床旁超声在危重症患者消化系统中的应用与研究现状

时雨 柏玲 邬媛 邱晓娟 赵丽 姚聪

(西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

床旁超声由于无创、实时、动态、便捷及可重复性等优势，在重症患者的治疗和护理中发挥着不可或缺的作用，成为近年来重症医疗与护理领域中的研究热点。将床旁超声技术与临床护理结合，通过可视化视角，定性或定量地评估肉眼无法观察的指标，有助于解决临床护理工作中的难题[1]。危重患者早期合理的营养支持能够促进肠道功能的恢复，增强机体免疫功能，防止肠源性感染、肠衰竭等并发症，提高救治成功率，改善预后[2-4]。然而临床中传统评估和留置营养管的方法主要依赖于医务人员的经验，操作难度大、成功率低。近年来，越来越多的临床工作者将床旁超声用于对患者消化系统的评估及护理实践，评估胃肠功能、制定营养方案、指导营养管的置入等方面，大大提高了工作效率，减轻了患者痛苦，为护理工作提供了准确的客观依据。本文就床旁超声在危重症患者消化系统中的应用进行综述。

1 床旁超声评估患者胃肠功能

临床护理实践中，综合考虑成本、便利性及有创性等多种因素，多数专家建议使用超声监测胃窦运动指数、胃残余量，以达到全面评估胃排空及胃肠道功能的目的，并认为监测胃残余量对提高重症患者肠内营养及改善患者结局具有积极意义。

1.1床旁超声评估胃窦运动指数和胃排空情况 胃窦运动指数，是判断危重患者胃动力的重要指标，能够准确反映肠内营养吸收情况[5-6]。通过超声连续记录胃腔充盈后6 min内的胃窦收缩次数，以每2 min胃窦收缩次数记为胃窦收缩频率；通过连续测量3次胃窦最大舒张(S舒张)和收缩(S收缩)时的面积，计算胃窦面积变化(ΔS)=S舒张-S收缩，胃窦收缩幅度=ΔS/S舒张；胃窦运动指数=胃窦收缩频率×胃窦收缩幅度。床旁超声可测量患者的胃窦收缩频率及幅度，计算胃窦运动指数，及时调整个体化肠内营养方案，实施目标导向性护理。胃腔充盈后，每5 min进行超声测定，直至超声显影胃内液体暗区消失，这段时间即为排空时间[7]。胃排空速率(GER)，胃腔充盈后测定最大胃窦部黏膜内径作为胃窦面积(AA)，以第1 min和第15 min AA的差值与第1 min AA的百分率。

1.2床旁超声监测胃残余量 胃残余量是评估危重症患者肠内营养支持期间肠道是否耐受的主要指标。胃残余量监测方法主要有γ-闪烁成像法、MRI法、注射器回抽法以及床旁超声监测法等[8-10]。由于费用、辐射和特定设备的要求等因素，胃部超声影像已成为监测胃残余量的重要方式，相比注射器回抽法更为准确、客观，相比γ-闪烁成像法、MRI法更为廉价和方便。

1.2.1通过超声图像及回声强弱对胃内容物进行定性评估 不同密度、不同物理形态的食物会有不同强度的回声，气体呈现强回声，血液等液体呈现低回声或无回声。患者取半坐卧位或右侧卧位，将低频凸阵探头(2～5 MHz)置于剑突下，观测胃窦区呈塌陷、平摊，形似靶心或“牛眼征”，呈无或低回声时，提示患者为空腹状态；当胃窦扩张，呈圆形、低回声，可见胃部快速蠕动波时，提示患者胃内为清亮液体；当胃窦变圆且膨胀，呈均匀一致的高回声，出现“星夜征”，提示胃内容物为浓度较大的液体或乳糜液；当呈现“磨砂玻璃”图案，胃前壁产生多个环状伪影，胃窦后壁模糊不清，一段时间后出现中等回声，则提示患者食用了固体食物[11-12]。床旁超声的使用，能够帮助医护人员明确患者胃内容物的性质，为评估误吸风险提供依据。

1.2.2利用床旁超声对患者胃内容物进行定量评估 患者取右侧卧位，将低频凸阵探头置于剑突下，通过测量胃窦横截面积，计算胃残余量。胃窦横截面积=π×(前后径×头尾径)/4[13]。基于胃镜可视化抽吸，Perlas等[14]的研究获得了计算简便、准确率高、仅需测量右侧卧位时胃窦横截面积的胃残余量公式：胃残余量=[27+14.6×胃窦横截面积(mm2)-1.28×年龄(岁]mL。由于研究显示胃窦横截面面积>1 075 mm2时，胃残余量>200 mL，建议将胃窦横截面积=1 075 mm2作为胃潴留筛查的阳性界值[15]。并且，超声测量胃窦横截面积，方法简便，易于掌握，有研究[16]显示，医护人员应用超声探查练习33次以上，即可将测量准确率提高至90%。

