完全血运重建对急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者预后影响的Meta分析

闫奎坡，张剑剑，郭雨晴

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，是导致死亡和致残的主要原因。其早期治疗可有效挽救大面积心肌，治疗的关键是缩短心肌总缺血时间，尽快实现有效的心肌再灌注[1]。针对STEMI患者，直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗STEMI患者的再灌注策略已成首选方案[2-4]。同时有研究发现，约50%的STEMI患者同时合并多支血管病变(multivessel disease，MVD),而MVD与单支血管病变相比明显增加STEMI患者PCI术中风险和术后短期死亡风险，是STEMI患者预后不良的因素之一[5-7]。虽然优先选择PCI术治疗STEMI患者已达成共识，但目前针对合并多支血管病变的STEMI患者的介入策略存在争议。有大量研究表明，采取完全血运重建治疗可以改善血流动力学稳定的STEMI合并多支血管病变患者预后，减少术后不良事件[8-9]，而且根据欧洲心脏病学会的最新指导方针，对非罪犯血管直接进行PCI治疗的推荐等级已升至Ⅱa级[10]；但也有研究显示，由于多支血管病变的复杂性、手术难度较高等原因，增加了早期干预非梗死相关血管对合并多支血管病变的STEMI患者的治疗风险，预后无明显获益[11-13]。针对目前临床中存在的此2种治疗策略，本文旨在通过对纳入的随机对照试验进行Meta分析，以评估完全血运重建治疗策略对合并MVD的STEMI患者的预后疗效，为临床介入治疗提供循证医学证据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过检索中国知网、万方数据、维普中文数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library，筛选有关SETMI合并MVD的随机对照试验研究。主要的英文检索词包括：complete、culprit、infarct related artery、STEMI、PCI、AMI、percutaneous coronary intervention、revascularization、multivessel disease、MVD、randomized controlled trial；主要的中文检索词包括：急性ST段抬高型心肌梗死、多支血管病变、罪犯血管、介入治疗、PCI、血运重建、随机对照试验等。检索日期从各数据库建立至2021年1月，检索中未对语言做任何限制。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)研究对象符合STEMI合并多支血管病变的诊断标准；(2)比较完全血运重建和仅罪犯血管血运重建的随机对照试验；(3)研究的结局指标含有：主要心血管不良事件(MACE)、全因死亡率、心因死亡率、再发心肌梗死率、再次血运重建、再发心绞痛、术后心力衰竭、冠状动脉旁路移植手术(CABG)、脑卒中、大出血和造影剂诱发肾病等。

排除标准：(1)临床诊断不符合急性STEMI合并MVD者；(2)研究对象有慢性完全闭塞性病变、心源性休克、严重瓣膜性疾病等；(3)非随机对照的临床研究；(4)综述、社论、信函、观察性研究、非人类研究及未报告不良心脏事件的研究。

1.3 资料提取与文献质量评价 由2名研究者独立评价纳入的文献及提取数据，并由第3名研究者进行检查核对。如果有分歧，三者共同讨论并作出决定。从文献中提取的内容包含：第一作者、发表年度、实施研究的国家或地区、样本量、各组患者年龄、性别构成、病程、随访时间、研究的主要结局指标等。使用改良的Jadad量表从随机方法、分配隐藏、盲法、数据偏倚、选择性报告结果、其他偏倚等几个方面评估纳入研究文献的质量。最高得分为7分，1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.4 统计学方法 使用Revman5.3软件分析纳入的文献数据。计数资料采用相对危险度(RR)为效应测量指标，计量资料采用标准化均数差(SMD)，两者均以95%可信区间(CI)表示；采用χ2检验各纳入研究结果间的异质性。当P>0.1，I2<50%则说明无明显异质性，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%则提示存在异质性，分析其异质性来源后采用随机效应模型。若纳入研究文献数量大于10篇，绘制漏斗图评价发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献基本情况及质量评价 利用检索词初步检索到523篇英文文献和78篇中文文献，通过删重文献79篇，筛选标题和摘要后排除315篇文献，进一步阅读全文后排除189篇文献。最终共纳入18篇文献、11 106例患者，其中完全血运重建组4 680例，仅罪犯血管血运重建组6 426例。18项研究[14-31]均为随机对照试验，10篇文献[16,20,23-25,27-31]提及使用随机数字法，8篇文献[14,15,17-19,21,22,26]提及盲法，1篇文献[16]未提及是否有失访情况。纳入文献基本特征及质量评价结果见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 2组MACE的评价：14项研究[14-23,25-26,28,31]报道了MACE发生率，经异质性检验，各研究间异质性较大(P=0.01，I2=52%)，故采用随机效应模型进行分析，结果表明完全血运重建组MACE发生率低于仅罪犯血管PCI组，差异有统计学意义(RR=0.60，95%CI0.52～0.71，P<0.001)，见图1、表2。

