维持性血液透析患者透析中血糖仪床旁全血血糖检测法准确度研究

赵诗宇，章海芬，赖岚书慧，方妮娜，刘 倩

维持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 患者透析中低血糖的发生率10%～12%，糖尿病肾病患者更是高达80%，严重影响透析质量和患者安全[1～3]。因此，在血液透析过程中患者的血糖监测越来越受到重视，如何快速、准确地通过血糖检测来识别患者低血糖至关重要。目前MHD 患者的血糖检测方法分为以下两种：第一种为实验室生化分析仪血糖检测，是目前血糖检测方法中最传统且较准确的方法[3，4]。但该方法采血量多、测定时间较长、成本相对较高[5～7]，故而不适宜作为临床实时床旁血糖监测的主要手段。另一种为指尖毛细血管血加便携式血糖仪检测，是目前临床上常用的血糖检测方法，因其采血量少、读数快、体积小、操作简便及经济等优点，可以弥补生化检测的不足。但已有研究[5～9]发现，应用指尖毛细血管采血检测血糖存在一些局限性，采血部位局部循环差，如休克、重度低血压、重度脱水或水肿等，这些在透析患者中经常发生，影响着检测结果的准确度。并且由于指尖拥有较为密集的神经末梢，常规采血穿刺会给患者带来疼痛感，以及过于频繁的监测会让患者焦虑，导致患者的依从性变差[9～11]。基于以上临床问题，考虑到血液透析患者透析中体外循环且管路上有采样点，为减轻患者疼痛、提高患者血糖监测依从性，笔者所在单位尝试从管路采样点采样，应用血糖仪检测透析中全血血糖水平，参考2015年版《中国血糖监测临床应用指南》[9]应用实验室生化血糖检测结果作为“金标准”，检验血糖仪测量结果的准确度，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年6月至2020年2月于上海交通大学医学院附属仁济医院维持性血液透析患者120 例，其中男性60 例，女性60 例；年龄20～86 岁，平均年龄62.23 岁（标准差13.14 岁）。120 例中原发病为糖尿病肾病28 例，原发病为非糖尿病肾病92 例；无降血糖治疗96 例，口服降糖药10 例，注射胰岛素14例；自体动静脉内瘘107 例，移植物动静脉内瘘10 例，带隧道带涤纶套导管3 例。

选择标准：接受MHD 治疗3 个月以上，每周规律透析；年龄18 岁以上，意识清晰，能理解调查的内容；接受空腹血糖实验室生化检测的患者；患者均知情同意加入此研究。

排除标准：有重大疾病或合并症；诊断有严重心脏疾病（心脏起搏器）、肿瘤、认知障碍、精神类疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 样本收集

仪器设备：便携式血糖仪为罗氏血糖仪（Accu-Chek Performa）和配套试纸。全自动生化分析仪：实验室生化血糖检测仪器（型号GLAMOUR-1800）。

同一采血护士在MHD 患者上机完成3 min 内，在其体外循环血透管路的采血点进行血样采集（此采样点在透析器前并不会对样本产生影响），并且运用透析中采血的慢泵技术，首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100 mL/min，15～30 s 后从动脉端抽取血标本。先采集实验室的生化标本3 mL，然后在同一采样点用1 mL 注射器采集0.5 mL 血样，即刻行血糖仪床旁全血血糖检测（保证两样本在同一时间段内，前后不超过1 min）。在采集标本结束之后，专人将实验室生化标本统一快速送到实验室。

1.2.2 数据分析

将血糖仪的结果作为X 轴的参比方法，实验室生化检验的结果作为Y 轴评估方法，然后将两结果作为数据作线性分析。两种检验方法所获得的血糖值验证其是否呈现正态分布并进行相关性分析，正态分布则采用Pearson 相关系数，非正态分布则采用Spearman 相关性分析，取值-1～1，绝对值越大，说明相关性越强。

一致性分析运用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC），ICC 取值为0～1，ICC<0.2 则说明一致性程度较差；0.2～0.4 说明一致性程度一般；0.4～0.6 说明一致性程度中等；0.6～0.8 说明一致性程度较强；0.8～1.0 说明一致性程度很强。

1.3 统计学方法

采用Excel 建立数据库，患者资料都经过双人录入并仔细核对，将数据转入SPSS 23.0 统计软件进行分析。一般资料中分类资料使用例数（百分比）描述，计量资料以均数± 标准差描述；采用血糖仪床旁全血血糖检测法和实验室生化血浆血糖检测法测得的血糖值，检验其Spearman 相关性和ICC 一致性。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种血糖检测结果的相关性比较

