避开泪点的泪小管切开术合并泪道加压冲洗治疗泪小管结石的初步报告

孙红梅，线金锥，戴宁朋

泪小管炎及泪小管结石是临床上易漏诊和误诊的一类疾病，这类疾病可以单独发生，也可以同时合并泪囊结石和泪囊炎[1-2]。传统的治疗方法为裂隙灯下挤压泪小管及泪点、经泪点水平切开泪小管取结石等[3]，但是前者容易发生结石清除不完全，而后者容易损伤泪点及泪小管泵功能[3]，形成瘢痕，影响泪液引流。近年来笔者采用避开泪点的泪小管切开术并泪道加压冲洗治疗泪小管炎合并泪小管结石，疗效理想，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性病例研究。选择2018 年10 月—2020 年1 月之间，以溢泪、溢脓症状就诊于清华大学第一附属医院（北京华信医院）眼科的泪小管炎伴泪小管结石的患者21 例（21 只眼）。其中男性8 例（8 只眼），女性13例（13只眼）。均为单眼发病，年龄分布32～72 岁，平均年龄（65.00±7.90）岁。病程1～10年。受累部位：左上泪小管5 例，左下泪小管3 例，右下泪小管6例，右上泪小管7例（表1）。

1.2 诊断标准

泪小管炎伴泪小管结石的诊断标准参考《实用泪器学》[1]：（1）有明确溢泪、溢脓症状；（2）裂隙灯检查显示泪点口粘膜及泪小管皮肤区组织红肿，挤压泪小管皮肤组织有颗粒及脓性分泌物自泪点流出；（3）冲洗泪道有颗粒状及脓性分泌物自泪点返流。

1.3 纳入标准

（1）明确诊断泪小管炎伴泪小管结石；（2）存在明显溢泪、溢脓、泪小管皮肤区组织红肿一个或多个症状；（3）患者自愿接受避开泪点的泪小管切开术并泪道加压冲洗治疗。

1.4 排除标准

（1）有心、肺、肝脏等严重性疾病者和患有严重器官功能性衰竭者及患有精神性或心理类疾病者；（2）合并其他泪道系统疾病者；（3）临床资料不完整者；（4）未按时随访或失访者。

1.5 研究方法

1.5.1 术前检查 所有患者接受常规眼科检查及泪道系统特殊检查。包括视力、眼压、裂隙灯显微镜检查、直接检眼镜或间接检眼镜检查、泪道冲洗检查、鼻内窥镜检查、泪道计算机断层扫描（computed Xray tomography，CT）+三维重建检查。重点包括在裂隙灯下观察泪点的结构（包括大小、形态），挤压泪小管区域组织有无颗粒状结石自泪点口被挤出，冲洗泪道是否有颗粒状及脓性分泌物自泪点返流，泪道是否通畅，或通而不畅（图1A、1B）。

1.5.2 手术方法 所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。患者去枕平卧，常规消毒铺巾，术眼局部麻醉。在手术显微镜下泪点扩张器扩张泪点，泪道冲洗针头支撑病变泪小管。做与泪小管走行方向平行的皮肤切口，避开泪点，切口长度约6～8 mm，充分暴露泪小管内结石及息肉组织钝性分离后去除泪小管内的结石及息肉组织，生理盐水冲洗切开的泪小管（从切口的鼻侧端开始，使用冲洗针头探入泪小管、泪总管及泪囊，加压冲洗3 次，将可能残留的结石冲入鼻腔）。置入双泪小管置入式人工泪管（图1C），8-0 可吸收线间断缝合泪小管及皮肤切口。结膜囊涂红霉素眼膏，纱布遮盖术眼，术毕。

1.5.3 术后处理 患者术后口服头孢呋辛脂0.5 mg，每日2次，口服，3 d。左氧氟沙星滴眼液，每日4次，滴术眼，1个月。复方呋喃西林滴鼻液及复方薄荷油滴鼻液，每日3次，滴鼻，1周。术后第9 d拆线，术后1 个月用庆大霉素注射液8万单位+地塞米松磷酸钠注射液0.1 mg，冲洗泪道。之后每3～4 周冲洗1次，人工泪管留置3～6个月后取出。所有患者观察至人工泪管取出后6～12 个月。术后密切随诊，一旦发现泪点扩张的现象及时用妥布霉素地塞米松眼膏，每日2次，涂术眼，避免了下泪点撕裂的现象。

1.6 疗效判定

人工泪管取出6个月后进行临床疗效判定。疗效判定标准[4]：（1）治愈。患者自觉症状消失，泪点、泪小管所在皮肤区域红肿消退，结膜充血消失，无溢泪溢脓，泪小管管壁愈合良好，按压无黏液性分泌物溢出。自上下泪点冲洗，冲洗针头均能触及泪囊骨壁，冲洗液无返流或无脓性及黏液性分泌物溢出（图1D）；（2）好转。患者自觉症状明显减轻，泪点、泪小管所在皮肤区域红肿消退，结膜充血消失，溢泪、溢脓症状好转，泪小管管壁愈合良好，按压有少许黏液性分泌物溢出。自上、下泪点冲洗，冲洗针头均能触及泪囊骨壁，冲洗液轻度返流或部分脓性及黏液性分泌物溢出；（3）无效。取管后患者仍感溢脓溢泪，按压泪小管，有脓性或黏液性分泌物或颗粒状结石溢出，冲洗泪道有返流，并有脓性分泌物。

