基于DRG和RBRVS的按病种价值定价理论研究

欧阳明，刘剑龙，蔡艳姬，范阳东，赵丽霞，黄逸辉

(1.广州市第一人民医院/华南理工大学附属第二医院，广东 广州 510180； 2.广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436； 3.中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，广东 广州 510145； 4.广州市红十字会医院/暨南大学附属广州红十字会医院，广东 广州 510220)

近年来，我国推行按病种付费改革，意在促使医疗机构降低医疗服务成本、规范诊疗行为、提高医疗服务质量和效率、切实解决“看病难、看病贵”问题。在全国新医改推进的背景下，推行按病种付费制度是大势所趋。随着“价值医疗”(Value-based Health Care，VBHC)时代来临[1]，面临目前医疗服务定价无法反映医务人员价值的窘境，如何在按病种定价过程中科学、合理体现医务人员价值，成为当下研究重点。本研究旨在通过归纳“疾病诊断相关组”(Diagnosis-Related Groups，DRG)和“以资源消耗为基础的相对价值比率”(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)的基本原理和应用情况、梳理按病种定价现状及存在问题的基础上，综合运用文献研究法和理论演绎法提出基于DRG和RBRVS的按病种价值定价思路，并分别从政府、医院和医务人员层面提出相关建议，为推动我国按病种价值定价决策提供理论参考和方法借鉴。

1 DRG及RBRVS基本原理和应用情况

1.1 DRG简介及应用

DRG诞生于20世纪60年代末的美国，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。其实质是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。其基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应区分开[2]。DRG自诞生后，多个国家对其进行了本土化探索，形成了英国版的HRG、澳大利亚版的AR-DRGs、法国版的GHM等。

我国自20世纪80年代起开始对DRG进行研究，致力于构建适合我国国情的DRG。经过多年探索，目前在国内形成了4个比较公认的主流权威版本，分别为：国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG、国家卫生健康委基层卫生司的CR-DRG、国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的 CN-DRG和北京医疗保险协会的 BJ-DRG。2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)2个技术标准，配套试点城市按疾病诊断相关分组付费工作的执行[3]。

1.2 RBRVS简介及应用

RBRVS是上世纪90年代美国为解决医师费逐年上涨问题而产生的，相关研究由哈佛大学萧庆伦教授主持，并于1992年率先在美国医疗照顾制度(Medicare)中实施[4]。RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用于核算医师劳务价值费用的方法，涉及的3个主要资源投入要素为医师工作总量(Total Work，TW)、开业成本(Practice Expense，PE)和分期偿还医师所受专业培训的机会成本(Amortization for Special Training，AST)。其中，医师工作总量包括工作时间和劳动强度，开业成本包括医师的医疗事故责任保险，分期偿还医师所受专业培训的机会成本主要用业务成本指数(RPC)反映。通过以上要素建立RBRVS数学模型为：RBRVS=(TW)×(1+RPC)×(1+AST)[5]。

RBRVS自诞生后，日本、加拿大、新加坡等都对RBRVS本土化进行了实践。我国比较早对RBRVS进行本土化研究与应用的是台湾长庚医院，因面临医师费上涨及不能反映医师劳务价值的问题，在RBRVS创立之初，长庚医院便将其与自身情况结合运用于“医师费”(Physician Fee，PF)制度[6]。近年来，国内越来越多的医院都对引进RBRVS进行了探索与实践，主要运用于绩效奖金核算、薪酬方案设计和绩效考核等方面并取得了一定成效。

2 我国按病种定价现状及存在问题

2.1 按病种定价在我国的发展现状

我国从上世纪90年代就开始探索按单病种付费方式，但政府层面出台相关文件始于2004年[7]。2004年，原国家卫生部发布了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海7个省市开展单病种收费试点工作[8]；2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出研究探索按病种收费等收费方式[9]；2011年，《关于开展按病种付费方式改革试点有关问题的通知》要求规范有序推进按病种付费改革工作，合理制定病种价格标准[10]；2016 年，《推进医疗服务价格改革指导的意见》明确要求扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。一系列政策的出台，推进了按病种定价改革的进程[11]。

