冯俊运用剔络化瘀法治疗RVO继发黄斑水肿的理论探析

杨二双，李欣，侯文博，冯俊

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一种由多种因素导致视网膜静脉血栓形成从而产生一系列眼底改变的难治性视网膜血管疾病[1]。中老年人容易发病。因生活水平的提高，饮食条件的改善，RVO 的发病人数逐渐增多，年龄亦有逐渐变小趋势。有研究[2]预测，至2040 年，亚洲受RVO影响的总人数将达2,100 万。黄斑水肿（macular edema，ME）是其常见且首要的并发症，可严重威胁患者视功能[3]。西医认为黄斑水肿的形成是由视网膜长期的缺血缺氧导致。高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病、炎症等多种因素使视网膜静脉血流缓慢，血栓形成，导致视网膜缺血缺氧，毛细血管通透性增加、血-视网膜屏障被破坏，液体积聚在视网膜黄斑外丛状层和内核层之间，就形成了黄斑区视网膜的水肿[4]。临床主要表现为患者中心视力下降、视物变形、黄斑区视网膜神经上皮层增厚，长期的黄斑水肿可以造成光感受器的凋亡、视力不可逆的丧失[5]。黄斑水肿因消退困难和易复发的特点让患者深受困扰，也让临床医生十分头疼。西医主要采用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物治疗和激光光凝治疗，短期效果可见，但远期疗效有待提升。中医眼科专家也在不懈努力，积极探索治疗黄斑水肿的有效手段。已有临床研究[6]发现，中医药能有效消退黄斑水肿，并可降低其复发率。但是不同医家因学术渊源不同，见解各异。冯俊教授（以下简称“冯老师”）深谙中医之道，在汲取前人经验基础上，结合自身多年临床经验，提出剔络化瘀、活血利水法治疗RVO 继发的黄斑水肿，方用效显。

1 中医学对RVO继发黄斑水肿的认识

1.1 中医病名

在中医古籍里没有明确提出“黄斑水肿”的病名。但是经查阅古籍发现，古人所说的“视瞻昏渺”“视直如曲”“视大为小”的疾病症状和RVO 继发黄斑水肿的症状相似。《审视瑶函》[7]中提到：“此症谓目内外无证候，但自视昏渺蒙昧不清也”；亦有“谓视直如曲，弓弦界尺之类，视之皆如钩”“此症谓物之正者，而反视为歪斜也”的描述；以及傅仁宇的《审视瑶函》有过“视大为小”等证的记载，都与临床所述的视力下降、视物变形的黄斑水肿的症状表现相符。

1.2 中医病因病机

古代医家对于“视瞻昏渺”“视直如曲”“视大为小”病因病机的认识各有千秋。《审视瑶函》[7]曰：“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏”，阐述了气血亏虚，气虚不能运行血液，血虚不能濡养目系是导致水液外溢、视物不清的原因。《目经大成·视惑》[8]中谓：“或饮食充胃，遏其隧道，脏气不得发越，则视正为邪”，提到饮食积滞，伤及脾胃，致脾失运化，水湿停聚眼底黄斑部位而成视正为邪等视物变形的症状。《金匮启钥》[9]云：“有视直如曲之一证，与此虽相类而究大异，盖彼由内络气郁，元府不和，而视直如曲，则由隐忧积郁伤肝，欲火炎炽损肾而致”，认为肝失平和，抑郁络脉，肝火上炎，累及于肾可致视直如曲。《眼科金镜》[10]云：“肝者目之窍，肾者目之精。怒伤肝，恐伤肾，肝肾二脏受伤，加之热烁真阴，故看大反小”，说明肝肾亏损与视大为小有密切关系。

现代医家古为今用，结合临证经验，普遍认为脾、肝、肾三脏功能失调是形成黄斑水肿的主要病因病机。归纳概述如下：（1）脾失健运，内湿丛生，积聚于眼底，发为黄斑水肿；（2）肝气郁结，气滞血瘀，气血运行不畅，血不利则为水，水湿滞于眼底而发为水肿；（3）肝肾阴亏，血虚不行，瘀而化水；肝肾亏虚亦可致虚火妄动，肺受热灼，治节失度，水受火熬，蒸腾于眼底，发为水肿。

