中国乳腺癌外科治疗现状和新趋势

李培 吴炅②

虽乳腺癌发病率逐年上升并已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，但自1989 年来乳腺癌的死亡率却下降了41%[1]。尤其是近三十年来，乳腺癌手术范围逐渐缩小，病死率亦逐步降低，在多学科协作的背景下，乳腺癌的外科治疗在“至简至臻”中逐步演变。自19世纪末Halsted 的乳腺癌根治术（切除乳房和皮肤、同侧腋窝淋巴结、胸大肌、胸小肌）开始，有很多里程碑式的进展，改良根治术（保留胸大、小肌）因其疗效与Halsted 根治术相似，成为乳腺癌外科的主流术式，保留乳房以及低危患者免于行腋窝淋巴结分期等术式，体现乳腺外科治疗逐步演化。本文将就国内外乳腺癌外科治疗的现状及未来乳腺癌外科治疗的趋势进行综述。

1 乳腺癌乳房手术的现状

乳腺癌乳房术式主要可分为全乳切除术、保乳术、全乳切除术后重建术3 大类。乳腺癌患者当满足保乳适应证应首选保乳，对于不具备保乳条件的患者，全乳切除术后重建是重塑乳房美观度的主要方法。

1.1 保留乳头乳晕的乳房切除术

国内一项涵盖28 个中心的研究显示，乳房切除术后行乳房重建的患者中77.3%行保留乳头乳晕（nipple-sparing mastectomy，NSM）的乳房切除术[2]，由于NSM 完整地保留了乳房轮廓的各解剖标志,保证了重建乳房的美观度。与改良根治术相比，NSM 手术在生存率和局部复发方面已被证明是安全的[3]。因此，学习保留乳头乳晕、乳房皮肤的手术是必要的，这种术式与传统术式并不一致，需要对血供、解剖、轮廓有精准判断，在确保肿瘤手术安全性的前提下，为其后的重建手术奠定基础。

1.2 保乳术

1.2.1 保乳术较全乳切除患者获益 全乳切除术是乳腺癌治疗的基础，早期基于（NSABP）B-06[4]、Milan[5]研究显示，保乳术与全乳切除术的疗效相当。近年来，研究还显示，保乳术不仅改善美学结局，还与生存获益有关[6-7]。荷兰入组37 207 例早期乳腺癌患者，中位随访11.3 年发现，保乳联合放疗10 年的生存率优于全乳切除术[8]。瑞典国家癌症中心收集48 986例早期乳腺癌患者，中位随访时间为6.28 年，排除社会经济、伴随疾病因素，发现保乳术联合放疗较乳房切除术生存获益[9]。美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心收集3 233 例Ⅰ～Ⅱ期手术的乳腺癌患者，使用BREASTQ 问卷方法，发现保乳术相较其他的乳腺癌术式，患者满意度最高[10]。因此，不应将保乳术的疗效等同于全乳切除术，保乳术获益已超过全乳切除术

2017、2018 年国内研究显示，保乳术占所有乳腺癌手术比例的14.6%～21.9%，相较欧美、日本等发达国家仍有较大的增长空间（欧美国家＞50%，日本为40%）[11-12]，与2009 年国内保乳术占全部乳腺癌手术的9%相比明显增加，国内对保乳术推广和接受程度逐步增高。

1.2.2 肿瘤整形保乳术 常规保乳术中近40%患者术后乳房外形欠佳，甚至存在术后畸形。乳房切除组织量＜20%时，可使用邻近腺体瓣修复；当乳房组织切除体积为20%～50%时，需借助肿瘤整形保乳术（oncoplastic surgery，OPS）修复残腔，容积移位和容积替代是OPS 中最常使用的方法[13]。邵鼎轶等[14]研究发现，OPS 在所有乳腺癌手术中占9.8%，在保乳术中占43.4%，较容积替代技术使用容积移位（60.1%）技术更为广泛。整形外科技术可提升或保证保乳术的美观度，同时容积替代、容积移位技术的应用可提供更大的切除范围，既能保证肿瘤的安全性，也能扩大保乳术的适应证，增加保乳成功机会。因此，OPS 应成为乳腺外科医生必须掌握的一种手术技能。

