山东省菏泽市60岁及以上人群盲和低视力流行病学调查

吴含春，邓志峰，刘艳琳，张洪娟，田欢

随着我国老龄化的逐年加剧，盲（blindness）和低视力（low vision）对老年人生活质量的影响日益明显。近年来，国内外多地开展了以人群为基础的盲与低视力的流行病学调查。研究发现，由于地域、经济状况的不同以及时间的迁徙视力损害的患病率及致病原因而不同，且致盲的疾病谱也不同[1]。本课题组于2020 年4 月—2020 年8 月，对山东省菏泽市60 岁及以上人群进行了盲和低视力流行病学调查，为防盲治盲工作提供流行病学基础资料，同时为政府行政部门制定相关政策提供科学依据，以明确菏泽市防盲治盲工作方向。现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 调查地点和人群

菏泽市位于山东省西南部，鲁苏豫皖四省交界地带，介于北纬34°39′—35°52′，东经114°45′—116°25′之间，南北长157 km，东西宽140 km，总面积12,238.62 km2。截至2016 年，菏泽市下辖2 区、7县，常住总人口862.26万人。下设31个街道、123个镇、14个乡，297个社区、5,514个行政村。

1.2 诊断标准

1.2.1 盲和低视力诊断标准 根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）视力损伤分类标准[2]：（1）双眼盲是指较好眼最佳矫正视力＜0.05；（2）双眼低视力是指较好眼最佳矫正视力≥0.05 且＜0.3；（3）单眼盲是指一眼视力符合盲的标准，但对侧眼视力≥0.3；（4）单眼低视力是指一眼视力符合低视力的标准，但对侧眼视力≥0.3。以较重眼病确定盲和低视力致病原因。

1.2.2 眼底病的诊断标准 年龄相关性黄斑病变的诊断参照2018年英国专家共识解读[3]。高度近视性黄斑变性参照张小玲等[4]研究采用的诊断方法：＞-6.00 D的屈光状态，眼底出现后极部后巩膜葡萄膜肿、漆裂纹、色素斑、近视眼性脉络膜视网膜萎缩等病变。糖尿病性视网膜病变采用2002 年国际糖尿病视网膜病变分型标准[5]。视网膜静脉阻塞的诊断以张承芬主编的《眼底病学》[6]为依据。

1.2.3 其他诊断标准 白内障诊断标准采用美国国立眼科研究所资助的LOCSⅡ分类方法[7]；角膜炎、翼状胬肉、青光眼及斜弱视等诊断标准参照李凤鸣主编的《中华眼科学》[8]。

1.3 调查人群的确定及抽样方法

1.3.1 估计样本量 根据凡文博[9]、孟艳菊等[7]及李运等[10]对盲和低视力的流行病学研究，估计山东省菏泽市60 岁及以上人群中盲患病率为2.0%。应用单纯随机抽样计算公式：n=Z2(p)(1-p)／B2。公式中P=0.02，B=0.02×0.25=0.005，Z=1.96(95%可信度)。计算得n=3,012。为保证足够的样本量，以抽样作用系数1.50 来矫正样本量，计算出本研究所需样本数为4,518 例。为使本研究受检率在90%，这样所需样本数为5,020例。

1.3.2 抽样过程 采取分层整群随机抽样方法，根据2019年菏泽市2区7县人均年收入水平从高到低进行排列。按照排列顺序，按照随机数字表法从2 个区中抽取1 个区，然后按照同样的方法从7 个县中抽取2 个县；在抽取的每个县、区中随机抽取2个乡镇(街道办事处)，共抽取4 个乡镇及2 个街道办事处；在抽取的每个乡镇（街道办事处）随机抽取5个行政村（社区），共抽取20 个行政村及10 个社区，根据“大村分割，小村合并”的原则，把各县、区行政村（社区）分为36 个基本抽样单位（每个抽样单位为1,000 例）。

1.4 调查过程

调查组在行政部门的配合下，提前1 d 到行政村检录村民小组成员，排除在调查期间不能按时归来及由于身体原因不能配合检查的村民，若排除比例＞20%，将利用随机数字表法选取没有选入的村民，通知村民检查的地点和时间，对于高龄、体弱的将登门进行检查。现场工作由2 个调查组共同完成，每组由眼科医师3 名和验光师1 名、检录员4 名组成。其中1 名眼科医师为组长，负责全队的流调工作安排，每组携带调查问卷和眼部检查设备。调查地点选择在村委会或者学校。用通俗的语言告知调查对象调查的目的及流程，调查对象签署知情同意书。首先对所有接受调查的对象进行人口学资料登记，遂后进行问卷调查。根据自愿同意的原则对调查对象进行血压、血糖及眼科检查等，若裸眼视力＜1.0进行电脑验光并予以矫正，获得最佳矫正视力，若最佳矫正视力≤0.3 则需进一步散瞳检查。眼科医师对调查对象进行系统眼部检查：视力及矫正视力（2.5 m 标准对数视力表，湖南可孚）、眼压（日本NIDEK 公司，NT-2000）、验光（日本Topcon公司，RM-8800）、斜视检查，裂隙灯眼前节检查（苏州六六视觉科技股份有限公司，YZ5X），眼底照相（Crystalvue Medical Corporation，免散瞳眼底照相）。需进一步明确诊断者根据情况可做光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、视野等检查。最后核实调查问卷及检查记录单的完整性、准确性。