表1 纳入文献基本情况及质量评价结果

图1 2组患者术后MACE的评价森林图

2.2.2 2组全因死亡的评价：17项研究[14-29，31]描述了全因死亡情况，经异质性检验各研究间异质性较小(P=0.04，I2=40%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示完全血运重建组全因死亡发生率低于仅罪犯血管PCI组，差异具有统计学意义(RR=0.68，95%CI0.58～0.81，P<0.001)，见表2。

2.2.3 2组心因死亡的评价：13项研究[14-17,19,22-27，29，30]描述了心因死亡情况，经异质性检验各研究间异质性较小(P=0.24，I2=20%)，采用固定效应模型进行分析后显示，完全血运重建组心因死亡率低于仅罪犯血管PCI组，差异有统计学意义(RR=0.62，95%CI0.49～0.78，P<0.001)，见表2。

2.2.4 2组再发心肌梗死的评价：18项研究[14-31]描述了再发心肌梗死情况，经异质性检验各研究间无明显异质性(P=0.14，I2=27%)，采用固定效应模型进行分析后显示，完全血运重建组再发心肌梗死率低于仅罪犯血管PCI组，差异有统计学意义(RR=0.78，95%CI0.67～0.92，P<0.001)，见表2。

2.2.5 2组再次血运重建的评价：15项研究[15-17，19-30]描述了再次血运重建情况，经异质性检验各研究间具有异质性(P<0.1，I2=76%)，采用随机效应模型进行分析后发现，完全血运重建组再次血运重建率低于仅罪犯血管PCI组，差异具有统计学意义(RR=0.48，95%CI0.35～0.65，P<0.001)，见表2。

2.2.6 2组再发心绞痛的评价：4项研究[17，25，26，29]报道了再发心绞痛，经异质性检验各研究间具有异质性(P=0.04，I2=64%)，故应用随机效应模型进行分析，完全血运重建组再发心绞痛率低于仅罪犯血管PCI组，差异具有统计学意义(RR=0.66，95%CI0.47～0.93，P=0.02)，见表2。

2.2.7 2组术后心力衰竭的评价：3项研究[20，25-26]报道了术后心力衰竭，经异质性检验各研究间具有异质性(P=0.1，I2=56%)，故应用随机效应模型进行分析，结果显示2组术后心力衰竭率比较，差异无统计学意义(RR=0.64，95%CI0.25～1.62，P=0.35)，见表2。

2.2.8 2组CABG术的评价：6项研究[14-16，19，22，28]描述了CABG术情况，经异质性检验各研究间不具有异质性(P=0.19，I2=32%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示2组术后CABG术情况比较差异无统计学意义(RR=0.64，95%CI0.58～1.66，P=0.94)，见表2。

2.2.9 2组术后出血情况的评价：7项研究[20-22，25-26，29，31]报道了术后出血，经异质性检验各研究间无明显异质性(P=0.87，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示2组术后出血情况比较差异无统计学意义(RR=1.19，95%CI0.88～1.46，P=0.33)，见表2。

2.2.10 2组术后造影剂肾病的评价：3项研究[20，21，26]报道了术后造影剂肾病情况，经异质性检验各研究间无明显异质性(P=0.76，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示2组术后造影剂肾病情况比较差异无统计学意义(RR=1.59，95%CI0.94～2.71，P=0.18)，见表2。

表2 完全血运重建治疗对STEMI合并多支血管病变患者预后的Meta分析结果

2.3 敏感性分析 采用逐个移除研究的方法，并将新的组合结果与原始分析结果进行比较，敏感性分析显示各结果基本稳定。

2.4 发表偏倚 以术后MACE评价为例对本次纳入的文献进行风险偏倚评估，偏倚图示各研究整体呈左右对称分布，提示无明显的发表性偏倚，结果可信，见图2。

图2 2组术后MACE评价的漏斗图

3 讨 论

50%左右的STEMI患者合并MVD，与单支血管病变人群相比，该人群的病死率和再发非致命性心肌梗死的发生率较高，这可能是由于非梗死相关血管斑块的不稳定性、心肌灌注减少和心室收缩功能减退所致[32]。最新指南提出建议，当此类患者进行紧急罪犯血管(IRA)血运重建时，可依据非IRA病变的严重程度和供血范围同时进行血运重建，或在出院前考虑对非IRA病变的血运重建，属于Ⅱa推荐，B级证据[33]。显然对于STEMI合并多支病变的患者PCI策略中，选择完全血运重建还是仅处理罪犯血管的血运重建至今仍有争议。