2 冯老师对RVO继发黄斑水肿的认识

2.1 脉络受损，血溢脉外，瘀而化水是基本病机

络脉是经脉主干别出分支的统称。《灵枢·脉度》[11]中记载：“经脉为里，支出横者为络，络之别者为孙”。《医门法律·络脉论》[12]曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠袢”，则将络脉分属更为精细。络脉遍布全身，细小分支相互缠络，联络脏腑，沟通气血，是维持机体正常功能活动的网状生命内稳系统[13]。《灵枢·邪气脏腑病形》[11]云：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，眼底络脉细小繁茂，目受血而能视，皆因络脉通而畅达。平素情志不和，累及于肝，使其失于调达，丧于疏泄，气血精微不循其道，溢于脉外；年老体弱,气血亏虚，气虚运血无力，血虚运行迟缓，瘀滞乃成；饮食积滞，过食肥甘，伤及脾胃，脾失健运，水湿内生，伤及气血……，由此种种，气虚、血虚、痰湿、血阻，虚实夹杂，交互助生，致脉络受损。受损络脉失于约束，气血精微溢于脉外，血溢为瘀，水溢成湿。血阻脉中为瘀，血溢脉外亦为瘀，瘀血阻于眼底络脉，神光被遏，故而视瞻不明；瘀而化水，积于黄斑，故而视物变形。因此，冯老师认为脉络受损，血溢脉外，瘀而化水是RVO 继发黄斑水肿的基本病机。

2.2 剔络化瘀、活血利水是治疗的基本原则

《灵枢·痈疽》[11]云：“津液和调,变化而赤为血”,说明水、血均来于饮食物的水谷精微,化生于后天脾胃,故有“津血同源”之说；《灵枢·邪客》[11]亦云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，故而在生理上血水同源，相互化生，相互维系。然而《血证论》[14]有云：“瘀血化水，易发水肿，是血病而兼水也”“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“血积日久，亦能化为痰水”，是故在病理上血与水交互为病，水盛瘀难祛，血不利则为水[15]。二者缠合胶着，相互影响，然瘀血为标中之本，水湿为标中之标，治疗需祛瘀以化水湿，又需利水以助散瘀。又因“气为血之帅”，气与水的关系亦与气与血相似，故而治疗期间应注重气的充足与畅达，正如吴鞠通[16]所言：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”“善治水者，不治水而治气”。基于上述理解，结合唐由之教授气血辨证理论的引导，冯老师认为剔络化瘀、活血利水应作为治疗RVO 继发黄斑水肿的基本原则。剔络主要解决血液通道障碍,活血行气主要改善血液流变，加快血液流动，利水主要针对水肿本身。而治疗期间，注重患者临床异质性，调理脏腑以扶正，寻找病因以驱邪，则可改善脉道结构异常。多向齐发，则血、水安于脉道，功能乃复。

眼底络脉位处幽深，细微迂曲，纵横错杂，具有易于瘀滞、瘀血难祛的特点[15]，草木无情，轻清力弱，恐难以透达病根。虫类药属“体阴而用阳”之品，“体阴”指虫类生理特性，大多生于阴暗潮湿之地，少见天日，善行隙穴，故性偏咸寒；“用阳”指其功能偏向，为血肉有情之物。清代名医叶天士[17]有言：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”，可借“虫蚁迅速飞走之灵”“追拔沉混气血之邪”。故虫类药多具有灵动走窜、搜剔疏拔、推陈致新之效。叶天士[17]亦指出：“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血。”无血者作用偏于气分为主，能宣通清阳，通达上窍，行气以疏血；有血者作用偏于血分，善行走窜以搜剔血络，养血行血以生新血。冯老师汲取了中医先贤虫类用药思想的精华，采用虫类药土鳖虫与血中气药当归共为君药，土鳖虫逐瘀剔络，行癥瘕痞块之瘀滞；当归补血活血，兼以润肠通便，二者一搜剔一活补，则顽固之瘀不能久羁，旧血行而新血生[18]。并可随证加减桃仁、红花等行气活血，茯苓、车前子、泽泻、益母草等渗利水湿，瘀水同治，更替轮转，脉络则可渐渐通利。“正气存内，则邪不可干”，临证之时，亦要根据患者体质，随证加减疏肝脾、补肾阳、益气阴等中药以求补益培本。