床旁超声评估胃残余量，实时、准确，客观。该方式也适用于重度肥胖患者，在评估胃肠功能方面发挥了独特的优势[17]。另有研究[18]指出，每日喂养第12 h是持续肠内营养患者胃残余量监测的重要时点，大大降低了胃残余量的监测频率，减少工作量的同时，避免了医护人员与患者体液的频繁接触，减少了职业暴露。但是，超声监测胃残余量也存在一定的局限性，胃肠胀气的患者，需要回抽气体或给予促进排气药物后再进行评估；进食固体食物的患者，建议进食后2～4 h再进行评估；对于有胃手术史(如部分胃切除、胃分流术或大裂孔疝)的患者，需要结合其他方法综合评估[8]。

2 床旁超声引导制定目标导向性肠内营养方案

床旁超声的应用，使医护人员能够准确评估患者的胃动力情况，及时调整个体化肠内营养方案，实施目标导向性护理。研究发现胃窦运动指数与肠内营养速度、总量、百分率呈正相关，与胃排空时间呈负相关[6]。当胃窦运动指数<0.4，肠内营养初始速度应是20～30 mL/h；当胃窦运动指数0.4～0.8，初始速度应是40～60 mL/h；当胃窦运动指数>0.8，初始速度应是>70 mL/h[5]。通过床旁超声测定患者的胃排空和胃运动指数，准确反映了肠内营养的吸收情况，从而客观地确定该患者的喂养速度，尽早实现喂养目标，减少相关并发症的发生。

护士通过监测胃残余量能够指导肠内营养方案，减少喂养中断率，增加患者蛋白质的摄入量，更快达到目标喂养量，有效改善患者预后[19]。美国重症医学学会指南[3]指出，胃残余量在200～500 mL时需引起注意；胃残余量<500 mL，且无恶心、呕吐、腹胀等肠内营养不耐受症状者，可调整喂养速度或喂养量，不需要停止肠内营养。监测胃残余量可以早期评估胃排空功能，减少呕吐、误吸、腹胀、腹泻等肠内营养并发症的发生，保证营养支持方案的顺利实施[20]。中华医学会肠外肠内营养学分会建议胃残余量不超过200 mL[21]。

3 床旁超声引导鼻空肠营养管置管

超声引导营养管的置入，是利用床旁超声动态监测导管头端位置，指导操作人员调整位置，是一种新型的置管方法，主要适用于误吸高风险、急性胰腺炎及不能经口进食但需要进行肠内营养的患者。

3.1床旁超声引导鼻空肠营养管置入方法 采用超声引导“四步法”置入鼻空肠管，即判断鼻空肠管置入食道内、鼻空肠管置入胃内、鼻空肠管置入幽门后、确认鼻空肠管的位置[22]。第1步：鼻空肠营养管置入约30 cm，通过咽部进入食管，选择超声线阵探头，看到食管位置后，将食管移到中间顺时针旋转探头成90°，变成纵切，可见“双轨”即可判断营养管进入了食道。第2步：鼻空肠营养管置入约55 cm，利用穿透力较强的凸阵探头，看胃体处有无“双轨征”或注水实验后有无“云雾征”，判断营养管是否进入胃部。第3步：超声探头置于胃窦处，鼻空肠营养管插入65 cm时观察有导管显影，注水看到“云雾征”，证明导管进入胃窦进一步放入，通过间断注水从而出现“云雾征”的速度变慢、时间变长说明导管在继续进入，通过“云雾征”位置偏向病人右边，说明导管正在向幽门方向进入，若看不到“云雾征”，说明导管很可能已进入幽门，继而缓慢均匀置入营养管，每次向前推进可推注5～10 mL生理盐水，利于导管下行，直至110～115 cm时，可达空肠内。第4步：通过超声反复多平面采集图像查找胃内导管影像的数量；X线透视或腹部平片，观察到空肠管位于屈氏韧带下作为鼻空肠营养管进入空肠的金标准。王春燕等[23]通过超声线阵探头下显示食管内“双轨征”、胃腔内“双轨征”、胃腔内“云雾征”、幽门口“双轨征”、十二指肠“双轨征”等评估营养管的整个置入过程，实时监测导管尖端位置，提高了幽门通过率，从而提高置管成功率，减少了置管并发症的发生。

3.2床旁超声引导鼻空肠营养管置入的优点 超声引导下床旁营养管置入，置管成功率高，操作时间短，营养支持效果好。充分利用超声可视化的特点，一方面能使操作者快速确认营养管的准确位置，实时调整置管手法；另一方面，可以准确测量患者胃窦收缩频率和幅度，在提高置管成功率的同时，大大降低置管并发症的发生率[5,24-25]。赵明曦等[25]将超声联合注气法用于营养管的置入，通过超声观察食管充气征，从而快速判断营养管的位置，提高了置管成功率。Vigneau等[26]研究报道，超声确定营养管所需时间平均需要5(2.5～12.5)min，但是X线需要118(113～240)min，有效缩短了置管时间。营养管的成功置入，与患者胃动力情况密切相关[27-28]。超声监测提示患者的胃窦收缩频率和幅度越大，采用盲插法留置营养管的成功率则越高，是用于预测盲插法置管是否成功的重要指标[29]。同时，相对于盲插法，采用超声引导下置管的一次性成功率、置管花费时间、ICU住院时间，以及总住院时间均优于盲插组[30-32]。

