检测室,广东 惠州 516000)
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是临床上常见的急重病,AMI 常伴多种并发症,其中心源性休克(cardiogenic shock,CS)是AMI 最严重的并发症,多发生在陈旧性心肌梗死、高龄、肺部感染患者中[1]。AMI 合并CS 患者需要应用升压药物保障各重要器官灌注压,同时又需要积极预防急性心力衰竭,借助可靠的监测手段,合理评估患者血流动力学,这在指导临床治疗中具有重要意义。脉搏指示连续心输出量(pulse index continu-ous cardiac output,PICCO)是一种先进的血流动力学监测手段,其原理为结合经肺热稀释与动脉轮廓分析法,能得到心功能指数(Cardiac index,CI)、血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)、心输出量(cardiac output,CO)等参数,指导医生临床治疗[2]。目前,PICCO 在指导严重创伤失血性休克、严重烧伤休克患者体液复苏、脓毒症休克等疾病的治疗中具有重要的价值[3-5]。为研究PICCO 在指导AMI 合并CS 患者治疗,及评估患者预后中的价值,我院开展如下研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象
将我院2020 年1 月至2021 年10 月期间收治的60例AMI 合并CS 患者纳为研究对象。纳入标准:1)患者均符合急性心肌梗死相关诊断标准[6];临床上有典型心绞痛,且疼痛持续时间超过30 min ;体表心电图导联相邻2 个或以上导联ST 段抬高≥0.1 mV ;心肌损伤标记物升高2 倍以上。2)急诊PCI 开通犯罪血管。3)收 缩 压(systolic blood pressure,SBP) <90 mmHg 或需要升压药物维持收缩压,且患者出现神志模糊、少尿、肺水肿导尿管CS 相关临床表现。排除标准:排除病毒性心肌炎者,慢性心力衰竭或其他重大先天性心脏病引起心源性休克者,合并恶性肿瘤者、多器官功能障碍综合征者。分组方法:根据患者是否行PICCO监测,将其分为PICCO 组与对照组,其中PICCO 组共42 例,其中男26 例,女16 例,年龄35 ~78 岁,平 均 年 龄(56.69±11.63) 岁, 入 院 时APACHE Ⅱ评 分(14.95±3.25) 分, 平 均 动 脉 压(mean arterial pressure,MAP)(72.14±9.43)mmHg,外 周 血 肌 钙 蛋白I(cardiac troponini I,cTnI)(73.54±13.65)ng/mL,脑利钠肽前体(pro-brain natriuretic peptide,proBNP)(12336.54±4569.11)pg/mL。对照组共18 例,其中男12 例,女6 例,年龄35 ~75 岁,平均年龄(58.03±10.03)岁,入院时APACHE Ⅱ评分(15.41±3.33)分,平均MAP(74.21±10.02)mmHg,外周血cTnI(75.63±12.22)ng/mL,Pro-BNP(11983.34±4637.17)pg/mL。两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法
1)常规治疗:患者入院后,送入冠心病监护室(CCU),监测其呼吸、血氧饱和度、心率、心电图等,给予止痛药止痛、抗血小板凝聚及抗凝治疗、消除心律失常,待患者病情稍稳定后,应用小剂量β 受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等二级预防药物。2)抗休克治疗:PICCO 组患者诊断为CS 后立即给予PICCO 置管监测,并在PICCO 监测参数指导下进行体液复苏、强心、改善循环及利尿治疗。对照组患者被诊断为CS 后,医生根据患者血压、心率、中心静脉压等生理参数进行用药。3)PICCO 置管:患者取仰卧位,膝关节微屈,将髂前上棘与耻骨结节连线中点内段交接点下方3 cm 与股动脉搏动点定位为穿刺点,2% 利多卡因局麻后进针,一边进针一边回抽针筒,在针管内形成负压,回抽见动脉血后,将导丝沿穿刺针送入并退出穿刺针。将导管引入股动脉后退出导丝,回血通畅后给予肝素盐水封管,再次消毒后使用无菌敷贴覆盖。穿刺置管结束后连接动脉测压管与温度探测接头,将锁骨下静脉穿刺置管连接温度探测接头,进行PICCO监测。
1.3 观察指标
1)比较PICCO 组与对照组入住CCU 时间、机械通气时间、肺水肿率及28 d 死亡率。2)比较PICCO 组中28 d 死亡者与存活者监测相关参数,包括心功能指数(CL)、全心舒张末期容积(GEDVI)、血管外肺水(EVLWI)、系统血管阻力(SVRI)及全心射血分数(GEF)。绘制受试者工作曲线(ROC),分析PICCO 监测参数在评估AMI 合并CS 患者心功能及预后中的价值。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