1.2.3 豁免乳房手术的探索 新辅助治疗后，当患者达到病理完全缓解（pathologic complete remission,pCR）是否能够豁免手术治疗引起较大的关注，但最大的难点在于对原发病灶的精准评估。研究显示，对新辅助治疗后影像学评估达到pCR，再通过多点真空辅助微创活检，假阴性率高达18.7%～37%，并均未能证实多点活检可精准地判断pCR（表1）[15-18]。因此，手术简化的首要条件是对疾病的精准评估。即使pCR 后豁免乳房原发病灶手术成功实现，但直接豁免行腋窝淋巴结手术的临床试验，尚无循证医学结果，因此乳腺癌豁免外科治疗还需时日。

表1 原发病灶的处理策略

1.3 全乳切除术后乳房重建

对于缺乏保乳指征的患者，全乳切除术后乳房重建是重塑其美观度的主要手段。90 年代末，国内学者已推广乳房重建术。修秉虬等[19]研究发现，国内全乳切除术后行乳房重建的比例为10.7%，约为同期美国的1/5[20]，与发达国家相比存在明显差距，但较国内2014 年统计的重建比例4.5%增长明显[21]。

常见的乳房重建方式有：1）植入物乳房重建；2）自体组织乳房重建；3）植入物重建联合自体重建。乳房重建术中植入物乳房重建占比最高，国内占比54%～66%[2,19]，植入物重建时一步法、二步法各有优劣，一步法较二步法手术并发症发生率高，但二步法增加患者手术次数和经济负担。胸肌前乳房重建与胸肌后乳房重建相比，安全性相似，但包膜挛缩的发生率较低[22]，而循证医学证据有限。

自体组织乳房重建相较植入物重建技术难度大，医生学习曲线长，基层医院较难开展。国内96 家开展自体皮瓣乳房重建的医院数据显示，自体组织乳房重建占所有重建的20%，植入物重建联合自体重建占14%，最常见的自体组织重建方法是背阔肌皮瓣重建[23]。其他如脂肪移植，腔镜辅助及达芬奇手术也逐渐用于乳腺癌外科的治疗中。

2 区域淋巴结的处理

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）从前哨淋巴结无转移直接豁免腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），到腋窝淋巴结微转移、1～2 枚腋窝淋巴结宏转移进行有条件地豁免清扫，区域淋巴结的分期逐步向降阶梯方向发展[24]。欧洲一项回顾性研究显示，符合Z0011 标准的患者，ALND 比例自2010 年的89% 下降至2016 年的46%[25]。国内针对中国人群的同类研究，成功验证豁免腋窝淋巴结清扫的可行性[26]。近期的研究显示，对于前哨淋巴结有1～2 枚转移的患者，国内仅有10%同行选择豁免ALND[27]，内在的原因是国内保乳率远低于欧美国家，符合Z0011 入组标准的患者较发达国家少。ALND 手术的降阶梯条件是保乳患者后续需行放疗及系统治疗的升阶梯。

2.1 前哨淋巴结示踪剂选择及内乳前哨淋巴结活检

国内SLNB 最常用的示踪方法为染料法（63%），当前推荐的标准方法核素联合染料双示踪法仅占15%，远低于国外的64.5%[27]。因核素制剂的特殊性，国内多数单位难以常规开展。国内较多地开展染料联合荧光，或联合超声造影进行双示踪[24]，前哨淋巴结的诊断比例达98%[27]。2019 年日本、美国发现新型示踪剂超顺磁氧化铁（磁示踪剂）,不劣于标准方法（核素联合染料）[28-29]，对于磁示踪剂的使用，国内尚无相关报道。国内学者探索新型示踪剂米托蒽醌用于SLNB 已进入Ⅲ期临床试验，具有良好的安全性及耐受性[30]。