血糖仪床旁全血血糖检测值为（6.265±2.597）mmol/L，实验室生化血浆血糖检测值为（5.755±2.361）mmol/L。两组血糖值均呈偏态分布，采用Spearman 相关性分析，相关系数r = 0.881（P < 0.01)，呈现高度相关（图1）。

2.2 两种血糖检测结果的一致性比较

两组血糖检测值结果ICC 值为0.945（95%可信区间0.798～0.976，F=55.770，P<0.01），表示两组之间一致性很强。

2.3 不同因素下两种检测方法血糖值的相关性和一致性比较

不同原发病、有无降糖治疗、不同血管通路类型分组，发现两种血糖检测方法所获值的相关性和一致性均较高。见表1。

表1 不同因素下两种血糖检测方法测得血糖值的相关性和一致性比较Tab.1 Correlation and consistency comparison of blood glucose values in different factors between 2 blood glucose detection methods

3 讨论

目前认为10%～12%的血液透析患者会发生透析中低血糖[3]。MHD 患者存在出现低血糖状况较多的影响因素，在透析过程中MHD 患者的血糖水平会呈现进行性下降，严重威胁患者的生命安全[12，13]。因此，透析中检测MHD 患者的血糖非常有必要，需对检测方法、时间等建立规范，以积极有效降低透析中低血糖的发生。

笔者研究结果显示血糖仪床旁全血血糖检测值为（6.265±2.597）mmol/L，实验室生化血浆血糖检测值为（5.755±2.361）mmol/L，两者之间存在少许差别。两种仪器检测血糖的原理不尽相同，葡萄糖氧化酶法是经典的实验室测量血糖的方法，有着严格的室内质量控制，结果准确性较好；血糖仪受外界干扰因素较多，结果重复性差，由于其检测时限短，其检测结果仅作临床参考。Landt M[14]研究指出，标本一经采集，糖酵解代谢运动便会开始，在8 h 内血葡萄糖浓度会下降至38%。送实验室的血标本通常需要运送、等待检验等环节，这时葡萄糖浓度会有少许下降，但是总送检时间（119.48 min±29.30 min）不超过8 h。故两组测定值存在少许差别是合理的。笔者研究对两种血糖检测方法的所测值做了相关性分析，发现相关系数r=0.881，有显著统计学意义（P<0.01）。说明血糖仪床旁全血血糖检测值与实验室生化血浆血糖检测值之间具有良好的相关性，可以较为准确地反映受检者的血糖水平。

在笔者研究结果中，两种检测方法所获血糖值的一致性分析ICC 值为0.945 （P ＜0.01）。在Bland JM等[15]研究中明确指出，不可以单纯以相关分析结果来判定两种检测方法的一致性，方法学的错误会直接影响结果的可靠性，这是此类研究的硬伤。此外，ICC[16]是用来评价和衡量观察者之间信度和复测信度的信度系数的指标之一。必须同时结合相关性和一致性检验，才能对两种检测方法之间是否可进行互相替换来进行客观评估。笔者研究的临床意义在于，对血糖仪床旁全血血糖检测值和实验室生化血浆血糖检测值，在相关性分析基础上加了一致性分析，最终发现血糖仪床旁全血血糖检测法可以获得可信度较高的血糖值，有利于准确判断患者的血糖临界或高低状况。

笔者对不同原发病、有无降糖治疗、不同血管通路类型分组，分析两种血糖检测方法所获值的相关性和一致性，其r 值和ICC 值皆趋向于1 且有统计学意义，说明不同因素下两种血糖检测方法所获血糖值相关性和一致性均高。从而得出结论，患者不同原发病、有无降糖治疗、不同血管通路类型并不会对血糖仪床旁全血血糖检测值的结果产生影响。

综上，血糖仪床旁全血血糖检测值与实验室生化血浆血糖检测值之间具有良好的相关性，可以较为准确地反映患者的血糖水平。但运用血糖仪床旁全血血糖检测法也需要规范和质量控制，在进行床旁血糖检测过程中，护士必须操作规范以减少误差，比如每日校准血糖仪，避免氯化钠溶液和肝素对血糖值的影响，透析中采集血样使用慢泵技术等，同时护士也可定期同时进行实验室生化血糖值的检测，通过两种检测方法的对比，以便为临床提供更为准确的血糖检验结果。总之，通过笔者研究数据显示血糖仪床旁全血血糖检测值与实验室生化血浆血糖检测值相关性好，可以采纳应用于常规透析中血糖检测，但也需注意床旁检测中的质量控制和规范。