图1 患者泪小管手术中及术后图片

1.7 统计学方法

用SPSS 24.0软件对资料进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差（）表示，计数资料以率（%）表示，主要采用描述性统计分析。使用Fisher确切概率法，分别比较各组间的治愈率有无差异，以P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

拔管后6 个月复查，21 例（21 只眼）患者中，19 例（90.5%）治愈，2 例（9.5%）好转，无效0 例（0.0%）（表1）。裂隙灯检查，21 例患者术前体征消失（包括泪点粘膜组织充血，泪点扩大，泪小管皮肤红肿，挤压泪小管可见分泌物等），无复发。3 个时间点治愈率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 21例泪小管炎伴泪小管结石患者的一般资料及临床疗效

2.2 手术并发症

所有患者均采用双泪小管置入式人工泪管，因为术中应用避开泪点的泪小管切开术，根据泪道CT+三维重建影像显示泪道的走形方向顺利将人工泪管置入泪道内，术后又密切对病人进行随诊，未发现相关并发症。

3 讨论

泪小管炎可由多种细菌、衣原体、真菌感染引起，最常见的致病菌是放线菌[1,5]。放线菌是一类丝状分支生长的原核细胞型微生物，酷似真菌，实则是细菌，对常用的抗生素敏感，而对抗真菌药物不敏感[5]。

泪小管结石可由局部坏死组织或放线菌菌丝等钙化而成[6]，泪小管炎伴发泪小管结石临床比较少见，占所有泪道疾病的1.2%～2.0%[7]，是常被误诊为泪囊炎、结膜炎的眼部疾病。泪小管炎诊断主要依据患者的症状，如溢泪、溢脓，裂隙灯可见泪点红肿，呈乳头状及鱼嘴样撅起；挤压病变泪小管有脓液及豆腐渣样颗粒状分泌物排出[8-12]；冲洗泪道通畅或未完全阻塞伴有粘液脓性分泌物及黄白色颗粒分泌物自泪点流出[13]。使用超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查，可见病变泪小管管壁肿胀增厚，回声减弱，管腔明显扩张，部分扩张的管腔内可见点状中度回声[14]。

传统的泪小管切开是在泪道探针的支撑下从泪点开始全层切开泪小管[8]，或切开后用刮匙刮除泪小管内的结石[14]，这样能明确显示结石的位置及大小可彻底的清除结石，但切开泪点往往损伤了泪点眼轮匝肌，导致泪泵的功能紊乱[15]，从而影响患者术后泪液引流效果[16]。临床中也可见在显微镜下用泪点扩张器扩张泪点及泪小管后用刮匙刮除泪小管内的结石[14]，或在裂隙灯下用睑板腺按摩镊挤压病变泪小管，挤压出黄色颗粒状粘液脓性分泌物，再反复行泪道冲洗，此种方法虽泪点保持完整，但又因术中未充分切开泪小管，致结石不能完全彻底取出的可能[17]。由于泪小管细长，约8～10 mm 且管壁薄，一旦有炎症刺激水肿，黏液脓性分泌物及结石无法排除，所以单纯泪道冲洗很难达到治疗效果[17]。

本研究采用KHU 和YUKSEL 等方法保留泪点的泪小管切开术，该方法是避开泪点从泪小管侧壁全层切开[16,18-20]，病灶清除并术中泪道加压冲洗、一方面彻底清除病灶及残留的小结石而保留了泪点的轮匝肌的虹吸作用[15-16]，另外联合置入双泪小管置入式人工泪管，能一定程度上防止泪小管瘢痕形成阻塞泪道[17]。

避开泪点的泪小管切开术并泪道加压冲洗治疗泪小管结石，无论结石的大小如何，术中多数能摘除干净并可有效消除脓液、增生的息肉和滤泡[17]，用生理盐水首先冲洗泪小管切开的部位，并从泪小管切口的鼻侧端口进针，进入泪小管和泪囊，再用生理盐水5 mL 反复冲洗泪道3 次，将泪小管及泪囊、鼻泪管可能残留的结石清除干净，经上、下泪点置入双泪小管置入式人工泪管，可起到支撑泪小管的作用，防止术后因泪管粘连、瘢痕挛缩导致泪道再狭窄及阻塞的可能[6]。但因泪小管切开的手术创伤，个别患者取管后管壁组织增生、粘连、泪小管有再次狭窄或阻塞的可能[19-20]，建议患者术后带管时间延长。

治疗泪小管炎合并泪小管结石的关键是完全清除结石，目前最先进的方法是泪道窥镜直视下清除结石[21]，既能保留泪点及泪小管的完整性，又能在肉眼直视下完全的清除泪道内残留的结石，但该设备价格昂贵，推广困难，至今只有少数医院具备泪道窥镜，在广大基层医院难于推广。

避开泪点的泪小管切开术并泪道加压冲洗治疗泪小管结石较传统的泪小管切开取结石安全、有效。手术保持了泪点的完整性，保留了泪点的虹吸作用，有助于维持正常泪泵功能，使泪道引流通畅，又能最大限度的清除泪道内可能残留的结石，术后切口创面愈合良好，无明显瘢痕，尤其适用于没有泪小管内窥镜的基层医院应用，其治疗效果理想，值得临床推广。