3 案例举隅

患者，王某，女，36岁，主因“右眼视物模糊1周”于2017年9月7号初诊于中国中医科学院眼科医院门诊。既往无特殊病史。视力：右眼0.2（矫正不提高）；左眼1.0。眼压：右眼12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。右眼眼底照相示（图1A）：视盘界清色正，视网膜颞下象限火焰状出血，静脉迂曲，间杂棉绒斑，黄斑中心凹光反射消失。光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）为566µm（图2A），左眼黄斑区未见明显异常。时有口干、口苦，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄腻，脉弦细涩。西医诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞；右眼黄斑水肿。中医诊断：视瞻昏渺（瘀血阻络，水湿内停证）。治以剔络化瘀、活血利水法治疗，处方予以当归12 g、土鳖虫10 g、地龙10 g、桃仁10 g、红花10 g、茯苓15 g、车前子12 g、柴胡12 g、当归尾12 g、郁金10 g、三七粉冲服3 g、陈皮10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、生黄芪30 g、炙黄芪30 g，21剂，水煎服，每日1剂，早晚温服，嘱患者条畅情志，少用目力。并予患者行眼底荧光素血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查，根据FFA 检查结果于2017年9月14日行右眼视网膜激光光凝术。

复诊（2017年12月5日）：治疗后3个月，患者自诉视物较前明显清晰，口干口苦症状明显减轻。右眼视力0.6；右眼眼底视盘边界清，色正，视网膜火焰状出血基本吸收，颞下方视网膜可见激光斑，视网膜血管走形尚可，静脉迂曲，黄斑中心凹反光未见（图1B）。OCT示右眼CMT为248µm（图2B）。患者水肿消退明显，避免攻伐太过，予原方剔络化瘀力量减弱，去地龙，28剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊（2018年3月10日）：治疗后6个月，患者诉视物清晰，口干口苦症状消失。查右眼视力：1.0；右眼眼底视盘边界清，色正，视网膜出血完全吸收，颞下方视网膜可见激光斑，静脉迂曲，黄斑中心凹反光未见（图1C）。OCT 示右眼CMT 241µm（图2C）。予上方加益母草25 g，郁金12 g，以增疏肝理气、利水消肿之力，巩固疗效，28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

图1 患者王某治疗前后右眼眼底像及OCT图

按语：患者年轻女性，平素情志不舒，肝失条达，气机郁滞，气不行血，瘀血阻塞脉络，气血津液不循常道而溢脉外，血溢为瘀，水溢成湿，加之血不利则为水，水湿成患，积于眼底黄斑则成水肿。冯老师根据其症状及体征，辨病与辨证相结合，认为其为瘀血阻络、水湿内停之证。口干苦，舌暗红，苔薄腻，脉弦细涩亦为瘀血阻络、水湿内停之象。故予剔络化瘀、活血利水方法治疗，加以疏肝理气之药。化瘀行气利水三者共用，标本同治。治疗期间，注意患者病情变化，辨别瘀血、水湿孰轻孰重，及时加减药物和药量。需要指出的是，RVO 病情复杂，治疗周期长，反复继发的黄斑水肿迁延不愈，故而需要坚持治疗，方可取得满意效果。

4 小结

中医治疗RVO百家争鸣，多样化的思路为RVO患者提供了多种治疗方式的可能。冯老师提出脉络受损，血溢脉外，瘀而化水是RVO 继发黄斑水肿基本病机，其中痰湿与瘀血是其主要病理产物。剔络化瘀、活血利水是基本治疗原则。治疗过程中，需结合患者实际情况，配合疏肝健脾、益气养血、温肾助阳等方法治疗。前期临床研究[19]表明，剔络化瘀法联合激光治疗缺血性RVO 继发的黄斑水肿总有效率达86.7%，可加快眼底视网膜出血、渗出的吸收，从根本上改善甚至消退黄斑水肿，减少水肿复发率，亦可防止RVO 继发黄斑水肿失治误治所引发的并发症及后遗症，保护和挽救视功能。但中医辨证治疗皆要针对患者体质，从整体观出发，精准辨证，才有利于疾病的恢复[15]。大量临床实践表明，中西医结合治疗黄斑水肿疗效较好，临床值得推广与应用。