在学术界，目前国内对于按病种定价的研究主要基于两方面。一是基于病种历史费进行定价研究。如冯帅等运用标准历史费用法制定病种价格[12]；张超群等在病种历史费用基础上，通过调整病种费用增长趋势确定病种付费标准[13]。二是引进技术难度和风险系数构建定价模型。如邹俐爱[14]等通过引入风险程度系数和技术难度系数，提出病种价格定期调整制度；王晓佳[15]等经过研究，将病种社会平均成本、技术难度、风险程度和消费物价指数纳入病种定价模型；龙钊[16]等在研究中首次提出相对技术难度线和相对风险程度线，据此构建病种定价模型的数学形式。

2.2 目前按病种定价存在的问题

通过对我国按病种定价现状梳理，不难发现目前的病种定价存在以下问题：一是从政策制定角度看，目前的按病种付费相关制度更多的只停留在“指引”层面，未出台详实的按病种定价方案；二是从按病种定价的研究内容看，目前学术界集中在按病种历史费用定价研究和引进技术难度和风险系数构建模型，当前研究未能全面体现病种价值；三是从目前构建的病种定价模型看，未考虑或者仅考虑了技术难度和风险程度等部分病种价值因素，对病种价值的要素考虑不全面，构建的模型不能充分体现病种价值，不符合当下“价值医疗”要求。基于目前存在的问题，有必要结合DRG和RBRVS构建科学合理的、可以反映病种价值的按病种价值定价模型。

3 按病种价值定价模型构建思路

3.1 基于临床路径分析病种价值构成

按照马克思政治经济学的观点，价值就是凝结在商品中的无差别的人类劳动，即产品价值。本研究认为，病种价值主要指的是凝结在病种中的医务人员劳务价值或技术价值。要分析病种价值构成，必然要分析病种这一“产品”的标准产出过程，即临床路径(Clinical Pathway)。临床路径是以循证医学证据和指南为指导，用以促进疾病管理的方法。其核心是将某种疾病或者手术所涉及到的关键的检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化，然后确保患者在正确的时间、地点接受正确的诊疗服务。2009年以来，国家卫健委共印发1212个临床路径。2019年，国家卫健委医政医管局发布《关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)，对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径(2019版)，供临床参考使用[17]。构建按病种价值定价模型的首要工作就是要基于临床路径分析病种价值构成。

3.2 基于CHS-DRG确定病种分组与基准病种

对病种分组和确定基准病种是构建按病种定价模型的主要前提之一。参照 DRG病例分组思路，在每组病例中选择基准病种是比较简单可行的方法[14]。在现有的DRG版本中，国内最新公布的国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)可用于本研究。CHS-DRG共包括26个主要诊断分类(Major Diagnostic Category，MDC)和376个核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG)。CHS-DRG的ADRG是在BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基础上编制的，具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理工具要求的特点。但该版本只细分到ADRG，未细化到DRG分组(DRGs)。因此，需按照《技术规范》和《分组方案》所给出的要求及操作指南，结合实际情况制定细分DRG分组(DRGs)并以相对常见多发、诊断相对单纯、治疗操作相对简单为标准从每组DRG中选出一个病种作为基准病种，为构建按病种价值定价模型打下基础。

3.3 基于DRG和RBRVS构建医疗服务价值评价指标

按病种价值定价，难点在于界定价值，即如何评价和衡量病种所包含的医务人员劳务价值或技术价值。经过病种临床路径分析，可以了解每个病种包含的各项医疗服务，病种包含的医务人员劳务价值实际上是病种包含的各项医疗服务项目中医务人员付出的劳务价值总和。因此，界定病种价值，重点在构建一套科学合理的医疗服务项目医务人员劳务价值评价指标体系，并根据此指标体系确定各医疗服务项目价值系数，从而确定病种的价值系数。RBRVS遵循以医师人力资源消耗为基础，以相对价值为尺度，参考其构建医疗服务项目医务人员劳务价值评价指标能一定程度上体现医务人员劳务价值，但RBRVS并没有考虑患者病情严重程度等情况。而DRG则综合考虑了患者的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、资源消耗程度以及合并症、并发症等因素，将患者分为不同组[18]。可以看出，DRG与RBRVS在考虑医疗服务或者病种价值方面形成了互补关系。因此，综合考虑DRG和RBRVS构建医疗服务价值评价指标体系是做好按病种价值定价模型构建的重要基础工作。