PCI能够有效降低STEMI患者的病死率和进行再次血运重建的几率，但合并MVD患者的预后比单支血管病变(SVD)患者差。完全血运重建策略理论认为不稳定斑块可出现在梗死相关动脉或非梗死相关动脉，处理非梗死相关动脉可以减少非梗死相关血管在急性期及之后不良事件的发生，使患者受益。然而，当STEMI患者接受“One-time PCI”时，应考虑2个方面，一是其可能为患者带来的收益，二是因其局限性带来的手术风险。一次干预罪犯血管与非罪犯血管的“One-time PCI”局限性在于：患者处于急性冠状动脉综合征(ACS)时全身为高凝状态；干预非靶血管后支架血栓形成风险较高；非靶血管干预时如果出现无复流、慢血流，往往恶化血流动力学与临床症状；术中造影剂用量增多、术中曝光时间增加。同时，在急诊PCI中，有时识别罪犯血管困难；有时STEMI本身就为多罪犯血管病变；非罪犯血管病变不稳定时，AMI后发生闭塞风险较高，一次干预后可避免再次心肌梗死；血流动力学不稳定时，罪犯血管干预后同时干预主要供血血管的非靶病变有可能提高生存率；完全性血运重建治疗可能更好地改善急性心肌梗死患者的症状和预后；一次性干预较分次干预策略降低了手术费用。

即便如此，目前指南仍更倾向于直接PCI只处理罪犯血管的推荐策略，即STEMI的“Culprit-only PCI”；对于合并多支病变的STEMI患者，早期研究提示仅对罪犯病变进行干预，但推荐一次性PCI处理的优先级并不高，大多数情况下仍建议延期、分次进行PCI，即“Staged PCI”。除此之外，治疗决策应取决于非罪犯血管病变的复杂性及其非梗死相关动脉的供血范围，并提示临床中尽可能做非罪犯血管的FFR评估，以决定是否需要分次PCI处理。

针对该问题，部分大型临床研究正在进行，同时已经有部分文献进行荟萃分析及系统评价，但早期的临床研究及Meta分析有一定的局限性，如临床研究大多以回顾性、观察性研究为主，较少采用完全随机对照试验；另外普遍存在试验样本较小、入选标准差异大的问题，以上原因都可能导致研究结果出现偏倚。截至目前，新的研究及证据已经发表，为更好的提供临床证据，课题组检索数据库，收集相关文献，纳入18篇质量较高中英文文献，旨在评价完全血运重建与仅罪犯血管血运重建策略对STEMI合MVD患者的临床预后。Meta分析结果显示，与仅罪犯血管PCI组比较，完全血运重建组明显降低MACE、全因死亡、心因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、再发心绞痛发生率，有效改善患者预后，减少术后风险。本研究共纳入18项随机对照试验研究，包含了11 106例患者，是迄今为止关于完全血运重建治疗合并多支血管病变的STEMI患者荟萃分析中纳入文献最多、样本量最大、最新的的研究，同时敏感性分析显示各项结局指标基本稳定，更具有统计学价值，可为临床介入治疗提供可靠的循证依据。尽管如此，本次Meta分析存在一定的局限性。首先，由于纳入研究的相关数据不尽相同，且不够具体详细，因此未对结局指标按照性别、年龄、合并症及完全血运重建时间等差异进行亚组分析；再者，纳入的文献来自不同国家和地区，各研究之间罪犯血管、使用球囊、支架和术者水平均存在差异，可能会影响研究评价结果。

目前，随着介入技术的不断成熟及介入治疗的开展，已使越来越多的STEMI患者受益，急诊PCI术成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的首选措施，而合并多支血管病变的STEMI治疗策略仍然存在很大争议，尽管多项指南提高了早期干预非梗死相关血管的推荐等级，但具体血运重建策略的选择依然是学术界讨论的热点。本研究虽然存在一定程度的局限性，但在一定程度上可以为临床治疗提供依据。在系统评价分析中可以看到完全血运重建策略与仅罪犯血管血运重建相比，明显降低了合并MVD的STEMI患者的术后MACE、死亡率、心肌梗死复发率、再次血运重建率及心绞痛复发率，有重要的临床价值。

综上所述，对STEMI合并多支血管病变患者的非罪犯血管早期干预是安全、有效的，能有效改善患者预后。当然，为了进一步全面地评价完全血运重建策略的有效性、安全性，仍然需要更多高质量、多中心、大样本、前瞻性的随机对照试验研究，尤其是完全血运重建的时机应该得到重视，希望该策略能够更安全可靠地得到应用，使更多的患者从中获益。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

闫奎坡：设计研究思路，论文撰写，论文审核；张剑剑：统计学分析，论文撰写，论文审核；郭雨晴：资料搜集整理，论文修改