4 床旁超声动态监测肠内营养相关并发症

床旁超声具备可视化的特点，可以直接对患者的胃肠道功能进行动态监测，及时发现并发症，提高肠内营养安全性。危重患者在持续肠内营养的过程中，由于长期卧床、胃肠蠕动减慢、机体免疫功能低下等因素，易发生导管异位、误吸、胃潴留、喂养不耐受等并发症。通过床旁超声，有助于临床护士为患者选择更合适的喂养途径，根据患者的胃动力情况，制定个性化的喂养方案；有助于确认营养管的位置，避免导管错位引起的不良事件[24]；有助于观察危重症患者肠道蠕动情况，判断患者是否存在肠道水肿与肠道扩张[5]；有助于对患者胃肠内容物进行定性和定量评估，判断患者是否发生喂养不耐受[33]。有研究[34]显示，持续高胃残余量是误吸发生的主要危险因素之一。床旁超声的应用，协助医护人员监测危重症患者胃残余量及胃排空情况，适时调整营养方案，降低肠内营养反流与误吸的风险。

5 床旁超声引导下急危重患者的洗胃和灌肠

5.1床旁超声指导下进行洗胃 超声图像不仅能反映出人体内部器官的结构、形状、大小等特征，还能区分出气体、液体及固体。在超声监测下进行洗胃，可保证洗胃全过程的可控性，提高洗胃效果，减少洗胃并发症。胃管洗胃术是抢救口服药物中毒患者的重要措施之一。临床上常通过盲插法置入胃管，使用电动洗胃机进行洗胃，但由于插管深度不合适、用力过猛等因素可能造成毒物反复吸收、胃黏膜损伤、急性胃扩张、胃破裂损伤等并发症。而在超声监测下进行定位定量洗胃，可以适时调整胃管在胃腔内的位置，根据食糜的位置结合患者的体位变换对各个方向进行冲洗，直至在超声下未见食糜或冲洗液澄清。颜琼等[35]将超声指导洗胃应用于幽门梗阻的患者，结果显示超声引导明显缩短了洗胃时间，以及留置胃肠减压管的天数，同时又提高了胃镜检查的准确性，减轻患者痛苦。对于药物中毒的患者，在超声检测下定位定量洗胃能确保插管深度与灌洗平衡量，避免胃黏膜受损、胃扩张及胃破裂等损伤，提高了洗胃效果[36]。

5.2床旁超声指导下进行灌肠 在床旁超声指导下实施的灌肠护理操作相对于传统灌肠操作，更具有优越性和安全性。对于肠套叠的患者，超声已成为目前诊断肠套叠及监测灌肠复位的首选方法之一。超声检查下发现腹部包块，短轴切面呈“同心圆”征，长轴切面呈“套筒”征，即可诊断为肠套叠。在超声引导下进行灌肠，可见灌肠液的流动情况，评估肠套叠的情况，判断是否需要再次水压灌肠。清洁灌肠是解除低位性肠梗阻的重要措施，然而传统清洁灌肠后主要通过观察患者临床症状，来判断治疗效果，很难保证治疗的有效性。基于这些原因，床旁超声逐渐被用于肠梗阻的诊断与及时评估。患者取平卧位，以患者中上腹为起点，在灌肠前后，使用超声多切面连续扫查，观察患者的肠管形态、肠管内径、肠腔积液相对集中区域及有无明显肿块，判断患者是否需要进行重复灌肠处理。张襄郧等[37]在床旁超声监测下实施清洁灌肠治疗老年患者低位性不全肠梗阻，评估灌肠后肠梗阻的情况，结果发现：超声组的灌肠次数、灌肠液总量显著多于常规组，临床疗效、灌肠24 h后腹围减少值及结肠镜检查时肠道清洁度显著优于常规组。

6 小结

床旁超声快速、可视、无创、无辐射及准确等的性能，能够极大提高护理质量，在危重症患者消化系统中的应用越来越广泛。甚至有研究将超声应用于促进胃肠功能恢复药物的渗透，在胰腺癌术后[38]、妇科术后[39]、胃癌根治术后[40]患者中获得了良好的效果。但是目前很多床旁超声在消化系统方面的评估及辅助诊断仍处于探索研究，如规范化的胃肠道超声评估培训、流程化的超声引导下目标导向性营养方案等方面。因此，床旁超声在消化系统中的应用是一个需要不断探索与完善的工作，医务工作者要提高操作技能，提升自身的专业价值，以解决临床护理问题为目标，构建危重症患者床旁超声实践框架。