4 建议

基于DRG和RBRVS构建按病种价值定价思路，充分参考和利用了DRG和RBRVS的理念及优势，能够在定价过程中反映病种价值，让医务人员劳务价值在病种定价上得以体现，符合“价值医疗(VBHC)”时代要求。本研究提出的按病种价值定价思路能够为推动我国病种定价决策提供理论参考和方法借鉴。但在实际应用过程中需要政府、医院及医务人员多方联动，共同推动按病种价值定价的实现和施行，为此提出如下建议：

4.1 政府层面：搭建并完善以政策保障为核心的多项支撑举措

价值时代来临，对于政府尤其是医保部门在医改及医保支付改革中如何发挥好“掌舵者”角色，让价值因素在医疗服务和医保支付中得以凸显，切实发挥医保在医改中的基础性作用，维护人民健康权益是摆在政府面前的课题。在推行按病种价值定价方面，政府重在搭建并完善以政策保障为核心的多项支撑举措。一方面强化价值在医疗服务定价及医保支付改革中的作用，以价值为导向出台各项改革指导意见；另一方面，从政策层面加大投入，支持按病种价值定价相关研究。建立以按病种价值定价为主的多元医疗服务定价体系，对不能采用DRG结算的病例，探索依据大数据的按床日付费和按人头付费结算方式；此外，建立按病种价值定价试点制度，选取合适试点城市。在运用本研究模型试点的过程中，可以根据当地经济水平、医疗水平、医疗资源情况等探索在模型中加入“地区调整系数”，确保模型的应用符合当地实际；最后，建立一套针对按病种价值定价及医保支付制度改革及实施情况的考核制度，多项支撑举措确保按病种价值定价的施行。

4.2 医院层面：构筑适应按病种价值定价实施的运行机制

医院作为实施按病种价值定价的直接作用对象，是否构筑适应按病种价值定价实施的运行机制事关按病种价值定价改革成败。首先，在文化层面，医院要推行“价值医疗”教育，让医务人员了解“价值医疗5E框架”[1]：提高疗效(Efficacy)、提升效率(Efficiency)、改善效果(Effectiveness)、赋能患者(Empowerment)、医患同心(Empathy)，在院内形成“价值医疗”文化；其次，在医院内部运营管理方面，推行按病种价值定价，医院势必更重视医疗质量和成本控制，要构建与之相适应的质量控制、成本管控、绩效考核和内部分配等制度，部分院内流程需要重塑。通过制度和流程的完善，为按病种价值定价的实施保驾护航；最后，在对外拓展方面，以价值为导向的按病种价值定价实施后，大型医院会更多的接诊价值高、难度大的疾病患者，普通疾病、常见疾病患者会下沉到基层医院，有利于分级诊疗的实施和医联体建设。因此，医院要重视分级诊疗及医联体建设，构建与之相适应的双向转诊通道。

4.3 医务人员层面：全员参与助推按病种价值定价施行

医务人员尤其是医生的医疗行为受医疗服务定价及医疗保险支付方式的影响较大。按病种价值定价实施后，对医务人员的医疗质量和成本管控要求更高。如何使医务人员适应新的定价机制，同时建立医务人员反馈机制获取实施效果是值得思考的问题。医务人员的全员参与是解决此问题的关键。按病种价值定价实施的过程中要充分吸收医务人员，尤其是一线医务人员的参与，重视医务人员对按病种价值定价的相关意见和建议，构建协同沟通机制。在这个过程中，首先要求医务人员要掌握按病种价值定价相关的理论，注重完善各病种临床路径并严格按照临床路径操作，避免资源和路径的不统一；其次，医务人员要践行“价值医疗5E框架”，使医疗行为回归治疗本质，通过不断提升医疗技术水平提供高价值、高质量的医疗服务；最后，全程参与按病种价值定价施行，主动发现施行过程中存在的问题并及时反馈，从临床一线的角度提出改进建议，确保按病种价值定价机制的科学合理和不断完善。