腋窝淋巴结阳性患者发生内乳淋巴结转移的风险较高，推荐这类患者应考虑行内乳SLNB，但传统示踪方法的内乳SLNB 显像率低（11.0%～16.4%），Qiu等[31]用“新型示踪技术”获得较高的显像率71.0%。当前多中心临床验证研究正在进行（NCT03024463），临床实践的推广还需假以时日。

2.2 新辅助治疗后腋窝前哨淋巴结活检

对局部晚期的患者，新辅助治疗使阳性的腋窝淋巴结降期转阴，是否开展SLNB 争议较大，重点是新辅助治疗后SLNB 准确性的评估。PEONY 研究尽管也使用了双示踪方法，但假阴性率仍高达17.2%[32]，如何降低腋窝前哨淋巴结的假阴性率是关键。一项开展靶向腋窝淋巴结清扫 (targeted axillary dissection，TAD)研究显示，对腋窝转移淋巴结活检时留置标记夹，新辅助治疗结束后，手术前1～5 天，超声引导下将125碘放入标记夹定位的淋巴结内，手术切除标记的淋巴结，可使SLNB 的假阴性率从10.1% 降低到1.4%[33]。TAD 操作过程虽不复杂，但执行起来还是存在诸多挑战。目前，国内磁性示踪系统、放射性粒子尚未应用，对新辅助治疗后标记淋巴结的定位体系亦尚未建立。

2.3 直接豁免腋窝前哨淋巴结活检的探索

新辅助化疗前针对患者基线的腋窝淋巴结评估为阴性，能否直接豁免SLNB，国内外均缺乏充分的临床研究证据。SOUND 研究入组1 560 例早期乳腺癌患者（患者基线的腋窝淋巴结为阴性、乳房原发肿瘤≤2 cm、行保乳术及术后放疗），随机分为SLNB 组和直接豁免SLNB 组，对复发及生存情况进行随访，结果尚未公布[34]。

2.4 上肢淋巴水肿的外科治疗

行ALND 和放疗的乳腺癌患者，出现上肢淋巴水肿后通常是不可逆的，如能通过逆行淋巴结示踪技术识别并保护淋巴引流系统，降低淋巴水肿的发生率，可使预防重于治疗[35]。康复功能锻炼虽可以有一定的缓解，但对于较严重的患者，超显微外科技术可使上肢淋巴管与静脉吻合重建淋巴回流通道[36]，通过移植带血管蒂的淋巴结脂肪组织或带有淋巴结的筋膜皮瓣等，创建功能性淋巴引流[37]。上肢淋巴水肿手术治疗需要超显微技术，耗时长，学习技术曲线相对较长。

3 未来乳腺外科展望

在多学科协作的背景下，乳腺癌的外科治疗在“至简至臻”中逐步演变，如内分泌治疗显著降低激素受体阳性乳腺癌术后复发，抗HER-2 治疗显著改善HER-2 阳性乳腺癌的预后，瘤床增量放疗显著减少年轻患者保乳术后局部复发风险[38]，因此，多学科协作的综合治疗是外科手术进步的基石。豁免全乳切除术或淋巴结清扫在部分乳腺癌患者中已成为现实，豁免乳腺癌的外科治疗仍需时日。外科医生要积极参与外科诊疗的相关临床研究；积极推动如磁示踪系统、放射性粒子等新型前哨示踪技术的尝试；学习肿瘤整形保乳技术、掌握胸肌前假体植入等新方法适应证，开展新材料如钛网联合假体行一步法乳房重建等相关研究。

4 结语

精准医学时代下的乳腺癌外科治疗决策变得越来越复杂。目前，对于许多临床问题，循证医学证据并不能给予确切的答案。“至简至臻”乳腺外科的发展绝不限于降阶梯，治疗方案上的降阶梯对外科技术上的升阶梯提出更高的要求，乳腺癌外科治疗中NSM 发展，整形技术的运用，治疗后疾病的精准评估，淋巴水肿超显微技术的使用对未来的乳腺外科医生提出新的要求。