医疗保障基金监管的问题检视与法律优化研究

王月强

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040)

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，也是医疗保障制度的“命根子”[1]。但在医保基金使用与管理实践过程中，仍存在一些欺诈骗保的不良现象，值得引起一定的学术关注与理论探讨。本研究旨在全面梳理医保监管的执法依据，系统识别医保监管的短板弱项问题，并结合医疗保障发展新趋势，提出医保监管的优化建议，为维护医保基金安全有效提供必要的决策依据。

1 医疗保障基金监管的主要依据

1.1 政策基础

自2018年国家医疗保障局组建以来，国家陆续印发制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(医保办发〔2018〕22号)、《关于当前加强社会医疗保险协议管理确保基金安全有关工作的通知》(社会医疗保险办发〔2018〕21 号)、《社会医疗保险基金监管“两试点一示范”工作方案》(医保办发〔2019〕17 号)、《关于深化医疗保障制度改革的意见》(2020年)、《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)等各类政策文件，从多角度提出了医保基金监管的顶层政策设计，进一步明确要建立和完善举报奖励制度，建立信用管理制度、综合监管制度、社会监管制度，强化医保基金监管法治及规范保障，促进医疗保障制度健康持续发展。

1.2 法律依据

2010年10月，《社会保险法》第87条对医保基金欺诈骗保的法律责任做出了具体违法情形与认定标准。2021年1月，国家出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域第一部专门的行政法规[2]，共5章50条内容。它进一步明确了医保基金使用各方主体的不同职责，建立健全高效的监管体制，更加细化法律责任，加大法律违法制裁。这意味着医保基金管理终于纳入法制化轨道，成为各地医保基金监管的法律依据。

2 医疗保障基金监管的问题检视与形势分析

2.1 存在问题

2.1.1 医保基金监管的法律处罚依据和裁量标准不统一

《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条对于定点医药机构的违法处理是“倍数罚”罚款，即“处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”。但各地的地方性法规中对责任的处罚多是“数额制”规定，以上海市为例，2020年《上海市基本医疗保险监督管理办法》第17条对于定点医疗机构、定点零售药店严重违反基本医疗保险等规定的法律责任，采取的是“数额制”罚款，即“责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并处以3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，处以10万元以上30万元以下的罚款”，换言之，上海市明确最高处罚限额是30万元。这是医保基金监管的法律责任规定“上下不统一”的典型表现。从国家层面看，各地的医疗资源和经济发展水平不同，不宜做具体数额的统一立法规定，因此采取倍数制立法是合理的。但在社会经济比较发达的城市(如上海市)，个别骗保违法行为存在数额极大的获利空间，如采取倍数罚款的执法处罚，可能会出现违法机构无力承担巨额罚款导致“执行难”的问题，同时对个别医药机构的发展也是一种毁灭性打击，明显与行政处罚的“处罚教育”功能相偏颇。在工作实践中，根据“上位法优于下位法”的法律适用原则，当地基层医保执法只能优先适用国家立法规定。这在某种程度上也造成了在面对定点医药机构医保基金违法情形下，医保基层监管行政处罚存在“倍数罚”还是“数额罚”的执法困境。

2.1.2 医保基金监管的管理意识薄弱，“重经办、轻监管”“以办代管”现象突出

除个别省份地区建立专门的医保监管执法机构和队伍外，大部分地区的医保监管职责基本由医保经办机构承担。但医保经办更多偏向于业务办理或者医保行政部门的委托事项，医保基金的主动监管意识和能力相对不足，行政监管和经办稽核的工作职责难以理清，医保经办机构的监管措施限于单一的医保协议停止支付医保基金。根据医保协议的相对性，医保经办机构的基金监管职能比较狭窄[3]。比如在监管对象层面，仅限于医保定点医药机构的骗保行为，对于参保人的欺诈违规行为难以采取有效措施；在监管范围层面，只对违反医保协议约定的行为采取监管处罚，对于医保违法行为却缺少管理依据，这就严重影响了医保监管工作的权威性。

2.1.3 医疗机构基金监管的内部责任落实不到位

一些医疗机构误将医保基金作为医院的主要收入来源，对打击欺诈骗保工作认识有偏差，认为打击欺诈碥保工作有点过于严格，会对医疗机构建设有一定影响。因此，医疗机构迫于运营中的经济压力，医疗机构容易产生套取医保基金的动机，放松对医务人员的监督力度，降低医院对医生的管理责任，甚至出现个别医生与病人串通，合伙骗取医保基金。

2.1.4 医保监督基础性投入条件欠缺，行政执法力量相对薄弱

我国大部分省份区域内没有成立单独的专业执法机构，医保基金监管力量薄弱，执法队伍不健全，执法人员数量较少，日常执法检查行动保障薄弱。如执法服装不统一，这在一定程度上影响了执法者的威严和形象。另外随着定点机构的不断增加，以及监督管理适用范围的不断扩展，还面临如何规范行政执法流程、提高依法行政水平、落实行政执法三项制度等迫切需要解决的新课题，现有的行政执法力量已不能满足新要求。

2.2 面临形势

安徽省太和县医保定点机构骗保现象充分暴露了国内医保监管的短板问题，反映出定点医疗机构欺诈骗保手段的隐蔽性与复杂性[4]，从基金监管当前面临的形势来看，维护医保基金安全任务依然艰巨。