1.5 质量控制

本研究有1 名眼科副主任医师负责质量控制，对现场工作人员就工作流程、检查器械及评价工作质量进行培训；选取样本量5%的研究对象进行预调查，预调查的资料不纳入正式结果之中。对2 个调查队问卷调查及眼科检查一致性进行检验，Kappa 值＞0.9。每个调查点工作完成后核实问卷及眼部检查记录单填写是否完整、准确、符合逻辑。保证检查器械及设备完好，及时矫正。数据录入实行双录入并及时进行检错、纠错。

1.6 统计学方法

全部统计工作由SPSS 23.0 软件完成。采用Epi-data 软件建立数据库，本次调查研究所有数据均有2 人进行录入，同时对数据录入和数据逻辑对比分析中发现的错误及时纠正。患病率的计算提供95%可信区间(confidence interval，CI)。患病率的分层比较采用R×C 卡方检验、趋势卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

整群随机抽取30 个行政村（36 个基本抽样单位），应调查6,334 例，实际调查5,720 例，应答率为90.31%；其中男性2,622例，年龄60～102岁，平均年龄（70.67±6.30）岁，女性3,098例，年龄60～98岁，平均年龄（71.67±7.09）岁。614 例未应答者中，有326例因有事临时离开村庄，288 例拒绝检查。未应答者在年龄、性别及职业等方面与应答者差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 盲和低视力患病率及主要致病原因

受检5,720 例中，盲为260 例，患病率为4.55%，其中双眼盲61 例，患病率为1.07%，单眼盲199 例，患病率为3.48%；低视力为640 例，患病率为11.19%，其中双眼低视力343 例，患病率为6.0%，单眼低视力297例，患病率为5.19%。

老年性白内障是双眼盲、双眼低视力、单眼盲及单眼低视力致病的首要原因；黄斑变性均在双眼低视力、单眼盲及单眼低视力致病原因中排在第2位；而糖尿病视网膜病变在双眼盲致病原因中排在第2 位，在双眼低视力及单眼低视力致病原因中排在第3 位；角膜瘢痕/角膜混浊在双眼盲及单眼盲致病原因中亦排在前3 位；屈光不正在双眼盲致病原因中排在第2 位，单眼低视力致病原因中排在第3位；视网膜静脉阻塞在单眼低视力及双眼盲致病原因中排在第4位。视网膜疾病还有缺血性视神经病变、视神经萎缩、视网膜色素变性、视网膜中央动脉阻塞等例数较少列为其他致病原因，黄斑前膜、黄斑裂孔例数较少亦列为其他致病原因（表1）。总之，盲和低视力致病原因前5位依次为：老年性白内障（占56.33%），黄斑变性（占11.89%），糖尿病视网膜病变（占5.44%），角膜瘢痕/角膜混浊（占5.11%），屈光不正（占4.22%）。

表1 山东省菏泽市5，720例居民盲和低视力致病原因分布情况［例数（%）］

2.3 盲和低视力在不同因素间的分布情况

双眼盲、单眼盲、双眼低视力及单眼低视力的患病率在不同年龄段之间差异具有统计学意义（χ2双盲=89.176，χ2单盲=21.397，χ2双低视力=654.882，=291.512，均P=0.000），随着年龄增长患病率逐渐增加（χ2双盲=57.825，χ2单盲=16.891，χ2双低视力=485.148，χ2单低视力=186.708，均P=0.000）；70～79 岁年龄段盲的人数最多，而80～89岁年龄段低视力的人数最多（表2）。

表2 山东省菏泽市5，720例居民盲和低视力患病率的年龄分布情况

双眼低视力的患病率在性别之间的差异，女性患病率高于男性，具有统计学意义（χ2=39.496，P=0.000），而双眼盲、单眼盲及单眼低视力的患病率在性别之间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 山东省菏泽市5，720例居民盲和低视力患病率的性别分布情况