PICCO 组入住CCU 时间、机械通气时间均显著短于对照组(P<0.05),其28 d 内死亡率显著低于对照组(P<0.05),两组肺水肿率无显著性差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组治疗效果比较
2.2 PICCO 组28d 死亡者与存活者PICCO 监测参数比较
PICCO 组中死亡者及存活者在治疗24 h 后,CL及GEF 水 平 较 其PICCO 即 刻 显 著 上 升(P<0.05),而EVLWI、SVRI 水平均较其PICCO 即刻显著下降(P<0.05),两组治疗后GEDVI 水平与其PICCO 即刻无显著性差异(P>0.05);此外,治疗24 h 后,存活者CL及GEF 水 平 显 著 高 于 死 亡 者(P<0.05),EVLWI、SVRI 水平显著低于死亡者(P<0.05)。见表2。
表2 PICCO 组28 d 死亡者与存活者PICCO 监测参数比较(± s )
表2 PICCO 组28 d 死亡者与存活者PICCO 监测参数比较(± s )
注:与同组PICCO 即刻比较,*P <0.05。
组别 时间 CL[L/(kg·m2)] GEDVI(mL/m2) EVLWI(mg/Lg) SVRI(dny·s·cm-5·m2)GEF(%)死亡者 PICCO 即时 2.31±0.65 783.66±102.47 11.03±2.22 2363.69±175.54 15.41±2.47(n=9) 治疗24 h 后 2.76±0.56* 791.65±113.02 8.63±1.36* 2203.36±156.69* 18.06±2.54*存活者 PICCO 即时 2.29±0.46 781.06±116.52 11.18±2.41 2378.95±195.54 15.79±2.38(n=33) 治疗24 h 后 3.46±0.74* 786.36±126.14 6.87±1.54* 2046.69±173.54* 22.17±3.21*两组治疗24 h 后比较t 值 2.630 0.114 3.108 2.446 3.540 P 值 0.012 0.910 0.004 0.019 0.000
2.3 PICCO 相关参数在预测AMI 合并CS 患者预后中的价值分析
两组治疗24 h 后,PICCO 相关参数GEDVI、SVRI及GEF 在预测患者28 d 死亡中的应用价值较高,其AUC 均>0.75,CL 及LVLWI 在预测患者28 d 死亡中的应用价值一般。见表3、图1。
表3 PICCO 相关参数在预测AMI 合并CS 患者预后中的价值分析
图1 PICCO 相关参数在预测AMI 合并CS 患者预后中的价值分析
3 讨论
AMI 合并CS 患者梗死心肌面积大,其血流动力学发生了大幅度改变,受损心肌周围组织及冠脉得不到有效灌注,后期死亡率极高。
既往常使用Swan-Ganz 漂浮导管进行血流动力学监测,Swan-Ganz 漂浮导管需将肺动脉导管通过上腔静脉置入右心,再到肺动脉与肺小动脉,是一种有创性监测;此外,该监测方法价格高昂,并可能诱导心脏瓣膜关闭不全、肺动脉栓塞及感染等严重并发症[7-8]。随着医疗技术的不断提高,PICCO 的问世逐渐取代了SwanGanz 漂浮导管。PICCO 监测系统创伤小、可留置时间长、并发症相对较少,能连续监测患者CI、SVR、GEDV 等血流动力学参数[9]。
本研究将我院2020 年1 月至2021 年10 月期间收治的60 例AMI 合并CS 患者纳为研究对象,根据患者是否行PICCO 监测将其分为PICCO 组与对照组,PICCO组在PICCO 监测下进行抗休克治疗,而对照组主要由医生根据心率、血压、中心静脉压等生理参数进行抗休克治疗。治疗24 h 后,结果显示PICCO 组入住CCU 时间、机械通气时间均显著短于对照组,其28 d 内死亡率显著高于对照组。提示在PICCO 监测指导下用药,进行抗休克治疗具有更好的疗效,这与PICCO 能得到客观的监测数据,指导临床精确用药,避免过度用药,有效改善患者预后有关。
本文PICCO 组中42 例AMI 合并CS 患者中共9 例在28 d 内死亡,比较死亡者与存活者PICCO 即刻与24 h 后监测相关参数发现, PICCO 组中死亡者及存活者在治疗24 h 后,CL 及GEF 水平较其PICCO 即刻显著上升,而EVLWI、SVRI 水平均较其PICCO 即刻显著下降;此外,治疗24 h 后,存活者CL 及GEF 水平显著高于死亡者,EVLWI、SVRI 水平显著低于死亡者。以上结果说明PICCO 监测相关参数在预测患者预后中可能也具有一定的效能。绘制ROC 曲线发现,PICCO 相关参数GEDVI、SVRI 及GEF 在预测患者28 d 死亡中的应用价值较高,其AUC 均>0.75,CL 及LVLWI 在预测患者28 d 死亡中的应用价值一般。
综上所述,PICCO 具有操作简单可重复性强,安全性高等优势,能全面反映AMI 合并CS 患者血流动力学,能为临床体液管理提供可靠参考,并在预测患者预后中也具有一定的效能。