2.2.1 医保基金监管法治化要求不断提高

2021年1月，国家出台了我国第一部医疗保障领域专门的行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》，使医保监管的新情况和新问题具备了更加权威的立法依据。同时，国家医疗保障局印发了《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，各省市医疗保障局也纷纷制定了当地的《基本医疗保险行政处罚裁量基准适用规定》，进一步规范了各级医疗保障部门依法合理行使行政处罚裁量权，维护各类行政相对人的合法权益，为医保基金违法监管提供了行政处罚的程序保障和指导要求。新形势下的医保基金监管法制建设从根本上解决了医保监管的立法静态与执法动态的有机配合，确保了监管的法律效果与社会效果，实现了医保监管的抽象法治到具体法治的转变。

2.2.2 居民的健康需求升级赋予医保监管更高期待

健康是促进人的全面发展的必然要求，也是广大人民群众的共同追求[5]。人民群众日益增长的美好生活需要对健康提出了更高要求。同时，我国老龄化程度进一步加深，进入高龄化与少子化时代，失能失智、高龄空巢老人健康问题突出，康复、护理、安宁疗护等服务短板凸显，倒逼服务体系、服务模式和保障政策的适老化转型。为积极应对不断提升的社会公平诉求和多元化医疗保障需求，需要利用法律的力量打击欺诈骗保，提供更加公平、正义、可及的基本医疗保障。

2.2.3 医保基金违法监管难度有所加大

结合近年来的医保违法案例来看，骗保手段不断翻新，除传统的挂床住院、伪造病历文书以外，更多骗保行为呈现出隐蔽性、专业性、跨区域、跨业态、全国化、分散化等新趋势，对监管方式方法加快升级提出新要求[6]。从违法主体上看，存在医疗机构与经办机构之间利益关联，相互知情、相互隐瞒等现象，增加监管难度；从违法手段上看，有假冒医保工作人员身份行骗、电话诱导虚假医保惠民政策、侵犯个人医保信息等，存在行为日趋多样化、团伙化、信息化的新特征，具有一定的反侦察能力。

3 加强医疗保障基金监管的法律优化建议

习近平总书记指出“勿使医保成为新的唐僧肉，任由骗取，要加强监管。对医疗保险领域骗保问题要持续关注和查处。建立监管长效机制，常抓不懈”[7]。在当前形势下，要根据医保骗保案件的行为特点与违法规律，努力完善医保立法、执法、司法、守法的全方位法治格局，共同实现医保基金监管的法治效果和社会效果。

3.1 加强法治指导与适用，规范医保基金监管依法行政

贯彻执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》的同时，落实各地地方性基本医疗保险监督管理办法，规范监管权限、程序和处罚标准等，推进有法可依，依法行政。健全基金监管体制机制，落实基层医保监管职责，快速提升行政执法规范化水平，提升行为认定及处置能力，要精准识别违法违规行为，同时要用好法律武器，找准对应的违法违规依据和处置依据。出台统一的医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则裁量基准，“一把尺子量到底”[8]，坚持处罚法定、过罚相当，处罚与教育相结合的原则，统一认定医保违法与合法、罪与非罪的界限，克服主观执法的被动性，增强医保执法的法律效果。

3.2 正确认识形势，强化医保基金管理人员的安全意识和监管力度

医保基金监管既是重要的民生保障问题，更是重要的政治责任[9]，各级医保部门需要以更高的政治站位严肃对待医保监管工作，注重保护参保者个人信息，不断提高安全意识。同时要开展落实“执法回头看”工作，查找在医保监管链条中的职责缺失或履职不力行为，完善医保经办、医保监督执法的各项检查制度，明确追责方式和适用情形，对于医保监管渎职涉嫌刑事犯罪行为，及时移交司法机关依法处理。同时，推行“医保智治”[10]，通过信息化技术分析研判医保数据，实现决策分析、辅助执法、内控稽核、远程指挥等全过程智能化监管。探索医保信用管理，构建定点医疗机构的信用评分指标体系，加强医保信用结果的应用与监测[11]。

3.3 落实定点医药机构主体责任，建立医保相对人的内部责任追究制度

健全定点医药机构内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度，全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制。实行医保工作院长负责制，强化办医主体对医疗机构依法使用医保基金的管理责任。鼓励医疗机构内部出台相关医保监督检查制度，有效开展医保违法行为的自查自纠、智能医保审核、违规行为整改，成立医保工作委员会和专班人员，宣讲医保监管政策，主动自我防控医保的堵点漏点，事先防患于未然，实现医保基金的事先监管。

3.4 加大医保监督执法财政投入，建立健全基金监管执法体系

各地应当积极投入财力物力，推动区域内医疗保障监督执法机构设立，开展医疗保障监督检查等行政执法工作。配齐配强高素质、专业化执法人才队伍，统一配置执法车辆、服装等基础性条件，充实基层监管力量，购买财政、社会第三方定期补充调整医疗保障专家智库，通过队伍建设、机构建设和能力建设多途径提高医保监管执法效能。

3.5 创新医保协议管理，继续加强“联合监管”

根据国家《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件要求，进一步加强各地基本医疗保险协议管理，发挥医保协议在基金监管方面的功能优势，完善医保定点机构的规划准入与监管退出机制，达到“软协议”的“强监管”目标。联合卫健、市场监管、民政、公安等部门，综合运用协议、行政、司法、宣传等手段，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。鼓励各地成立医保协会，推进行业自律。通过购买第三方服务拓展监管的外延，进一步利用专家力量赋能医保基金监管。

3.6 加强宣传引导，积极营造打击欺诈骗保的舆论氛围

在全社会层面强化参保人、医疗投资者等医保基金安全的宣传力度，形成“医保基金不是国家的钱，而是每个个人财产的共同集合”的共同财产维权意识，正面宣传医保基金监管的政策法规，发布负面欺诈骗保案件，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，提高“骗保行为、人人喊打”的社会效果，形成全社会重视、关心和支持医保基金安全的正确舆论导向和良好氛围。