盲和低视力的患病率在不同文化程度（文盲和非文盲）居民之间差异具有统计学意义（χ2文盲=16.149，χ2非文盲=201.090，均P=0.000），且随着文化程度的提高盲和低视力的患病率逐渐降低（χ2盲=16.146，χ2低视力=201.055，均P=0.000）（表4）。盲和低视力的患病率在不同经济收入水平之间差异具有统计学意义（χ2=21.820，P=0.000；χ2=293.282，P=0.000），随着收入水平的提高盲和低视力的患病率逐渐降低（χ2盲=19.790，χ2低视力=228.04，均P=0.000）（表5）。

表4 山东省菏泽市5，720例居民盲和低视力患病率的文化程度分布情况

表5 山东省菏泽市5，720例居民盲和低视力患病率的人均经济收入分布情况

3 讨论

近几年菏泽市经济有了突飞猛进的发展，但老龄化不断加剧，随着经济水平的提高，人民的生活水平及生活习惯也发生了变化，但眼保健知识及基本眼病知识仍欠缺，就医意识淡薄。本研究在于了解该地区盲和低视力的患病率及致病原因，为探索眼病防治的策略及工作模式提供参考。

防盲治盲工作是一项长期艰巨的任务，眼病流行病学研究是其基础性工作[11]。近20 年来国内外就盲和低视力进行了大量的流行病学调查，很多资料略显陈旧。由于各地区经济水平参差不齐，研究的人群及研究方法不同，盲和低视力的定义标准不同，盲和低视力患病率在不同国家和地区存在较大差异，且致病原因不一。本研究调查发现，菏泽市双眼盲、双眼低视力、单眼盲及单眼低视力的患病率均高于长春[9]、浦东新区陆家嘴[12]、上海甘泉社区[13]的调查结果。这与经济发达地区医疗卫生资源充足，政府对基层眼病防治的重视以及白内障手术率高等有关。盲和低视力是值得眼科医生始终关注的眼健康问题。研究[14]发现，年龄是盲和低视力的主要危险因素，经济收入水平、性别、文化程度对盲和低视力的患病率也有一定影响。本研究发现，盲和低视力患病率随年龄增长而增高，这与国内童晓维等[15]相关研究结果一致。本研究亦发现70～79岁年龄段盲的例数最多，而80～89岁年龄段低视力的例数最多。70 岁以上老人劳动能力大大下降，经济收入水平低，加上全身疾病较多，就医意识淡薄等原因发生盲和低视力的几率随之增加，这也是今后防盲治盲的重点人群。本研究调查显示，双眼低视力的患病率在性别之间的差异具有统计学意义，且从数值上看女性患病率高于男性，可能与女性寿命长于男性，以及女性生育雌性激素水平变化等生理因素有关。而胡健燕等[16]研究发现，盲的患病率在性别间差异无统计学意义，这可能与经济状况、地域差异以及研究方法等有关。本研究调查显示，盲和低视力的患病率随着居民文化程度及经济收入水平的提高逐渐降低，这与黄晓燕等[17]研究一致，文化程度低的居民大多长期从事户外工作，接受紫外线照射时间长患白内障的机会多，经济收入水平低无力支付医疗费用，眼病保健知识欠缺，就医意识淡薄，今后在防盲工作中除大力普及眼病保健知识外，还要政府增加复明项目降低手术费用。

本研究调查发现，老年性白内障均是双眼盲、双眼低视力、单眼盲及单眼低视力致病的首要原因，这与孟艳菊等[7]研究一致，老年性白内障仍是今后防盲工作的重点。本研究亦发现，角膜瘢痕/角膜混浊在双眼盲及单眼盲致病原因中亦排在前3 位。近年来随着经济水平的提高及就医意识增强，角膜疾病逐渐减少，亦不是盲和低视力的首要病因。本研究调查显示，黄斑变性均在双眼低视力、单眼盲及单眼低视力致病原因中排在第2 位；而糖尿病视网膜病变在双眼盲致病原因中排在第2 位，在双眼低视力及单眼低视力致病原因中排在第3位。随着经济水平的提高及人民生活习惯、饮食习惯的改变，糖尿病患病率的逐年增加且年轻化，糖尿病视网膜病变及黄斑变性患病率逐年增加，眼科医疗资源分布不均，就诊意识淡薄，不能早发现早治疗。屈光不正位居盲和低视力致病原因的第5 位，老年人往往将屈光不正误认为是白内障，就诊积极性不高，未能及时矫正的屈光不正严重影响老年人生活质量，今后在防盲工作中应及时给低视力患者验光配镜，降低低视力患病率，这与国内研究[9,13,15]结论一致。

综上所述，随着经济及医疗水平的飞速发展，应建立有效的眼病医防工作机制，有针对性的做好眼保健及服务工作，及时矫正屈光不正，根治白内障盲。在大数据时代背景下，尽快研发高效率筛查软件，加强眼底疾病的筛查及干预。政府应给予大力政策支持，定期深入社区开展眼病筛查，才能有效地提高防盲治盲工作效率。